李會敏,閔 燕,洪伊榮,張丹丹

根據國際癌癥研究機構(IARC)的在線數據,2020年全球癌癥新發(fā)病例中24%來源于中國,全球癌癥死亡人數中中國約占30%[1]。中國癌癥病人的焦慮和抑郁癥發(fā)病率高達49.7%及54.9%,且其自殺率約是歐美國家的2倍[2](63.17/10萬人)。在臨床實踐中,幾乎所有的癌癥病人會出現(xiàn)不同程度的心理問題,在整個患病過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等多種痛苦的心理體驗[3-4]。癌癥的診斷和治療可使病人心理困擾水平升高,也可導致病人治療依從性降低、生活質量下降、預后較差,給家庭、社會、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重負擔。有研究表明存在抑郁癥時,癌癥病人的年度醫(yī)療保健費用將高出113%[5]。階梯護理模式(stepped care model,SCM)作為一種日益流行的針對常見精神障礙疾病的治療模式,具有針對性強、成本低、最大限度發(fā)揮現(xiàn)有資源有效性、能滿足病人心理服務需求的優(yōu)勢[6]。本研究擬對國內外基于SCM的心理干預方案在癌癥病人中的應用研究進行綜述,以期為提升我國癌癥病人的心理護理干預水平、提高病人生活質量、節(jié)省家庭經濟費用、減輕醫(yī)療系統(tǒng)壓力提供參考。

1 SCM概述

SCM是在疾病治療中高效分配治療資源的一種精神衛(wèi)生保健模式,旨在通過最低強度的自助逐步過渡到更高強度的專業(yè)治療,實現(xiàn)增加服務的覆蓋面、最大限度提高資源利用率的目的[7-8]。因其應用領域廣泛,國際上沒有標準化的定義,通常被概念化為“金字塔”(如圖1所示),從模型底部到頂部,治療強度逐級遞增[9]。SCM有兩個核心特征。①最小限制性:指對病人、醫(yī)護人員日常生活影響小,同時產生的醫(yī)療費用低。②自我矯正:系統(tǒng)監(jiān)測、評估,調整實施過程,如果當前治療沒有獲得顯著受益,則會給予更高層次的強化干預[6]。

圖1 SCM模型圖

SCM的受益人群:心理困擾程度更重的病人SCM的作用效果可能更加明顯。Krebber等[10]在對頭頸癌和肺癌病人的SCM心理社會治療中發(fā)現(xiàn),相較于焦慮、抑郁程度低的病人,SCM對明確診斷為抑郁癥或焦慮癥病人的影響更強。該團隊再次探討基于SCM的某些環(huán)節(jié)對頭頸癌和肺癌病人的心理干預效果,發(fā)現(xiàn)前兩個環(huán)節(jié)對心理痛苦程度重但在其他方面表現(xiàn)良好的病人作用效果更好[11]。有Meta分析[12]同樣證實了這一點。因此,將SCM應用到有嚴重心理困擾病人的治療中,或許對病人的恢復更有利。

2 SCM實施步驟

不同研究SCM實施步驟、持續(xù)時間略有差異,但都把自助作為重要組成部分,遵循“以低成本、低強度方式作為初始干預”準則[8,13]。SCM有4個主要步驟[14-15]。①觀察等待:此過程不對病人施加額外心理干預,因部分病人的情緒障礙可能會隨時間自愈[16]。②自助指導訓練:通過互聯(lián)網或小冊子等實現(xiàn),促進病人了解疾病相關知識和認知行為療法(CBT)。研究者可通過互聯(lián)網或電話等手段對病人遠程指導,病人也可通過閱讀小冊子、互聯(lián)網自助等來實現(xiàn)自我調整。有研究表明自助干預的效果往往是最佳的[8]。③面對面解決問題課程:研究者協(xié)助病人將其日常生活中關注的問題劃分為3類,A類為相對不重要的事情(與基本生活質量無關的事,如對工作的影響等);B類為重要且可以解決的問題(如治療后功能康復,恢復社交活動等);C類為重要但無法解決的問題(如患有癌癥或其他嚴重疾病的事實等)。研究者通過面對面交談方式對病人進行個體化干預,重點解決B類問題,改變病人負面認知、增強病人積極面對現(xiàn)實的信心。④轉診至心理咨詢師或全科醫(yī)生處治療:病人自主選擇心理療法或藥物治療。選擇心理療法的病人,研究者需將其轉介給心理咨詢師;選擇藥物治療的病人,研究者負責聯(lián)系醫(yī)生幫助其制訂精神藥物治療方案,病人需另外付費。并非所有病人都要完成SCM的完整步驟,每一步結束后進行評估,病人精神障礙癥狀轉好即可停止。

