王 敏,覃桂水,岳小林

中醫(yī)護(hù)理學(xué)秉承“天地合一、綜合施治、綠色健康”的理念,伴隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代護(hù)理模式結(jié)合起來,形成了“辨證護(hù)理”和“整體護(hù)理”為指導(dǎo)的獨(dú)立學(xué)科[1]。實(shí)踐證明,中醫(yī)護(hù)理在慢性病的治療、預(yù)防、保健中起到重要作用,同時(shí)因治療效果明顯、副作用小、操作方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,深受病人厚愛[2]。特別是在新型冠狀病毒感染疫情中,中醫(yī)護(hù)理以其獨(dú)特的優(yōu)勢在全國疫情防控中起到重要作用。在全民推崇中醫(yī)預(yù)防保健中,中醫(yī)護(hù)理與人們的生活日益密切,對中醫(yī)護(hù)理專科人才的需求也迅速增長[3]。但傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理院校的教育模式以授課和演示為主,護(hù)理專業(yè)學(xué)生(護(hù)生)通過考試、操作模仿及反復(fù)操作練習(xí)達(dá)到中醫(yī)知識的構(gòu)建。在整個(gè)中醫(yī)護(hù)理教學(xué)中,授課老師實(shí)施知識灌輸式教學(xué),護(hù)生以被動學(xué)習(xí)為主,教學(xué)過程中忽略了護(hù)生自主學(xué)習(xí)積極性、獨(dú)立創(chuàng)造性、語言溝通能力,加上中醫(yī)護(hù)理知識抽象難懂、涉及面廣,護(hù)生普遍存在中醫(yī)知識薄弱、中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)水平低、中醫(yī)護(hù)理操作流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺乏整體辨證意識,上述因素均阻礙了中醫(yī)護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展[4]。中醫(yī)實(shí)習(xí)護(hù)生作為未來中醫(yī)專業(yè)護(hù)士的儲備力量,必須具備扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識和良好的中醫(yī)護(hù)理操作水平,如何快速提升中醫(yī)實(shí)習(xí)護(hù)生的中醫(yī)護(hù)理操作水平,增加中醫(yī)知識儲備,提高中醫(yī)護(hù)理整體辨證意識,是對我院中醫(yī)護(hù)理教師的巨大挑戰(zhàn)[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展,慕課(MOOC)為知識的傳播提供了一個(gè)快捷便利的平臺,高等院校等借助慕課提升學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度、學(xué)習(xí)體驗(yàn)、專業(yè)課程成績、課堂教學(xué)效果等,效果明顯[6]。5E模式起源于美國,由參與(engagement)、探究(exploration)、解釋(explanation)、詳細(xì)說明(elaboration)、評價(jià)(evaluation)5個(gè)環(huán)節(jié)組成,是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的5E教學(xué)模式,能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和增加學(xué)生的動手能力,已廣泛應(yīng)用于學(xué)生的教學(xué)實(shí)踐課程中[7]。本研究擬將慕課結(jié)合5E教學(xué)模式應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)護(hù)生中醫(yī)護(hù)理教學(xué)中,并通過實(shí)踐考核和問卷調(diào)查的方式對實(shí)施教學(xué)模式的效果進(jìn)行評價(jià),以期為中醫(yī)護(hù)理臨床實(shí)習(xí)教學(xué)提供新的思路,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年6月在我院中西醫(yī)結(jié)合科室、中醫(yī)門診進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的95名護(hù)生作為研究對象,按照在科室登記的時(shí)間先后順序進(jìn)行分組,將2021年1月—2021年9月在科室臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生50人設(shè)為對照組,將2021年10月—2022年6月在科室臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生45人設(shè)為觀察組。對照組男6人,女44人;年齡(20.24±0.72)歲。觀察組男4人,女41人;年齡(20.67±0.65)歲。兩組護(hù)生年齡、性別、文化程度、入科中醫(yī)理論知識考試成績等一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 對照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式,觀察組實(shí)施慕課結(jié)合5E教學(xué)模式,具體實(shí)施如下。

1.2.1 成立慕課結(jié)合5E教學(xué)模式科研小組 小組成員包括具有中醫(yī)護(hù)理帶教資質(zhì)的教育護(hù)士2人,熟練掌握中醫(yī)護(hù)理操作的院操作隊(duì)員3人,全日制研究生2人及中西醫(yī)結(jié)合科資深護(hù)士3人。所有參與本次研究的小組成員學(xué)歷在本科以上,職稱在中級及以上[8]。對小組成員開展統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括慕課及5E教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)、開展過程、核心環(huán)節(jié)等,所有成員通過培訓(xùn)考核方可參與本次研究。

