孫瑞陽(yáng) 李俊英 朱秀 陸虹

新生兒眼炎是指在新生兒出生后28天之內(nèi)發(fā)生的結(jié)膜炎癥，其主要的致病病原體為淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體或金黃色葡萄球菌等微生物，如不及時(shí)治療，則很有可能在出生后24小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致角膜瘢痕、眼穿孔，甚至失明[1]。新生兒眼炎大多數(shù)是由于分娩時(shí)接觸母親受感染的宮頸所致[2]，有調(diào)查顯示，在缺乏眼部防護(hù)措施的情況下，有生殖道感染的母親分娩過(guò)程中造成新生兒眼炎的比率高達(dá)30%～50%[3]。因此世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國(guó)疾控預(yù)防中心提出應(yīng)對(duì)所有剛出生的新生兒眼部使用藥物以預(yù)防新生兒眼炎。不同國(guó)家和所在地區(qū)的新生兒眼炎的發(fā)病情況因孕產(chǎn)婦生殖道感染發(fā)病情況不同而各異。在美國(guó)，淋病奈瑟球菌和沙眼衣原體感染是新生兒眼炎最主要的感染微生物[4]。另外，還有部分新生兒眼炎來(lái)源于醫(yī)院獲得性感染，有研究表明，金黃色葡萄球菌為主要致病菌，有效的手衛(wèi)生可以很好地預(yù)防新生兒眼炎的發(fā)生[5]。目前我國(guó)關(guān)于新生兒眼炎的臨床護(hù)理實(shí)踐中，并未有對(duì)所有剛出生新生兒眼部應(yīng)用藥物的習(xí)慣[6]，且尚缺乏新生兒眼炎發(fā)病人群數(shù)據(jù)，因此，為彌補(bǔ)科研證據(jù)與臨床實(shí)踐的距離，本研究旨在系統(tǒng)檢索并匯總新生兒娩出后眼部護(hù)理的相關(guān)證據(jù)，以期為我國(guó)臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)指南制定與改編ADAPTE理論框架中的“PIPOH”模式[7-8]選擇文獻(xiàn)。P（population）即應(yīng)用人群：正常分娩的新生兒；I（intervention）即干預(yù)措施：新生兒眼部護(hù)理，包含是否使用預(yù)防性藥物，如紅霉素、四環(huán)素、硝酸銀等；P（professional，to whom the guideline will be targeted）即指南使用人群：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒進(jìn)行早期基本保健與護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）即結(jié)局指標(biāo)：新生兒眼炎發(fā)生率、其他不良結(jié)局如失明等；H（health care setting）即醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：提供新生兒早期基本保健的醫(yī)療場(chǎng)所。指南和專家共識(shí)納入標(biāo)準(zhǔn)：①由政府或?qū)I(yè)組織系統(tǒng)制作，對(duì)新生兒眼部護(hù)理具備指導(dǎo)價(jià)值；②語(yǔ)種限定為中文及英文；③發(fā)表時(shí)間在2013年以后。指南和專家共識(shí)排除標(biāo)準(zhǔn)：①已被更新；②建議或聲明；③指南解讀。為補(bǔ)充指南和專家共識(shí)中尚未被更新的部分，系統(tǒng)檢索2018年以來(lái)的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行證據(jù)補(bǔ)充。系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究主題為預(yù)防性使用藥物對(duì)眼炎的干預(yù)效果；②語(yǔ)種限定為中文及英文。系統(tǒng)評(píng)價(jià)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象不符；②證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以（neonatorum OR newborn OR neonatal） OR（deliver* OR birth，childbirth OR labor OR labour OR parturition OR obstetric* OR perinat* OR intrapartum） OR（ophthalmia OR conjunctivitis OR gonococcal OR Chlamydia）檢索國(guó)內(nèi)外各大指南數(shù)據(jù)庫(kù)，包括WHO、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）、英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、國(guó)際指南聯(lián)盟（GIN）、加拿大安大略護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、澳大利亞循證護(hù)理研究中心（JBI）及澳大利亞昆士蘭臨床指南（QCG）；并以（guideline* OR guidance*，best practice* OR consensus* OR recommendation* OR standard*OR statement* OR practice parameter* OR standpoint and position paper）檢索專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站，包括美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）、美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（AAO）、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟（ICM）、皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）、英國(guó)皇家助產(chǎn)士學(xué)會(huì)（RCM）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（SOGC）、加拿大兒科學(xué)會(huì)（CPS）、澳大利亞和新西蘭婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RANZCOG）、歐洲兒科學(xué)會(huì)（EAPs）、法國(guó)新生兒學(xué)會(huì)（SFN）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)。在此基礎(chǔ)上，以檢索詞（neonatorum OR newborn OR neonatal）OR（ophthalmia OR conjunctivitis OR gonococcal OR Chlamydia）檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed，Embase和Web of Science。以（“新生兒”O(jiān)R “眼部” OR “眼炎”O(jiān)R“結(jié)膜炎”）AND（“分娩”O(jiān)R“圍產(chǎn)”）檢索中國(guó)Cochrane中心、醫(yī)脈通，并以（“指南”+“共識(shí)”+“規(guī)范”+“推薦”+“標(biāo)準(zhǔn)”+“最佳實(shí)踐”）檢索中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)和中國(guó)助產(chǎn)士聯(lián)盟等專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站以及Sinomed、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。指南和專家共識(shí)的檢索時(shí)間從2013年1月1日至2022年6月30日，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的檢索時(shí)間從2018年1月1日至2022年6月30日。