3 SCM在癌癥病人中的應用進展

1976年Smith[17]首次提出“階梯式護理方法”(stepped care approach),1993年Abrams等[18]將其模式化,提出SCM,認為其有可能幫助吸煙者完全戒煙,并具有一定的成本效益。隨著國際社會對社會心理問題的不斷關注,SCM被廣泛應用于尼古丁依賴、強迫癥、創(chuàng)傷后應激障礙,取得了良好效果[19]。英國、澳大利亞、新西蘭等多個國家臨床指南中推薦用SCM對常見心理精神障礙病人進行干預[6]。2016年癌癥病人抑郁癥的臨床實踐指南指出用SCM評估病人抑郁嚴重程度,為癌癥病人提供心理支持[20]。這些指南的頒布為SCM用于癌癥病人的心理護理提供了理論支撐。1982年美國學者Curb等[21]首次將SCM用于乳腺癌病人相關研究中,隨后國外開展了多項關于SCM對癌癥病人效果的研究,包括血液癌、頭頸癌和混合癌癥病人組等。SCM被認為是有效改善病人心理狀況的一種護理模式,已成功用于癌癥病人的心理護理中[22]。SCM在國內癌癥病人中應用較晚,2019年展陽妮等[23]將SCM應用于頭頸癌病人心理困擾中,隨后武佩佩等[24]針對乳腺癌合并抑郁病人構建SCM,林迪等[25]將SCM用于甲狀腺癌術后病人的情緒認知干預,這些研究為SCM在我國癌癥病人中的應用提供了重要參考意義。

4 SCM在癌癥病人中的應用效果

4.1 緩解焦慮、抑郁情緒 Fann等[26]在老年癌癥抑郁病人中應用SCM發(fā)現(xiàn),在干預6個月、12個月時,55%、39%的干預組病人抑郁癥狀(SCL-20)評分較基線降低50%或更多,這一比例明顯大于常規(guī)護理組的34%、20%,且具有一定的長期效應,在干預結束后6個月、12個月這種差異仍然存在。Ell等[27]研究表明,與常規(guī)護理相比,SCM干預顯著改善了低收入癌癥病人的抑郁癥狀。國內多項研究[28-29]同樣支持此結論。SCM改善病人負性情緒的可能原因為,通過逐步強化的心理干預方式使得病人情緒認知、身體癥狀的自我調節(jié)與管理能力不斷增強,另外專業(yè)心理護理人員的加入,能針對不同病人給予特殊化的心理照顧,改變以往普適性的勸慰或心理疏導,提高了心理護理效果。

4.2 減輕癌癥復發(fā)恐懼感 癌癥復發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是指對癌癥可能會復發(fā)或進展的恐懼、不安或擔心,是癌癥幸存者常見的未得到有效幫助的心理癥狀之一[30]。Pradhan等[31]提倡在SCM中對具有FCR“亞”臨床癥狀、中度癥狀、最嚴重癥狀的病人分別給予強度逐級遞增的干預措施,以滿足各層次病人的心理需求。Custers等[32]認為針對病人FCR水平不斷波動的現(xiàn)狀,使用SCM對病人FCR進行多次評估可能是最適宜的。SCM對解決癌癥病人的FCR可能具有一定作用,但國內外相關研究尚少,僅有澳大利亞學者[33]針對轉移性黑色素瘤病人FCR運用了SCM,其根據幸存者的需求水平提供相應的干預,輕中度癥狀者通過在線或手冊等方式實現(xiàn)自助,而更昂貴的專業(yè)化指導則用于解決更高水平的癥狀,以此來增加癌癥病人獲得心理資源的可及性。雖然該研究目前只是一個注冊方案,研究結果尚未報告,但其將為SCM緩解癌癥病人復發(fā)恐懼情緒提供更具說服力的證據。

