田蕾 王蒙 王春華 張玲玲

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]。目前在全世界CHF患者約有6 430萬例[2]，而我國(guó)有將近900萬例[3]。CHF患病率、再入院率和病死率逐年增加[4]，我國(guó)CHF患病率已增加至2%～3%，每年新發(fā)CHF患者50萬例[5]。CHF患者由于心功能降低，造成腸胃功能障礙，從而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[6]。CHF患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例為50%～60%[7]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加CHF患者病死率及感染發(fā)生率[8]，是CHF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7，9]。盡管國(guó)外指南發(fā)布了CHF營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)文件，但是內(nèi)容繁多，不易在短時(shí)間內(nèi)獲取重點(diǎn)，且指南關(guān)于CHF患者限制鈉與水的安全性和有效性存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)在CHF領(lǐng)域已有容量管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及自我管理的證據(jù)總結(jié)[10-12]，但在營(yíng)養(yǎng)管理方面仍缺乏可供參考的證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及指南。本次研究以循證理念為指引，總結(jié)了CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)，有助于臨床上更加安全、有效地對(duì)CHF患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。

1 資料與方法

1.1 問題確立

應(yīng)用PIPOST原則確立循證問題[13]。研究對(duì)象(Population)：年齡≥18歲的CHF患者；干預(yù)措施(Intervention)：營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)措施；專業(yè)人員（Professional)：臨床相關(guān)人員；研究結(jié)局（Outcome)：患者再入院率、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（Setting)：心內(nèi)科病房、家庭；證據(jù)類型（Type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2 證據(jù)檢索

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔[14]，從上層至下層，逐層檢索。數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)站包括：UpToDate、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、BMJ Journals、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline，CMACPG）、國(guó)際指南協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)臨床指南網(wǎng)（The Agency for Healthcare Research and Quality’s，AHRQ）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、醫(yī)脈通、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索日期為建庫(kù)至2022年6月30日。中文檢索詞包括：心力衰竭、心衰、心臟衰竭、心功能不全、營(yíng)養(yǎng)、飲食、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、薈萃分析、證據(jù)總結(jié)、指南、共識(shí)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐等。以PubMed為 例，英 文 檢 索 式 為：（“heart failure”[MeSH Terms] OR“heart failure”[Title/Abstract]OR“cardiac dysfunction”[Title/Abstract] OR“cardiac failure”[Title/Abstract] OR“HF”[Title/Abstract] OR“chronic heart failure”[Title/Abstract])AND（“nutrition”[Title/Abstract]OR“nutritional management”[Title/Abstract]OR“diet”[Title/Abstract]OR“dietary”[Title/Abstract]OR“malnutrition”[Title/Abstract] OR“nutritional risk”[Title/Abstract]OR“nutritional assessment”[Title/Abstract]OR“nutrient”[Title/Abstract]）AND（“systematic review”[Title/Abstract] OR“meta”[Title/Abstract] OR“evidence summary”[Title/Abstract] OR“summary of evidence”[Title/Abstract] OR“guideline”[Title/Abstract]OR“consensus”[Title/Abstract]OR“best practice”[Title/Abstract] OR“recommended practice”[Title/Abstract]OR“guideline”[Publication Type] OR“systematic review”[Publication Type] OR“meta analysis”[Publication Type]OR“consensus”[MeSH Terms])。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥18歲的CHF患者；②干預(yù)措施為營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)措施；③研究類型為推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)內(nèi)容不完整；②重復(fù)刊登的文獻(xiàn)、指南的解讀；③質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）2017版[15]，由4位有循證專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并具有心臟內(nèi)科專業(yè)背景的研究者對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位有循證專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并具有心臟內(nèi)科專業(yè)背景的研究者運(yùn)用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[16]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位有循證專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并具有心臟內(nèi)科專業(yè)背景的研究者運(yùn)用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)的匯總與分級(jí)

由2位有循證專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并具有心臟內(nèi)科專業(yè)背景的研究者分別逐一閱讀最終納入的文獻(xiàn)，根據(jù)主題進(jìn)行匯總與提取，意見不統(tǒng)一時(shí)，與第3位研究者商討作出判斷。當(dāng)不同來源的證據(jù)存在矛盾時(shí)，確定使用新出版證據(jù)和高質(zhì)量證據(jù)。對(duì)納入的證據(jù)應(yīng)用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[18]來評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)（1至5級(jí)）及推薦級(jí)別（A：強(qiáng)推薦；B：弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到1 598篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選最終納入16篇[1，19-33]。其中指南6篇[1，19-23]，專家共識(shí)6篇[24-29]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[30-33]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

