劉紅霞 蘇靖雯 劉偉偉 鄭尚坤 孫倩 王功朝

胃癌是造成全球癌癥負(fù)擔(dān)的重要因素[1]，全球43.9%的胃癌新增病例和48.6%的胃癌死亡病例發(fā)生在我國[2]。目前，胃癌的治療主要是以外科手術(shù)為主的綜合治療，患者在接受手術(shù)治療的過程中，生理、心理等方面會出現(xiàn)多種癥狀，這些癥狀常相互關(guān)聯(lián)且協(xié)同發(fā)生，以癥狀群的形式出現(xiàn)，而沒有緩解的癥狀群對患者的生活質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-5]。現(xiàn)階段，胃癌癥狀群及相關(guān)生活質(zhì)量的研究調(diào)查對象大多為化療患者，且多為橫斷面研究[6]，對于圍手術(shù)期胃癌患者的癥狀群及生活質(zhì)量在治療過程中的發(fā)生、發(fā)展及關(guān)聯(lián)情況，尚不明確。本研究旨在研究癥狀群、生活質(zhì)量的縱向變化趨勢及二者的相關(guān)性，以期為制定以癥狀群為干預(yù)單位，有前瞻性和針對性的護(hù)理管理措施，從而提升患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年10月至2022年6月在山東省濟(jì)南市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科擬行手術(shù)治療的胃癌患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②術(shù)前胃鏡活檢，被病理學(xué)診斷為原發(fā)性胃癌；③首次行胃癌手術(shù)治療；④意識清晰，能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通；⑤患者及其家屬知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙或精神病史；②合并其他嚴(yán)重軀體疾??；③術(shù)前或術(shù)后1個月內(nèi)行放化療；④癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；⑤合并其他類型癌癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病重甚至病逝不再適合參與研究；未知原因失訪。根據(jù)Kendall樣本量計算方法，樣本量可取自變量個數(shù)的5～10倍。本研究共涉及17個變量(包括人口學(xué)變量6個，疾病相關(guān)變量5個，量表維度變量6個），估計需要樣本量85～170例。本研究為縱向研究，考慮存在失訪的情況，增加10%的樣本量，最終確定樣本量至少為99例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表包括人口學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地及家庭人均月收入）和疾病相關(guān)資料（病理類型、腫瘤分期、腫瘤部位、手術(shù)方式及手術(shù)途徑）。

1.2.2 安德森癥狀評估量表胃腸道腫瘤特異性模塊

安德森癥狀評估量表胃腸道腫瘤特異性模塊（M.D.Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module，MDASIGI）量表的核心部分是由美國Anderson癌癥中心于2000年編制的，由Wang等[7]于2010年漢化、修訂并研發(fā)的胃腸道腫瘤特異性模塊，用于評估過去24 h內(nèi)癌癥患者的癥狀嚴(yán)重程度。該量表共有3個部分：第一部分包含13個內(nèi)容為癌癥患者常見癥狀的條目，第二部分包含5個內(nèi)容為胃腸道腫瘤患者特異性癥狀的條目，第三部分包含6個內(nèi)容為對日常生活干擾的條目。采用Likert 11級計分法，0～10分分別表示從“無癥狀/無干擾”到“能想象的癥狀最嚴(yán)重程度/完全干擾”，得分越高表示癥狀或干擾越嚴(yán)重。該量表具有良好的信度、效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.82～0.94，適用于所有癌癥類型[8]。本研究僅使用第一部分和第二部分調(diào)查胃癌患者癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度并提取癥狀群。