1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用指南研究與評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ[9]對(duì)納入指南的方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，指南評(píng)價(jià)由4人完成，若有不一致處，請(qǐng)小組中其他人協(xié)商解決；應(yīng)用JBI質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[10]對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行雙人質(zhì)量評(píng)價(jià)；應(yīng)用AMSTAR 2[11]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行雙人質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)的匯總、分級(jí)與級(jí)別推薦

分析納入的文獻(xiàn)，根據(jù)研究問(wèn)題提取證據(jù)。遵循質(zhì)量?jī)?yōu)先、等級(jí)優(yōu)先及最新發(fā)表時(shí)間優(yōu)先的原則進(jìn)行匯總。追溯生成證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型，采用JBI干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[12]進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)（1級(jí)至5級(jí)）評(píng)定，隨后針對(duì)所有證據(jù)進(jìn)行推薦級(jí)別評(píng)定（A級(jí)：強(qiáng)推薦；B級(jí)：弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初檢出文獻(xiàn)共932篇，經(jīng)過(guò)初篩和復(fù)篩后，最終納入9篇指南，1篇專家共識(shí)，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。整個(gè)過(guò)程由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇不一致處，請(qǐng)小組中第3人進(jìn)行協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況（表1）

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2.3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

應(yīng)用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示：9篇指南總分為3～6分，5篇為A級(jí)（即強(qiáng)烈推薦，指南6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分均≥60%）；4篇為B級(jí)（即推薦，有≥3個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分≥60%），納入指南具體標(biāo)準(zhǔn)化得分見(jiàn)表2。專家共識(shí)[22]中條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“否”，其他條目評(píng)價(jià)均為“是”。應(yīng)用AMSTAR 2對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示：1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量為“高”，另1項(xiàng)質(zhì)量為“中”，本文中納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為“高”[23]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

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2.4 證據(jù)總結(jié)結(jié)果

對(duì)于納入研究的證據(jù)進(jìn)行匯總，結(jié)果可分為4個(gè)方面，分別為出生后立即擦干眼部、進(jìn)行眼部護(hù)理包括用藥推薦、進(jìn)行新生兒眼部檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑新生兒眼炎并進(jìn)行干預(yù)和做好孕產(chǎn)婦及其伴侶生殖道感染相關(guān)疾病篩查和治療。隨后應(yīng)用JBI干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[12]對(duì)于所納入證據(jù)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別評(píng)定，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3。

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3 討論

本研究系統(tǒng)、全面地檢索了關(guān)于新生兒眼部護(hù)理最新的循證指南、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并在方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，匯總證據(jù)，期望為我國(guó)新生兒眼部護(hù)理的臨床實(shí)踐決策提供參考，整個(gè)過(guò)程至少雙人完成，保障了研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.1 大部分指南推薦對(duì)新生兒眼部用藥，以預(yù)防眼炎發(fā)生