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2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇指南[1，19-23]。其中4篇[1，20，22-23]在范圍和目的、參與人員、制作的嚴(yán)格性、表述的清楚性、應(yīng)用性、獨(dú)立性領(lǐng)域評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均在60%以上。另外2篇[19，21]除在應(yīng)用性領(lǐng)域評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%之間外，其余各個(gè)領(lǐng)域評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均在60%以上。

2.2.2 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇專家共識(shí)[24-29]。其中3篇[25，28-29]各個(gè)條目中評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。另外3篇[24，26-27]除條目3“提出的立場(chǎng)與之前的文獻(xiàn)是否存在不同？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30-33]。其中2篇[30，33]各個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。另外2篇[31-32]除條目7“是否采取了某些方式來降低提取文獻(xiàn)時(shí)的誤差？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

經(jīng)過對(duì)CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)內(nèi)容的分析，構(gòu)建了6個(gè)主題：組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估與篩查、飲食與營(yíng)養(yǎng)素管理、營(yíng)養(yǎng)支持方法、運(yùn)動(dòng)管理、隨訪及健康教育，包含19條證據(jù)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型不同，證據(jù)級(jí)別劃為1至5級(jí)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性將推薦級(jí)別劃分為A級(jí)推薦和B級(jí)推薦。證據(jù)內(nèi)容及證據(jù)等級(jí)見表2。

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3 討論

3.1 組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)

第1條至第2條證據(jù)總結(jié)了CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理需要組建一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括心臟內(nèi)科醫(yī)師、心臟內(nèi)科護(hù)士、藥劑師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等[24]。為了確保CHF營(yíng)養(yǎng)管理方案能夠標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化地實(shí)施及質(zhì)量改進(jìn)，團(tuán)隊(duì)成員需要長(zhǎng)期的配合和良好的溝通，并定期參加相關(guān)培訓(xùn)[24]。團(tuán)隊(duì)成員間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以帶給CHF患者全方位的治療與護(hù)理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可以降低CHF患者的再入院率和病死率[21]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估與篩查

第3條至第7條證據(jù)總結(jié)了營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估與篩查的頻次，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目，營(yíng)養(yǎng)篩查的評(píng)估工具，心理狀態(tài)和能量的評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)篩查工具有利于快速、早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良，但需要與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估相結(jié)合，以準(zhǔn)確識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良。NRS 2002作為具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具被推薦使用[34]。MNA-SF作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的工具，評(píng)估耗時(shí)短，與MNA相比具有良好的靈敏度和特異度[35]，也被證據(jù)推薦。如何準(zhǔn)確地評(píng)估患者能量需求，為患者提供最佳方案以利疾病康復(fù)，成為營(yíng)養(yǎng)支持治療首要解決的問題[36]。對(duì)于CHF患者每日目標(biāo)能量的需求，當(dāng)間接能量測(cè)定法無法完成時(shí)，建議使用估計(jì)方程計(jì)算：每千克體質(zhì)量的能量消耗為25～30 kcal/d[28]，既方便又快捷。

3.3 飲食與營(yíng)養(yǎng)素管理

第8條至第15條證據(jù)總結(jié)了CHF患者飲食模式的選擇，限制飲酒，個(gè)體化能量的攝入、液體及鈉攝入，蛋白質(zhì)的適宜攝入，輔酶Q10及微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入。在營(yíng)養(yǎng)素的管理方面，關(guān)于口服鐵、硫胺素、鋅、維生素D或復(fù)合維生素對(duì)于CHF患者營(yíng)養(yǎng)治療方面，臨床上存在爭(zhēng)議。2019年發(fā)布的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏與心衰患者的生存率和生活質(zhì)量相關(guān)，無論是單一還是聯(lián)合應(yīng)用微量營(yíng)養(yǎng)素，都可以使CHF患者心室射血分?jǐn)?shù)增加、活動(dòng)耐受性增強(qiáng)，進(jìn)而使身體狀況好轉(zhuǎn)[32]。但2022年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)表的指南指出口服鐵、硫胺素、鋅、維生素D或復(fù)合維生素對(duì)于CHF患者沒有證明是有益的[1]。如何利用鐵、硫胺素、鋅、維生素D或復(fù)合維生素進(jìn)行CHF患者的治療，尚缺乏足夠統(tǒng)一的證據(jù)，有待開展進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持方法