1.2.3 癌癥治療功能評價普適性量表

癌癥治療功能評價普適性量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G)是 由Cella等于1993年編制，由萬崇華等[9]于2006年進(jìn)行漢化、修訂的量表，用于評估患者在過去1周內(nèi)的生活質(zhì)量。該量表共包括4個維度，即身體狀況、社會家庭狀況、情緒狀況及功能狀況，共計27個條目。采用Likert 5級評分法（0～4分），量表的正向條目正向計分，逆向條目反向計分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表具有良好的信度、效度，各維度的Cronbach’sα系數(shù)均＞0.81，被廣泛應(yīng)用于癌癥患者生活質(zhì)量的評估。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前對3名調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，分別在患者入院后第1天（T1）、術(shù)后2～4天（T2）和術(shù)后1個月（T3）采取一對一的收集資料方式。T1、T2時，患者均在住院期間，問卷當(dāng)場發(fā)放并回收，回收后對問卷進(jìn)行編碼、查漏補(bǔ)缺；T3時，提前聯(lián)系患者，均以提問的方式通過門診或電話途徑收集資料。T1時，共發(fā)放調(diào)查問卷206份；T2時，排除3例病重的患者，回收問卷203份；T3時，排除4例失訪及1例病逝患者，回收問卷198份。回訪率為96.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。采用探索性因子分析法提取癥狀群，發(fā)生率低的癥狀對構(gòu)建癥狀群意義有限，而且可能會干擾分析過程和結(jié)果解釋[10]，故本研究不將發(fā)生率＜20%的癥狀納入因子分析。采用重復(fù)測量方差分析研究各時間點癥狀群及生活質(zhì)量的縱向變化趨勢。采用廣義估計方程線性模型分析癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

在198例胃癌患者中，有男性135例（68.2%），女性63例（31.8%），年 齡 為29～78（59.81±10.79）歲。其他一般資料見表1。

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2.2 胃癌患者的癥狀經(jīng)歷情況

圍手術(shù)期胃癌患者各時間點均存在18個癥狀。T1時，苦惱、悲傷、睡眠不安的發(fā)生率和嚴(yán)重程度得分位居前3位；T2時，疼痛、疲乏和苦惱的發(fā)生率和嚴(yán)重程度得分位居前3位；T3時，疲乏、悲傷、苦惱癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度得分位居前3位。癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度詳細(xì)情況見表2。

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2.3 圍手術(shù)期胃癌患者各時間點癥狀群的組成情況

采用探索性因子分析法提取癥狀群，圍手術(shù)期胃癌患者3個時間點癥狀的KMO值分別為0.864、0.667、0.833，且Bartlett球 形 檢驗均滿足P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。將因子載荷＞0.5的癥狀納入癥狀群；根據(jù)碎石圖，選取特征值＞1的因子；結(jié)合專業(yè)知識對因子（癥狀群）進(jìn)行命名。在T1、T3時，均提取出3個癥狀群，分別為消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群及心理癥狀群；T2時，增加了手術(shù)相關(guān)癥狀群，共4個癥狀群，見表3。

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2.4 圍手術(shù)期胃癌患者各時間點癥狀群的縱向變化

圍手術(shù)期胃癌患者在3個時間點的癥狀群嚴(yán)重程度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）；不同時間點的癥狀群（除手術(shù)相關(guān)癥狀群）嚴(yán)重程度得分呈現(xiàn)由低到高再由高到低的趨勢，見表4、圖1。

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2.5 圍手術(shù)期胃癌患者各時間點生活質(zhì)量的縱向變化

圍手術(shù)期胃癌患者3個時間點的生活質(zhì)量各維度得分及總得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；生活質(zhì)量各維度得分及總得分（除社會家庭狀況維度）呈現(xiàn)由高到低再有所升高的趨勢，見表5、圖2。社會家庭狀況維度有7個條目，3個時間點的條目均分分別為（2.56±0.35）（2.56±0.31）（2.62±0.28）分。情緒狀況維度有6個條目，3個時間點的條目均分分別為（2.19±0.43）（1.87±0.40）（2.16±0.45）分。功能狀況維度有7個條目，3個時間點的條目均分分別為（2.02±0.37）（1.14±0.30）（1.93±0.49）分。

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2.6 圍手術(shù)期胃癌患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性

以圍手術(shù)期胃癌患者3個時間點的生活質(zhì)量總得分為因變量，以3個時間點的消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群、心理癥狀群嚴(yán)重程度得分為自變量，建立廣義估計方程。以圍手術(shù)期胃癌患者T2生活質(zhì)量為因變量，以手術(shù)相關(guān)癥狀群嚴(yán)重程度為自變量，建立廣義估計方程。結(jié)果顯示，除手術(shù)相關(guān)癥狀群以外，圍手術(shù)期胃癌患者3個時間點的各癥狀群嚴(yán)重程度得分均與生活質(zhì)量總得分呈負(fù)相關(guān)，見表6。