WHO及我國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均推薦對(duì)所有新生兒在分娩后采用眼睛局部用藥來(lái)預(yù)防新生兒眼炎的發(fā)生，最晚不超過(guò)出生后24小時(shí)，因隨著用藥時(shí)間的延遲，其預(yù)防效果也逐漸降低[17]。在推薦用藥方面，美國(guó)推薦使用紅霉素眼膏，因其是唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于預(yù)防新生兒淋菌性眼炎的抗生素[1]。而WHO則基于全球衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)情況不均衡和各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用藥的實(shí)際國(guó)情考慮，推薦包含0.5%紅霉素在內(nèi)的5種藥物[13]。我國(guó)關(guān)于新生兒眼炎預(yù)防用藥原始研究較為缺乏，僅有的幾篇分別建議紅霉素、青霉素、硝酸銀及環(huán)丙沙星滴眼液[25-29]等，我國(guó)新生兒早期基本保健專家共識(shí)中推薦使用紅霉素預(yù)防新生兒眼炎。

3.2 大部分指南推薦進(jìn)行新生兒眼部檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼炎并處理

WHO、NICE和QCG指南均推薦應(yīng)做好新生兒眼部檢查，包括眼睛大小、結(jié)構(gòu)等，尤其應(yīng)注意觀察新生兒眼睛有無(wú)發(fā)紅、腫脹、流膿等感染征象。NICE出于抗生素應(yīng)用耐藥性的考慮[30]，不推薦對(duì)新生兒普遍進(jìn)行眼部局部預(yù)防用藥，但特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意有化膿性眼分泌物的嬰兒，應(yīng)緊急采集樣本檢測(cè)微生物，同時(shí)對(duì)可疑感染的新生兒進(jìn)行全身抗生素治療。WHO特別提到了應(yīng)教會(huì)新生兒母親關(guān)于眼睛的護(hù)理，已出院回家者，2天內(nèi)如膿腫加重或無(wú)好轉(zhuǎn)，緊急轉(zhuǎn)診至兒科治療。

3.3 加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及其伴侶生殖道感染相關(guān)疾病篩查及治療同樣重要

NICE強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視母親及其伴侶可能的生殖道感染相關(guān)疾病感染評(píng)估和治療。此外，資料顯示，一些歐洲國(guó)家和加拿大表示，相對(duì)于新生兒眼炎普遍預(yù)防，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦生殖道感染相關(guān)篩查和治療的預(yù)防策略則更為重要[19，31-32]。USPSTF也建議對(duì)所有生活在生殖道感染如淋病高發(fā)地區(qū)的孕婦，在第一次產(chǎn)檢時(shí)就應(yīng)篩查是否患有淋病的風(fēng)險(xiǎn)，如檢出，則每3至6個(gè)月復(fù)檢；如陰性，則于孕晚期重新檢測(cè)，其伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)和治療[17]。目前在我國(guó)臨床實(shí)踐中，孕產(chǎn)婦生殖道感染相關(guān)疾病的檢測(cè)并非常規(guī)產(chǎn)檢項(xiàng)目，而由于妊娠期女性免疫抑制、激素水平顯著改變等[33]，使得孕婦更容易發(fā)生生殖道感染，從而影響母兒結(jié)局[34]。建議未來(lái)在我國(guó)普遍開(kāi)展孕產(chǎn)婦生殖道感染相關(guān)疾病的篩查及治療，將新生兒眼炎的預(yù)防關(guān)口提前。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了新生兒眼部護(hù)理的證據(jù)，推薦在新生兒娩出后，立即進(jìn)行眼部擦干及做好眼部檢查。考慮到我國(guó)新生兒眼炎預(yù)防用藥原始研究較為缺乏，目前關(guān)于眼部預(yù)防用藥的證據(jù)均來(lái)自國(guó)外，因此建議對(duì)于有生殖道感染暴露可能的新生兒眼部采用紅霉素眼膏以預(yù)防眼炎發(fā)生。此外，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕期和圍產(chǎn)期有生殖道感染相關(guān)疾病的孕產(chǎn)婦及其伴侶的篩查及治療，以改善母兒結(jié)局。