馮 苗,楊 森,胡曉晨

髖關節(jié)置換術作為一種創(chuàng)傷性操作,術后會激發(fā)機體凝血機制,加之受麻醉、疼痛、長期制動等因素影響,病人下肢深靜脈血流速度緩慢,易增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風險,影響病人術后恢復及生活質(zhì)量[1-4]。藥物及康復訓練是治療下肢深靜脈血栓的有效手段,但受多種因素影響,部分病人依從性較差,以致治療效果欠佳[5-6]。預見性護理是在護理工作實施前預測病人可能存在的一系列問題,再給予針對性防治措施,從而有效減少不良事件發(fā)生。目前已被廣泛應用于多種疾病臨床護理中,并取得滿意效果[7-8]。但其在老年髖關節(jié)置換術病人住院期間及出院后中應用的研究較少見,基于此,本研究采取對照試驗探討預見性護理聯(lián)合術后康復訓練的臨床應用價值,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年7月—2022年4月行髖關節(jié)置換術的98例老年病人作為研究對象。納入標準:自愿接受髖關節(jié)置換術;均為股骨頸骨折;無手術禁忌證;年齡≥60歲;認知功能正常;會簡單使用微信;簽署知情同意書。排除標準:既往有精神疾病史;凝血功能障礙;文盲;自身免疫性疾病;出院后無法取得聯(lián)系;伴有傳染性疾病。按照入院順序?qū)⒀芯繉ο蠓譃橛^察組與對照組各49例。對照組男28例,女21例;年齡63～75(68.22±2.03)歲;文化程度為小學29例,中學14例,高中以上6例。觀察組男26例,女23例;年齡61～75(68.13±2.11)歲;文化程度為小學31例,中學15例,高中以上3例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法 兩組病人均行髖關節(jié)置換術。對照組術后給予常規(guī)護理干預。①向病人口頭講解手術效果、術后注意事項、常見并發(fā)癥及預防措施等內(nèi)容,并耐心解答病人疑問。②借助健康手冊指導病人合理用藥、健康飲食、適當運動。③出院當天,為病人發(fā)放康復鍛煉指導手冊,囑家屬監(jiān)督病人實施功能鍛煉。④每月進行1次電話隨訪,了解病人運動、飲食、用藥情況,并給予針對性指導。觀察組在對照組基礎上實施預見性護理聯(lián)合術后康復訓練,具體如下。

1.2.1 組建預見性護理小組 包括1名護士長、1名主治醫(yī)師、3名護理人員。對所有組員進行預見性護理相關知識培訓,通過考核方可參與實施。主治醫(yī)師負責提供咨詢服務;護士采用集體授課、案例分析、講座、模擬演練等方式對病人進行培訓,講解預見性護理特點、優(yōu)勢、操作要點等內(nèi)容,并確保病人均通過考核;護士長負責干預方案實施過程中的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及整體把控。

1.2.2 預見問題 小組成員通過查閱資料、咨詢專家、案例分析、小組討論等形式明確髖關節(jié)置換術后病人常見問題,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術后病人由于下肢長時間制動,易發(fā)生下肢深靜脈血栓,從而影響病情恢復及日常生活能力。

1.2.3 制訂解決方案 小組成員再次通過調(diào)查分析及討論,明確預防下肢深靜脈血栓、促進病情恢復的措施。①實施認知干預,幫助病人積極應對問題。②及時開展術后康復訓練、按摩、中藥熏蒸等下肢深靜脈血栓預防措施,并制訂監(jiān)督計劃,幫助病人認知落實康復訓練方案。

1.2.4 實施預見性護理聯(lián)合術后康復訓練

1.2.4.1 針對性認知干預 ①待病人病情穩(wěn)定后,通過溝通交流了解病人對疾病、手術、下肢深靜脈血栓的認知及其對預后的擔憂情況,并根據(jù)病人文化程度、理解能力開展針對性健康教育,主要采用視頻、動畫、圖片等直觀形式進行健康教育。②邀請病人關注本科室公眾號、抖音號,護理人員每周進行內(nèi)容更新,包括“下肢深靜脈血栓形成原因、危害、預防措施”“術后康復鍛煉的好處”“術后康復訓練操”“術后飲食推薦”等內(nèi)容。并邀請病人加入病友交流群,有利于病友互相監(jiān)督鼓勵。