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3 討論

3.1 圍手術(shù)期胃癌患者存在多個癥狀群

在本研究中，胃癌患者在T1、T3時均存在消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群及心理癥狀群3個癥狀群；T2時，增加了手術(shù)相關(guān)癥狀群，共4個癥狀群。心理癥狀群的群內(nèi)癥狀構(gòu)成在各時間點均保持一致；消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群的群內(nèi)癥狀構(gòu)成略有變化；手術(shù)相關(guān)癥狀群僅在T2時出現(xiàn)。Han等[11]認(rèn)為癥狀群隨著疾病的進(jìn)展、治療的進(jìn)行，既會保持相對穩(wěn)定，又會出現(xiàn)動態(tài)變化，甚至出現(xiàn)新的癥狀群，本研究結(jié)果與其結(jié)果一致。

消化道癥狀群的形成可能與胃腸道黏膜的損傷、炎性介質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)的異常釋放有關(guān)[12]。在本研究中，消化道癥狀群包含惡心、嘔吐、味覺改變、便秘、食欲下降、腹脹6個癥狀。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐是該癥狀群中唯一確定且一致的癥狀[13]。惡心、嘔吐能夠引起交感神經(jīng)的興奮性增高，從而抑制消化腺的分泌和胃腸道平滑肌的蠕動，進(jìn)一步導(dǎo)致食欲下降、味覺改變、便秘、腹脹等癥狀的發(fā)生[14]。在本研究中，心理癥狀群包含悲傷、苦惱、睡眠不安及疼痛4個癥狀，與張華等[3]的研究結(jié)果相似，心理癥狀群的出現(xiàn)可能與患者對癌癥的恐懼、對手術(shù)和預(yù)后的擔(dān)憂及因治療引起的軀體不適等有關(guān)[10]。汪丹丹等[15]指出，能量缺乏癥狀群可能與術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，手術(shù)消耗及術(shù)后禁飲、禁食等有關(guān)。在本研究中，能量缺乏癥狀群包含疲乏、瞌睡、口干、腹瀉4個癥狀。疲乏、瞌睡癥狀常在圍手術(shù)期胃癌患者中出現(xiàn)，且二者常被歸到同一癥狀群，是該癥狀群的核心癥狀[4]。在本研究中，手術(shù)相關(guān)癥狀群僅在T2時出現(xiàn)，因吞咽困難、氣短、腹脹3個癥狀在T2時發(fā)生率明顯增加而形成該癥狀群。吞咽困難可能與術(shù)中氣管插管導(dǎo)致的咽喉部不適有關(guān)[16]；氣短可能與機(jī)械通氣性肺損傷等有關(guān)[17]；腹脹是腹腔鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可能與CO2潴留、腸道清潔不徹底、麻醉藥物不良反應(yīng)等有關(guān)[18]。

3.2 圍手術(shù)期胃癌患者癥狀群隨時間發(fā)生變化

本研究結(jié)果顯示，除手術(shù)相關(guān)癥狀群以外，圍手術(shù)期胃癌患者各時間點癥狀群嚴(yán)重程度得分均呈現(xiàn)由低到高再由高到低的趨勢。在T1時，患者癥狀群的發(fā)生率及嚴(yán)重程度得分均相對較低，可能是由于近年來胃鏡檢查的普及和人們二級預(yù)防意識水平的提高，有些患者在發(fā)現(xiàn)胃癌時處于早期，而早期胃癌患者通常沒有特異性的癥狀和明顯的體征[19]；在T2時，患者癥狀群的發(fā)生率及嚴(yán)重程度得分均最高，可能是因手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激對患者產(chǎn)生了多方面的影響[4]，導(dǎo)致其疼痛、疲乏、苦惱、悲傷、瞌睡、睡眠不安等癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與T1時相比均明顯升高；在T3時，隨著術(shù)后身體的恢復(fù)，患者癥狀群的發(fā)生率及嚴(yán)重程度得分較T2時有下降的趨勢，可能是由于本研究中調(diào)查對象均為經(jīng)腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑手術(shù)的患者，其手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后并發(fā)癥少[20]，因此，術(shù)后恢復(fù)較快，癥狀相對較輕。研究表明，有效的癥狀群管理措施能夠減輕胃癌患者的癥狀負(fù)擔(dān)[21]，提示醫(yī)護(hù)人員要全面評估圍手術(shù)期胃癌患者的癥狀群及其動態(tài)變化趨勢，采取前瞻性、有針對性的癥狀管理措施，以減少患者的癥狀負(fù)擔(dān)。