1.2.2 參與(engagement) 在教學(xué)模式開展前,根據(jù)護(hù)生及其臨床需求制訂本次教學(xué)任務(wù)。該階段的主要任務(wù)是激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)護(hù)生的注意力。教育護(hù)士通過對護(hù)生細(xì)致觀察及與其溝通交流,了解護(hù)生的知識儲備量和臨床經(jīng)驗(yàn),為其設(shè)計(jì)與臨床教學(xué)任務(wù)貼近的授課內(nèi)容。在教學(xué)過程中引起護(hù)生的共鳴和知識沖突,當(dāng)護(hù)生在與教育護(hù)士共同探討時(shí),意識到自身知識的不足,激發(fā)學(xué)習(xí)熱情,從而產(chǎn)生學(xué)習(xí)內(nèi)動力[9]。該階段具體做法:教育護(hù)士在臨床現(xiàn)有病歷(包括病人的家庭背景、生活經(jīng)歷、住院治療經(jīng)過等)的基礎(chǔ)上根據(jù)教學(xué)內(nèi)容做適當(dāng)設(shè)計(jì)修改,采用臨床情景模擬的方法為護(hù)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)具體的中醫(yī)護(hù)理臨床情景,讓護(hù)生初步了解中醫(yī)的望聞問切、四診合參、中醫(yī)的辨證護(hù)理及中醫(yī)特色技術(shù)等。在授課前將病人的病歷資料和關(guān)鍵信息通過微信群或QQ群發(fā)送給護(hù)生[10],讓護(hù)生參與計(jì)劃制訂、了解授課計(jì)劃,初步培養(yǎng)護(hù)生的臨床辨證思維,并為后面的授課內(nèi)容做課前準(zhǔn)備。

1.2.3 探究(exploration) 該階段也是慕課結(jié)合5E教學(xué)模式的中心環(huán)節(jié),采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(PBL)方法,在臨床中提供與教學(xué)任務(wù)接近的病例,并根據(jù)教學(xué)任務(wù)適當(dāng)進(jìn)行情景模擬,鼓勵護(hù)生從最基礎(chǔ)的中醫(yī)問診開始,并在問診后提出中醫(yī)護(hù)理診斷、護(hù)理問題,根據(jù)護(hù)理問題進(jìn)行辨證施護(hù),穿插中醫(yī)護(hù)理操作1項(xiàng)或2項(xiàng)[11]。在整個(gè)教學(xué)實(shí)施過程中,教育護(hù)士充當(dāng)知識引導(dǎo)作用,鼓勵護(hù)生從細(xì)微處發(fā)現(xiàn)病人存在的護(hù)理問題,聆聽護(hù)生的想法,讓護(hù)生在短時(shí)間內(nèi)學(xué)會中醫(yī)問診步驟,熟悉中醫(yī)操作流程,并適時(shí)引導(dǎo)護(hù)生探討更深入的中醫(yī)問題,鼓勵護(hù)生參與現(xiàn)場討論,教育護(hù)士現(xiàn)場進(jìn)行答疑解惑,并為護(hù)生布置下一階段的任務(wù)[12]。在這一過程中,護(hù)生是問題探究的主體,教育護(hù)士協(xié)助護(hù)生形成臨床概念、推動整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的順利完成。

1.2.4 解釋(explanation) 經(jīng)過以上兩個(gè)階段的學(xué)習(xí),實(shí)習(xí)護(hù)生已經(jīng)形成了中醫(yī)護(hù)理知識的初步體系,為了激發(fā)護(hù)生進(jìn)一步探索知識的動力,根據(jù)此階段的學(xué)習(xí)要求,引入病例,組織學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場討論,鼓勵學(xué)生通過演示文稿(PPT)或現(xiàn)場發(fā)言表達(dá)自己的觀點(diǎn)、展示中醫(yī)技術(shù),臨床教育護(hù)士以傾聽、觀察為主,遇到護(hù)生不能自行解決的疑難問題,教育護(hù)士運(yùn)用專業(yè)的知識為其提供科學(xué)解釋[13]。待所有護(hù)生意見匯總后,教育護(hù)士針對授課中護(hù)生存在的問題及一些不正確的中醫(yī)辨證觀點(diǎn),給予糾正、講解和意見補(bǔ)充。教育護(hù)士將涉及的中醫(yī)護(hù)理操作進(jìn)行規(guī)范化示教,如平行罐、耳穴埋豆、穴位貼敷等,規(guī)范護(hù)生的中醫(yī)護(hù)理操作,使其形成完整的概念;并提醒護(hù)生在整個(gè)病例探討和學(xué)習(xí)中,注意護(hù)患溝通技巧、人文關(guān)懷意識。