1.2.4.2 中藥熏洗 ①手術2周內(nèi)遵循“活血散瘀、通經(jīng)活絡、止痛消腫”的原則提供中藥熏洗包,藥材包括沒藥45 g,木通45 g,乳香45 g,海風藤45 g,木瓜45 g,川芎45 g,蒼術45 g,當歸45 g,秦艽45 g,馬錢子45 g,生草烏45 g,威靈仙45 g,生川烏45 g,藏紅花45 g。②手術2周后按照“散寒行痹、活絡舒筋”的原則提供中藥熏洗包,藥材包括雷公藤45 g,絡石藤45 g,伸筋草45 g,雞血藤45 g,千年健45 g,桂枝45 g,蒼術45 g,丁香45 g,秦艽45 g,威靈仙45 g。囑病人用熱水浸泡中藥包,在創(chuàng)口10 cm處進行熏洗,每次40 min,每日2次。

1.2.4.3 肢體按摩 ①指導病人充分放松身心,對病人體表進行消毒后選取下肢穴位,其中足少陽膽經(jīng)取陽陵泉、懸鐘穴,足太陰脾經(jīng)取三陰交、陰陵泉穴,足少陰腎經(jīng)取復溜、太溪穴,足陽明胃經(jīng)取足三里、豐隆穴,足太陽膀胱經(jīng)取承山、委中、昆侖穴。②采用拿法、一指禪法、推法循經(jīng)絡走向自下而上進行按摩,力度以病人能耐受為宜。每次40 min,每日2次。

1.2.4.4 階段性康復訓練 ①手術后協(xié)助病人外展患肢,術后6 h后指導病人實施踝關節(jié)背屈、趾屈運動。②術后第2天將床頭抬高30°,指導病人開展踝關節(jié)主動屈伸運動、收縮肱四頭肌及肱二頭肌運動、髖膝關節(jié)被動活動。③術后第3天將床頭抬高60°,指導病人行肱四頭肌訓練、直腿抬高訓練、踝關節(jié)背屈訓練。④術后4～14 d實施關節(jié)活動訓練。⑤術后15～21 d增加伸、屈髖訓練的屈曲角度及強度。⑥術后3周后,指導病人使用拐杖開展床下運動,先站立5 min左右,待適應后,開展行走訓練。⑦術后第4周至術后3個月,指導病人開展上廁所、上下樓梯、穿衣等日常生活功能訓練。⑧具體運動強度、頻次結(jié)合病人年齡、病情程度、身體機能、運動耐力等制定,并根據(jù)病人恢復情況及時為其調(diào)整運動強度、頻次。⑨院內(nèi)由護理人員進行一對一指導,出院當天為病人制訂個性化康復訓練計劃,同時將相應訓練內(nèi)容以視頻鏈接形式發(fā)送至病人微信,并通過微信群視頻、單獨視頻等形式進行訓練指導。

1.2.4.5 預防血栓飲食 向病人介紹具有預防血栓作用的食物,如洋蔥、山核桃、大蒜、番茄、獼猴桃、黑木耳、柚子、雞蛋、魚類、豆豉、生姜等,囑病人可將其適當加入日常飲食中。

1.2.4.6 康復訓練監(jiān)督 ①于病人出院當天為其制訂個性化康復計劃,包括運動、用藥、飲食等,囑病人每周將計劃完成情況發(fā)送至微信群,護理人員及時表揚執(zhí)行力較強的病人,對不按時完成康復計劃者進行電話提醒,并幫助其解決問題。②指導病人寫康復日記,記錄每日飲食、運動、自覺病情恢復情況等內(nèi)容,幫助其感知身體的恢復過程。③每月開展線上病友交流會,邀請既往恢復良好、執(zhí)行力強的榜樣病人分享既往經(jīng)驗,提升病人康復信心。④囑病人家屬通過設置鬧鐘、發(fā)朋友圈表揚、設置目標獎勵等形式監(jiān)督病人認真落實康復計劃。兩組均連續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標 ①采用視覺模擬量表(VAS)[9]評估兩組病人干預前、干預3個月后疼痛程度,該量表總分0～10分,得分與疼痛程度呈正相關,Cronbach′s α系數(shù)為0.85。②干預3個月后采用Harris髖關節(jié)功能評分量表(HHS)[10]、Barthel指數(shù)(BI)[11]評估兩組病人髖關節(jié)功能、日常生活能力,HHS、BI總分均為0～100分,得分與髖關節(jié)功能、日常生活能力呈正相關,Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87,0.92。③干預前、干預3個月后采用簡易應對方式問卷(SCSQ)[12]評估兩組病人干預前后應對方式,該問卷包括積極應對與消極應對2個維度。積極應對維度總分為0～36分,評分越高表示病人越傾向采取積極應對方式;消極應對維度總分為0～24分,評分越高表示病人越傾向采取消極應對方式。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89。④比較兩組病人出院當天、干預3個月后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預前、干預3個月后VAS、HHS、BI評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預前、干預3個月后VAS、HHS、BI評分比較 單位:分