4.3 改善睡眠狀況 Savard等[34]針對177例混合癌癥病人開展基于SCM的失眠認知行為療法(CBT-I)發(fā)現(xiàn),相較標準化的CBT-I,其在降低病人失眠嚴重程度與提高睡眠效率方面的效果毫不遜色,且更具可及性及成本效益,使其有望成為標準化CBT-I的替代方案。Zhou等[35]對患有失眠癥的癌癥幸存者開展基于SCM的單臂試驗,在實施睡眠教育和CBT-I這兩種低強度的護理后進行4周隨訪發(fā)現(xiàn),分別有88.2%和100%的病人報告睡眠狀況改善。艾芳等[28]針對胃癌病人的研究表明,與常規(guī)護理相比,SCM能縮短催眠時間、提高病人睡眠質量,與韋金霞[36]的研究結果一致。SCM可以有效緩解癌癥病人失眠狀況,可能的原因是SCM先提供“入門級”易于獲得的治療,以最低的治療強度、成本提供干預,增加了CBT-I的可獲得性,同時給病人帶來最少的不便,從而更好地提高病人參與率,促進睡眠相關行為改變。

4.4 降低醫(yī)療成本 Rissanen等[37]針對156例癌癥病人的研究發(fā)現(xiàn),相較常規(guī)組,SCM組更具成本效益,累積成本低的概率為96%。為評估其穩(wěn)健性額外做了4次分析,SCM組成本低的可能性仍在90%以上。Singer等[38]針對癌癥病人的研究表明,與常規(guī)護理相比,SCM能有效避免額外的醫(yī)療花費,給有經濟困難的住院病人帶來福音。林迪等[25]針對甲狀腺癌病人的研究表明,SCM組相較常規(guī)組住院時間明顯縮短、治療費用整體降低。SCM能有效降低醫(yī)療成本的原因可能是大部分病人受益于低成本的自助干預。有Meta分析表明自助管理療效可靠,可使SCM在兼顧療效的同時降低醫(yī)療成本[8]。

5 優(yōu)化SCM的應用建議

5.1 添加緊急程序,設立危急值 Krebber等[10]提議如果當前治療沒有取得顯著效果,就應做出調整。對病人病情進行更深層次的研究,從而制定出符合病人的治療方案,以此決定是否進行完整的SCM。針對病情危急者,可適當跳過某個環(huán)節(jié),直接進行核心步驟?；诖?SCM可進一步調整為個性化的SCM方法?！冻扇寺圆∫钟糁改稀分兄赋鰬獙鹘y(tǒng)SCM做相應改編,增添緊急程序,針對有自殺傾向的病人可直接進行更高層次的干預[39]。楊艷萌等[40]針對腫瘤病人康復問題構建“五位一體”的SCM,將重度不良情緒病人納入危急值管理,追蹤觀察該類病人的心理狀況、詳細記錄危急值、邀請精神科醫(yī)生進行會診,使負性情緒嚴重和有自殺傾向的病人得到及時治療。針對病人心理困擾程度的不同,設計個性化治療方案,必要時可跳過相應步驟,直接實施更高級別的心理護理,進一步完善SCM,使精神障礙病人得到及時救治。