1.2.5 詳細(xì)說明(elaboration) 該階段是護(hù)生學(xué)習(xí)知識的轉(zhuǎn)化階段,主要任務(wù)是新知識的鞏固和加深,也稱之為“遷移階段”。鼓勵護(hù)生將前3個(gè)階段學(xué)到的知識能夠舉一反三、學(xué)以致用[14]。采用工作坊形式將中醫(yī)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行分組,3人或4人為一組,進(jìn)行現(xiàn)場病例分析探討,將中醫(yī)問診、體格檢查、中醫(yī)操作、疾病的病因病機(jī)、辨證分型及對癥護(hù)理等知識貫穿其中。護(hù)生小組成員相對不固定,每次隨機(jī)打亂,進(jìn)行重新分配。這種模式不僅促進(jìn)小組成員之間的溝通交流,還能促進(jìn)學(xué)員之間互相學(xué)習(xí),揚(yáng)長避短。教育護(hù)士不定時(shí)地巡回抽查,一方面監(jiān)督護(hù)生中醫(yī)護(hù)理操作流程的規(guī)范性,另一方面對現(xiàn)場的疑難問題及時(shí)提供解釋幫助。

1.2.6 評價(jià)(evaluation) 該階段是整個(gè)慕課結(jié)合5E教學(xué)模式的重要環(huán)節(jié),貫穿于整個(gè)教學(xué)過程中,包括對教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果及護(hù)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行反饋,評價(jià)模式包括自我評價(jià)、相互評價(jià),采用問卷星和現(xiàn)場問卷評分的形式進(jìn)行[15]。讓大家各自找出自身的不足,進(jìn)行問題反思,制定整改措施。采用現(xiàn)場病例模擬的形式,由護(hù)生分別承擔(dān)護(hù)理人員、病人、家屬的角色,隨機(jī)選取每組1名成員和教育護(hù)士擔(dān)任評委老師,采用迷你臨床演練評估(mini-CEX)對整個(gè)操作過程進(jìn)行考核,使護(hù)生從直觀的角度學(xué)會量表的使用?？己私Y(jié)束后,首先由操作考核的護(hù)生自我點(diǎn)評,再分別由教育護(hù)士、觀摩護(hù)生做現(xiàn)場點(diǎn)評,形成成績匯總,最終進(jìn)行小組間的成績“PK”。通過內(nèi)外機(jī)制,促進(jìn)小組成員間、小組之間的良性競爭循環(huán),教育護(hù)士也能在考核中發(fā)現(xiàn)自身不足,進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法[16]。有利于中醫(yī)實(shí)習(xí)護(hù)生在角色互換中發(fā)現(xiàn)病人的不易,從共情角度理解病人,更好地為病人服務(wù)。根據(jù)我院護(hù)生臨床實(shí)習(xí)路徑表,每月為1個(gè)周期,周而復(fù)始,根據(jù)實(shí)踐反饋,不斷改進(jìn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)理論知識水平 教學(xué)前后均采用我科制作的中醫(yī)理論考卷對兩組護(hù)生進(jìn)行閉卷考核,滿分為100分,考核時(shí)間為45 min,考卷內(nèi)容來自全國中醫(yī)行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材——中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科中醫(yī)護(hù)理學(xué)、外科中醫(yī)護(hù)理學(xué)、中醫(yī)適宜技術(shù)等[17]。

1.3.2 中醫(yī)辨證水平 在兩組護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束后,采用省專科護(hù)士的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式,現(xiàn)場進(jìn)行微病案場景模擬,考核包括四部分:現(xiàn)場通過中醫(yī)四診合參進(jìn)行護(hù)理問診、護(hù)理評估、辨證施護(hù)、中醫(yī)相關(guān)健康教育等。分值分別設(shè)定為20分、20分、40分、20分,辨證施護(hù)環(huán)節(jié)包括了中醫(yī)護(hù)理操作。

1.3.3 教學(xué)滿意度 采用問卷星的形式設(shè)計(jì)教學(xué)滿意度調(diào)查表,包括實(shí)習(xí)護(hù)生對教學(xué)方法及教學(xué)質(zhì)量的評價(jià),共2個(gè)維度,20個(gè)項(xiàng)目,采用Likert 5級評分法,分別用1～5分表示“非常不滿意”至“非常滿意”[18]。采用閉合性問題模式,問題包括是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)深入研究、提高中醫(yī)理論知識水平、增強(qiáng)中醫(yī)問診能力等。調(diào)查采用無記名形式,如有1個(gè)及1個(gè)以上項(xiàng)目未填寫者視為無效卷。