2.2 兩組病人干預前、干預3個月后應對方式評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前、干預3個月后應對方式評分比較 單位:分

2.3 兩組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較 出院當天觀察組無病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.00%(0/49);對照組有6例病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為12.24%(6/49);兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.438,P=0.035)。干預3個月后觀察組有1例病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.04%(1/49);對照組有9例病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為18.37%(9/49);兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.127,P=0.008)。

3 討論

3.1 預見性護理聯(lián)合術后康復訓練可調(diào)節(jié)病人應對方式 既往研究表明,術后及時開展康復訓練可有效預防下肢深靜脈血栓[13-14]。但部分病人健康行為意識薄弱,應對方式消極,以致預防效果欠佳?；诖?本研究于康復訓練前,首先根據(jù)病人認知不足之處,針對性開展健康宣教,充分滿足病人認知需求,增強其健康行為意識。與常規(guī)口頭宣教形式不同,本研究根據(jù)老年病人認知特點,采用視頻、動畫等更為直觀的宣教形式,更易于老年病人理解吸收,從而充分保障健康宣教效果,幫助病人積極應對疾病。本研究結(jié)果顯示,干預3個月后觀察組病人應對方式更為積極,與預期結(jié)果一致。

3.2 預見性護理聯(lián)合術后康復訓練可改善病人髖關節(jié)功能,提高病人日常生活能力 術后病人長時間臥床會降低下肢血液流動速度,影響病人日常生活能力。因此,本研究于術后第1天便由護理人員協(xié)助病人開展康復訓練,從而有效改善患肢血液循環(huán),提升髖關節(jié)穩(wěn)定性,改善肢體功能。且本研究康復訓練嚴格遵循“以病人為中心、循序漸進”的原則,根據(jù)病人病情程度、運動耐力等情況制訂最適合病人的康復訓練計劃,從而避免因訓練計劃過難或過易引發(fā)的鍛煉依從性下降。本研究于病人出院后,通過護理人員、病友、病人家屬共同對病人實施監(jiān)督鼓勵,以幫助病人有效落實訓練計劃,保障訓練質(zhì)量。此外,研究顯示,病人出院后康復訓練依從性與病人出院準備度及疾病感知度有關[15]。因此,本研究通過微信、抖音等互聯(lián)網(wǎng)平臺持續(xù)傳輸健康知識,使病人出院后仍能獲得專業(yè)信息支持,從而進一步強化其疾病感知度與健康行為意識,有效提升病人鍛煉依從性,保障康復訓練效果,達到改善髖關節(jié)功能及日常生活能力的目的,與盧宣嬌等[16]研究結(jié)果一致。

3.3 預見性護理聯(lián)合術后康復訓練可減輕病人疼痛,降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風險 老年髖關節(jié)置換術病人受手術創(chuàng)傷、術后疼痛、身體素質(zhì)差等因素影響,術后易發(fā)生下肢深靜脈血栓,影響病人病情康復[17-18]。本研究于實施護理干預前,首先通過循證明確臨床護理重點,再給予針對性預防措施。結(jié)果顯示,干預3個月后觀察組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組?？赡艿脑?研究顯示,按摩可改善肢體血液循環(huán),預防下肢深靜脈血栓形成[19-21]。髖關節(jié)置換手術部位為胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)循經(jīng)所過,因此本研究實施按摩時選取相關經(jīng)脈在四肢肘、膝關節(jié)以下的腧穴,以達到活筋利節(jié)、疏通經(jīng)絡的目的,從而有效增強血液抗凝機制,降低血栓形成風險。此外,中醫(yī)學認為“通則不痛”“血瘀于內(nèi)而病生”。因此,本研究在不同階段為病人提供具有活血散瘀、止痛消腫、散寒行痹作用的中藥包,囑病人每日進行中藥熏洗,通過藥力與熱力的雙重作用改善病人血液循環(huán),減輕病人術后疼痛感。同時本研究還囑病人多食用具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、滋養(yǎng)及保護血管壁等作用的柚子、洋蔥、山核桃,以進一步預防下肢深靜脈血栓發(fā)生。

綜上所述,預見性護理聯(lián)合術后康復訓練可調(diào)節(jié)病人應對方式,改善髖關節(jié)功能,減輕術后疼痛,預防下肢深靜脈血栓發(fā)生,提高日常生活能力,對臨床護理實踐具有一定指導意義。但本研究仍存在些許不足,本研究樣本量較少,今后在臨床中應多中心、多渠道取樣,以做進一步研究。