5.2 痛苦篩查后轉診 識別出癌癥病人中情緒困擾和精神疾病較為嚴重的個體具有重要意義,但臨床中只有少數癌癥幸存者被篩查出并接受了社會心理治療[41]。國內有學者用醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮亞量表(HADS-A)或抑郁亞量表(HADS-D)對有焦慮或抑郁癥狀的病人進行篩查,并指導其獲得相應的社會心理服務[23]。有研究表明,僅篩查不足以改善病人痛苦,篩查后進一步的評估特定需求和適當的轉診治療才有可能改善病人預后[42]。Schuurhuizen等[16]在轉移性結直腸癌病人心理困擾的試驗中對病人進行篩查、分診和轉診的組合措施,并未對病人的痛苦帶來明顯的改善效果。但這并不能否定其作用,聯(lián)合方法的薄弱效果很可能是SCM使用率低導致的。在進行SCM之前,應先對病人進行痛苦篩查,以此確定需要進行心理干預的人群,之后再進行適當的轉診和治療。除此之外,在必要時還應促進醫(yī)療保健專業(yè)人員的參與。

5.3 納入心理?？谱o士 在國外,相關機構在組建的SCM團隊中加入臨床心理學家或專業(yè)的心理健康護士,在優(yōu)化SCM團隊的同時,使病人得到更專業(yè)化的心理照護。在國內,張曉麗等[43]在對老年胃癌病人術后負性情緒管理時,在組建的SCM團隊中納入?？谱o士。楊艷萌等[40]在腫瘤病人心理康復的SCM中,設置腫瘤心理?？谱o士的專項崗位,促進護士向專業(yè)化方向發(fā)展的同時,進一步優(yōu)化了SCM。在SCM中納入?？谱o士,在一定程度上不僅可以促進?？谱o士走向專業(yè)化,還能使病人治療效果更為顯著。然而,目前我國在SCM中納入?？谱o士尚不普遍,且SCM整體有待優(yōu)化。因此,我國可進一步促進?？谱o士的培養(yǎng),并使其接受專業(yè)心理培訓或在相應病區(qū)設立專業(yè)心理治療人員(如心理治療師),針對SCM具體實施方案進行優(yōu)化,以促使病人身心受益。

5.4 融合分級護理元素 分級護理是現(xiàn)階段普遍使用的護理核心制度,其根據病人病情輕重緩急及病人的自理能力大小,在醫(yī)囑的前提下給予病人不同級別的護理,并對病人進行監(jiān)測,及時評估調整,給予病人合適的護理級別,提高病人救治效率[44]。在實施SCM時可結合分級護理制度有效及時分類、自我糾正調整的特點,根據病人精神癥狀情況給予個體化、動態(tài)化處理,進一步完善SCM。針對輕中度精神障礙者可以給予逐級遞增的心理干預,從低強度低成本的干預開始,如指導性自助,節(jié)省醫(yī)療成本;而針對重度精神障礙病人,可以直接給予更高強度的專業(yè)化心理輔導,提高救治效率。同時及時給予監(jiān)測,根據治療進度與治療效果進行適當級別調整,在確保病人療效的同時最大限度降低醫(yī)療成本。

6 展望

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,精神衛(wèi)生事業(yè)也日益受到重視。癌癥病人存在不同程度的焦慮、抑郁,并且其心理問題比一般疾病病人更嚴重,需要醫(yī)務人員給予更多的心理疏導與支持。雖然我國在SCM研究領域取得一定成果,但整體而言涉及心理護理層面淺顯,大多是關注病人精神障礙癥狀控制的有效性,SCM實施過程如何在成本、有效性和可接受性之間實現(xiàn)平衡仍需更進一步研究[8]。目前SCM的具體干預步驟和內容尚未達成統(tǒng)一,有必要進一步促進腫瘤病區(qū)心理?？谱o士的培養(yǎng),以促進心理護理向標準化、專業(yè)化發(fā)展。基于SCM基本假設制定具體措施、與分級護理模式相結合、添加緊急程序、設立危急值以及依據國外成熟的SCM心理干預方案進行本土化研究將是未來研究的方向。