2 結(jié)果

表1 兩組護(hù)生中醫(yī)理論知識和中醫(yī)辨證水平比較 單位:分

表2 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較 單位:分

3 討論

3.1 慕課結(jié)合5E教學(xué)模式能明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)生的中醫(yī)理論知識水平 中醫(yī)學(xué)源于我國,有著數(shù)千年的悠久歷史,以氣一元論、陰陽、五行學(xué)說為指導(dǎo),以臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣血津液為基礎(chǔ),知識深奧、中醫(yī)術(shù)語眾多,理解和記憶相對較難,特別對于現(xiàn)代年輕一代護(hù)生,缺乏對中醫(yī)文化的認(rèn)知,中醫(yī)理論知識相對薄弱,對于中醫(yī)文化和技術(shù)的傳承及發(fā)展都極為不利[19]。研究結(jié)果顯示,教學(xué)前兩組護(hù)生的中醫(yī)理論知識評分都較低,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。針對這一臨床教學(xué)現(xiàn)象,本研究團(tuán)隊(duì)通過查閱文獻(xiàn)和臨床調(diào)研,采用慕課結(jié)合5E教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)說教和臨摹模式,將學(xué)習(xí)的主動權(quán)還給護(hù)生,根據(jù)護(hù)生的需求制訂教學(xué)內(nèi)容,鼓勵護(hù)生帶著問題去查找資料,根據(jù)臨床問題提出自己的觀點(diǎn)和中醫(yī)護(hù)理方案,教育護(hù)士起到指引作用,適時(shí)給予指正和答疑解惑。將學(xué)習(xí)的外動力化為內(nèi)動力,通過有效干預(yù),觀察組護(hù)生的中醫(yī)理論知識水平明顯高于對照組(P<0.05)。

3.2 慕課結(jié)合5E教學(xué)模式能明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)生的中醫(yī)辨證水平 實(shí)習(xí)護(hù)生對中醫(yī)的認(rèn)知局限于書本,知識儲備較為零散,缺乏中醫(yī)整體觀及辨證思維能力,對于相同疾病的不同證型往往混為一體,護(hù)理措施及健康指導(dǎo)往往張冠李戴[20]。本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床薄弱點(diǎn),結(jié)合當(dāng)前疫情形勢,采用慕課等線上及線下教學(xué)方式,提出臨床病例,鼓勵實(shí)習(xí)護(hù)生采用四診合參的形式進(jìn)行病史采集,采用八綱辨證的形式進(jìn)行辨證分型。通過臨床病例反復(fù)實(shí)踐,不斷提高護(hù)生的中醫(yī)辨證水平。通過護(hù)生組間“PK”模式,增加護(hù)生間的競爭力;通過組員間的合作,增加護(hù)生的溝通和協(xié)作能力。研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)生的中醫(yī)辨證水平明顯高于對照組(P<0.05)。

3.3 慕課結(jié)合5E教學(xué)模式能明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)滿意度 慕課結(jié)合5E教學(xué)模式根據(jù)當(dāng)前實(shí)習(xí)護(hù)生臨床需求,打破傳統(tǒng)輸出式教學(xué)模式,引導(dǎo)護(hù)生主動思考問題,減少對中醫(yī)枯燥知識的抵觸情緒,將慕課、Mini-CEX、工作坊、OSCE模式引入教學(xué),激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情,同時(shí)將護(hù)生碎片樣的時(shí)間集中起來,提高教學(xué)效率[21]。實(shí)習(xí)護(hù)生與教育護(hù)士也在亦師亦友的關(guān)系中達(dá)到了充分溝通交流,在寬松和嚴(yán)肅交替的氛圍中促進(jìn)護(hù)生主動學(xué)習(xí),也對教育護(hù)士起到鞭策作用,使其明白只有不斷反思、不斷學(xué)習(xí)、不斷改進(jìn),才能保持良好的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果,讓護(hù)生滿意。研究結(jié)果顯示,通過合理教學(xué)模式改革,觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

本研究將慕課結(jié)合5E教學(xué)模式應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)護(hù)生中醫(yī)護(hù)理教學(xué)中,根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床現(xiàn)狀和教學(xué)任務(wù),打破傳統(tǒng)輸入式教學(xué)模式,將學(xué)習(xí)的外部動力化為內(nèi)部動力,明顯提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。同時(shí),引進(jìn)慕課、Mini-CEX、工作坊、OSCE模式等,將枯燥的中醫(yī)知識生動形象化,減少實(shí)習(xí)護(hù)生對中醫(yī)護(hù)理學(xué)習(xí)的抵觸心理;并且在評價(jià)階段加入自評模式及互評模式,讓實(shí)習(xí)護(hù)生從直觀的角度發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。本研究也存在一些不足,如實(shí)習(xí)護(hù)生的樣本量較少,會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。