3.3 圍手術(shù)期胃癌患者生活質(zhì)量隨時間發(fā)生變化

本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期胃癌患者各時間點的生活質(zhì)量各維度得分及總得分（除社會家庭狀況維度）均呈現(xiàn)由高到低再有所升高的趨勢。在T1時，患者生活質(zhì)量相對較好，可能是由于部分患者處于胃癌早期，癥狀較輕[19]；在T2時，由于手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)降低了患者的身體功能，使其出現(xiàn)嚴(yán)重的生理及心理問題，導(dǎo)致其生活質(zhì)量急劇下降[22]；而在T3時，可能由于患者的功能狀況有所恢復(fù)，生理及心理的適應(yīng)狀態(tài)有所改善，其生活質(zhì)量水平也逐漸上升。社會家庭狀況維度在3個時間點得分相對較高且保持相對穩(wěn)定，可能與本研究的調(diào)查對象94.9%是已婚患者，能夠更好地獲得來自家庭及配偶的支持有關(guān)。情緒狀況維度和功能狀況維度得分均相對較低，可能是由于確診胃癌、手術(shù)創(chuàng)傷及對預(yù)后擔(dān)憂等原因，患者出現(xiàn)恐懼、苦惱、焦慮等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒可引起軀體癥狀，降低患者的功能狀態(tài)[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視患者的情緒狀態(tài)，有針對性地實施心理護(hù)理，充分調(diào)動社會及家庭資源，以降低負(fù)性情緒對功能狀態(tài)的影響，從而提升患者的生活質(zhì)量水平。

3.4 圍手術(shù)期胃癌患者癥狀群與生活質(zhì)量存在相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期胃癌患者各癥狀群嚴(yán)重程度得分（除手術(shù)相關(guān)癥狀群）均與生活質(zhì)量總得分呈負(fù)相關(guān)，即癥狀群的嚴(yán)重程度越高，患者的生活質(zhì)量越差，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[15，23]。本研究提示：胃癌患者的消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群、心理癥狀群的管理應(yīng)是貫穿圍手術(shù)期癥狀群管理的重點，不僅要在術(shù)前及術(shù)后早期，還有必要在患者術(shù)后居家期間實施延續(xù)性護(hù)理，讓患者及家屬共同參與癥狀群的管理。在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)及時調(diào)整胃癌患者的飲食結(jié)構(gòu)，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水和腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)，以緩解患者消化道癥狀，保證能量的攝入[24]；同時，也應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，充分發(fā)揮社會及家庭的支持作用，通過音樂療法、認(rèn)知行為療法、心理教育療法等方法來改善患者的心理癥狀群[25]，從而提升患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

圍手術(shù)期胃癌患者存在多個癥狀群，各癥狀群既保持相對穩(wěn)定又存在動態(tài)變化；癥狀群影響患者的生活質(zhì)量。本研究能夠幫助醫(yī)護(hù)人員預(yù)測圍手術(shù)期胃癌患者癥狀群的變化規(guī)律，通過前瞻性的癥狀群管理措施，來減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)，提升其生活質(zhì)量，這對于臨床癥狀群管理來說具有一定的實踐意義，能夠為加強(qiáng)本領(lǐng)域的護(hù)理管理水平提供參考。由于條件所限，本研究也具有一定的局限性，調(diào)查對象均來自同一家醫(yī)院，且樣本量有限，結(jié)果不能代表總體；此外，本研究的隨訪時間僅到術(shù)后1個月，對于胃癌術(shù)后患者遠(yuǎn)期癥狀群及生活質(zhì)量的發(fā)生發(fā)展情況及相互關(guān)系尚不明確。