第16條證據(jù)總結(jié)了營(yíng)養(yǎng)支持方法。營(yíng)養(yǎng)支持方法包括經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)針對(duì)CHF患者不同情況個(gè)體化地單獨(dú)或組合選擇適當(dāng)?shù)姆椒?。?jīng)口進(jìn)食是營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的最佳途徑[28]，應(yīng)少量多餐，避免過飽。在選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)評(píng)估CHF患者消化和吸收的能力，并考慮營(yíng)養(yǎng)制劑中主要營(yíng)養(yǎng)素（即蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和碳水化合物）的比例以及每種營(yíng)養(yǎng)素的類型[28]，來滿足CHF患者營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于重度的吞咽障礙、胃腸道功能障礙或重度營(yíng)養(yǎng)不良的CHF患者，應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持[28]。腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等，并根據(jù)患者血液的生化結(jié)果補(bǔ)充維生素、碳水化合物和電解質(zhì)。在患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善后，可以逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]。

3.5 運(yùn)動(dòng)管理

第17條證據(jù)總結(jié)了日常適度的運(yùn)動(dòng)可以改善CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量，功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，根據(jù)CHF患者心功能情況個(gè)體化給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[25]。指南建議CHF患者應(yīng)進(jìn)行身體活動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)鍛煉[37]。日常適度的活動(dòng)對(duì)于CHF患者的預(yù)后是有效的，但是目前60%的CHF患者極少運(yùn)動(dòng)或者不運(yùn)動(dòng)[38]，患者的運(yùn)動(dòng)管理能力有待提高[39-40]。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)自我管理益處的宣教，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)自我管理的意識(shí)，為CHF患者制定適宜的運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃，關(guān)注CHF患者的日?；顒?dòng)情況并給予相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，不斷改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)管理行為能力，提高CHF患者的生活質(zhì)量。

3.6 隨訪及健康教育

第18條至第19條證據(jù)總結(jié)了隨訪的方式、隨訪內(nèi)容及健康教育。CHF營(yíng)養(yǎng)管理方案應(yīng)覆蓋診治全程，根據(jù)CHF患者病情制定隨訪計(jì)劃[24]。建立CHF隨訪制度，為患者建立醫(yī)療健康檔案。隨訪方式包括門診隨訪、社區(qū)訪視、電話隨訪、家庭監(jiān)測(cè)、植入式或可穿戴式設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)控等，可根據(jù)具體的醫(yī)療條件和患者的意愿及自我管理能力采取適合的隨訪方式。病情穩(wěn)定的CHF患者可在社區(qū)或基層醫(yī)院進(jìn)行隨訪[24]。給予患者及家屬健康宣教，可以提高患者的營(yíng)養(yǎng)管理能力及依從性，改善生活方式[21-22，28，30]。有研究指出，基于LEARNS模式的健康教育可以提高心力衰竭門診隨訪患者的疾病相關(guān)知識(shí)水平、改善自我護(hù)理行為等[41]。LEARNS模式由聆聽（Listen）、建立（Establish）、應(yīng)用（Adopt）、提高（Reinforce）、反饋教學(xué)（Name）、強(qiáng)化（Strengthen）構(gòu)成，該模式目前已被證實(shí)在慢性病管理中具有重要的臨床意義[42]。在以后的CHF患者健康宣教中可以利用LEARNS模式對(duì)CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行健康宣教，促進(jìn)CHF患者的營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)水平及行為能力的提高，從而改善CHF患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.7 應(yīng)采取有效方法促使CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)得到應(yīng)用

臨床實(shí)踐者應(yīng)將CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)與臨床情景、自身的專業(yè)判斷、患者的需求與偏好相結(jié)合，促進(jìn)CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用?；诒狙芯拷Y(jié)果，首先應(yīng)建立循證團(tuán)隊(duì)，根據(jù)穩(wěn)健性、邏輯性、普適應(yīng)、驗(yàn)證性、有用性、適宜性[43]來選擇合適的證據(jù)轉(zhuǎn)化理論模式，對(duì)CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀、相關(guān)制度及流程進(jìn)行評(píng)估，然后針對(duì)本次匯總的證據(jù)制定審查指標(biāo)，通過資料收集分析CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用過程中可能遇到的障礙因素，構(gòu)建基于證據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)策略與實(shí)施方案，將CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)轉(zhuǎn)化為切實(shí)可行的實(shí)踐內(nèi)容，最后評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的效果。

4 小結(jié)

本次通過對(duì)CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)的檢索，匯總了6個(gè)主題，包括組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估與篩查、飲食與營(yíng)養(yǎng)素管理、營(yíng)養(yǎng)支持方法、運(yùn)動(dòng)管理、隨訪及健康教育。目標(biāo)是促進(jìn)臨床上對(duì)于CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理方案的構(gòu)建并遵照證據(jù)加以實(shí)踐。下一個(gè)階段研究重點(diǎn)是促進(jìn)CHF患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)應(yīng)用，推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，促使CHF患者營(yíng)養(yǎng)功能得到改善，生活質(zhì)量得到提高。