賈利軍,賀亞楠,李向瑞,吳 麗,袁雅卓,王貝貝,張淑利

結(jié)腸造口術(shù)(colostomy)是常見的外科手術(shù)之一,目的是為阻塞的結(jié)腸減壓或分流糞便[1]。我國每年有近10萬例病人行人工肛門手術(shù),累計造口病人約100萬例[2]。造口相關(guān)問題嚴重影響病人的生活質(zhì)量(QOL)[3],有研究報道,2.9%～81.1%的造口病人可出現(xiàn)造口及造口周圍并發(fā)癥[4],尤其是造口周圍刺激性接觸性皮炎(PICD)發(fā)生率最高,為31.6%(181/572)[5]。結(jié)腸造口術(shù)后病人有吻合口部位復(fù)發(fā)、殘留或轉(zhuǎn)移等病變風(fēng)險[6],需定期復(fù)查結(jié)腸鏡,但由于病人術(shù)后腸道解剖位置發(fā)生改變,且造口不能控制排便,這類病人的腸道準備往往較難達到理想狀態(tài);在結(jié)腸鏡檢查過程中,臨床常用無紡布洞巾覆蓋腹部造口,但其吸水性和固定性較差,鏡身刺激和糞水不斷流出有誘發(fā)和加重造口周圍皮膚并發(fā)癥的風(fēng)險。因此,如何選擇一種更好的造口保護替代產(chǎn)品顯得尤為重要。造口相關(guān)并發(fā)癥最常見的干預(yù)措施是應(yīng)用皮膚屏障保護材料[5];水膠體敷料(hydrocolloid dressing,HCD)是一類新型皮膚屏障保護醫(yī)用敷料[7],目前有效用于慢性傷口護理[8]、器械相關(guān)性壓瘡[9]和造口周圍性皮炎[10]等方面,但在造口病人結(jié)腸鏡檢查期間的應(yīng)用,研究較少。因此,本研究擬將改良HCD應(yīng)用于無痛結(jié)腸鏡檢查病人,探討其對造口周圍皮膚的保護作用,并總結(jié)其使用規(guī)律,為臨床應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月—2022年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行無痛結(jié)腸鏡檢查的64例造口病人作為研究對象。納入標準:行無痛結(jié)腸鏡檢查,結(jié)腸鏡檢查前造口周圍性皮炎分級為Ⅰ度;年齡18～75歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準:HCD接觸性皮膚過敏;造口周圍皮膚急性感染期;造口周圍皮膚脆弱;腸道準備不充分等原因檢查失敗者。本研究已獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:2022-KY-0589-001),病人或其家屬均已簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將入選病人分為改良HCD應(yīng)用組(H組)和對照組(C組),每組32例。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人造口周圍性皮炎分級比較 單位:例

表3 兩組病人造口周圍皮膚相關(guān)指標比較

表4 兩組病人造口周圍黏膜pH值和造口周圍皮膚菌落計數(shù)比較

1.2 護理方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)期 術(shù)前常規(guī)禁食8 h,禁飲2 h,病人清醒入手術(shù)室,開放外周靜脈通路,監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。病人取平臥位,鼻導(dǎo)管和麻醉機面罩雙通路吸氧5 L/min,麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧去氮。C組實施常規(guī)護理,病人造口上方鋪無紡布吸水洞巾;H組在C組的基礎(chǔ)上撤掉造口底座,用生理鹽水棉棒清潔造口周圍皮膚,待干,將HCD(型號90022T,3M公司,美國)裁剪成結(jié)腸造口直徑大小,采用改良的HCD張貼于造口周圍皮膚,避免敷料和皮膚間形成氣泡。準備工作完成后,由同一名麻醉醫(yī)生實施靜脈麻醉,由同一名消化內(nèi)鏡醫(yī)生實施結(jié)腸鏡(Olympus公司,日本)檢查。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查期 C組實施常規(guī)護理。H組在檢查過程中密切觀察病人造口周圍皮膚狀況和HCD粘合性。如腸鏡充氣和沖水使腸內(nèi)排泄物流出,告知內(nèi)鏡醫(yī)生及時進行吸引;如有排泄物流出至造口周圍,護士及時使用無菌吸痰管吸引。術(shù)中兩組均可正常進行活組織取樣和內(nèi)鏡下治療。

1.2.3 麻醉恢復(fù)期 術(shù)畢,待兩組病人意識和呼吸功能恢復(fù),改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)為5分時,轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU),給予PACU監(jiān)護、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標 ①造口周圍性皮炎分級:采用國際傷口創(chuàng)面評價標準評估病人術(shù)后造口周圍皮膚的皮炎分級。0度為皮膚完整,無變化;Ⅰ度為皮膚出現(xiàn)輕微紅斑;Ⅱ度為出現(xiàn)明顯紅色斑塊,濕性皮炎;Ⅲ度為出現(xiàn)融合性皮炎,凹陷性水腫;Ⅳ度為出現(xiàn)潰瘍、破潰、出血。②造口周圍皮膚相關(guān)指標:使用Real Bubee皮膚水分測試儀(Real Bubee公司,中國)測試造口周圍皮膚溫度、水分百分比、油分、彈性、皮膚狀態(tài)得分。③造口周圍黏膜酸堿度(pH值):采用pH試紙(上海三愛思試劑有限公司,中國)垂直放入抽取的腸液杯內(nèi),0.5 s后取出變色的試紙,與標準色板比較,得出pH值。④造口周圍皮膚菌落計數(shù):使用一次性無菌拭子(揚州市創(chuàng)新醫(yī)療器械廠,中國)沿造口周圍由外向內(nèi)螺旋擦拭皮膚3遍,放于拭子管(管型12 mm×75 mm)內(nèi),貼好標本信息標簽,30 min內(nèi)送至微生物實驗室定量培養(yǎng),記錄菌落計數(shù)。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 改良HCD可改善無痛結(jié)腸鏡檢查病人造口周圍性皮炎分級 結(jié)腸造口手術(shù)病人術(shù)后由于糞便及消化液對造口周圍皮膚產(chǎn)生刺激、頻繁更換造口袋及換藥,有增加皮膚損傷的風(fēng)險;在結(jié)腸鏡檢查過程中,鏡體反復(fù)摩擦的物理刺激易致皮膚機械性損傷,造口底盤反復(fù)撕脫與粘貼可致病人造口周圍皮膚的保護屏障受損,且退鏡過程不斷充氣送水,腸腔內(nèi)壓力增加,糞水會不斷流出,有誘發(fā)和加重造口周圍皮膚糜爛、出血、糞水性皮炎[11]等的可能。因此,在結(jié)腸鏡檢查期間,造口周圍皮膚保護是內(nèi)鏡醫(yī)生和護士應(yīng)迫切關(guān)注的問題。本研究采用改良HCD干預(yù)后,結(jié)果顯示,H組病人造口周圍性皮炎分級明顯優(yōu)于C組?？赡茉驗?HCD作為一種高分子材料,可在局部皮膚形成低氧張力,從而刺激白細胞介素和巨噬細胞釋放,促進局部血液循環(huán),加速炎癥消退,減輕對血管內(nèi)皮的損傷,具有抗過敏、促進急性傷口愈合和減少造口周圍性皮炎發(fā)生風(fēng)險的作用[12]。一項隨機對照研究顯示,HCD應(yīng)用于醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷治療中效果明顯,可使病人皮膚損傷程度減輕[13]。與本研究結(jié)果一致。

3.2 改良HCD可降低無痛結(jié)腸鏡檢查病人造口周圍皮膚水分百分比、減少菌落計數(shù) 在粘合性和順應(yīng)性方面,HCD具有自粘性好、可根據(jù)傷口大小剪切任意形狀等優(yōu)點,不會增加皮膚過敏,在防治淺層軟組織感染和調(diào)節(jié)皮膚水分方面也有一定的效果[14]。結(jié)腸鏡檢查前,根據(jù)造口大小對HCD進行修剪,使其粘貼后與局部皮膚形成閉合環(huán)境,可保持造口周圍皮膚干燥,防止糞水污染。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后H組病人造口周圍皮膚水分百分比明顯降低,菌落計數(shù)明顯減少。菌落計數(shù)[15]是計算細菌數(shù)量的一種方法,其值越高表明樣本中所含的細菌數(shù)量越多,且只計算活菌量,能說明致病菌與疾病的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后H組病人造口周圍皮膚菌落計數(shù)明顯少于C組,表明改良HCD在結(jié)腸鏡檢查過程中有降低造口旁淺層軟組織感染發(fā)生率的可能。與既往研究中HCD可預(yù)防造口周圍皮膚感染[16]的研究結(jié)果一致。有研究報道,皮膚處于潮濕環(huán)境中會引起皮膚含水量增加、水化過度,導(dǎo)致皮膚對刺激物的屏障作用和對力的耐受性下降[17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后H組病人造口周圍皮膚水分百分比明顯低于C組,表明改良HCD在結(jié)腸鏡檢查過程中應(yīng)用可有效控制造口周圍皮膚水分含量,保持造口周圍皮膚干燥,增加造口周圍皮膚的耐受力和保護皮膚屏障功能。既往研究結(jié)果顯示,HCD對皮膚局部環(huán)境溫濕度和滲液的調(diào)節(jié)有較好效果[18],與本研究結(jié)果一致。

3.3 改良HCD對無痛結(jié)腸鏡檢查病人造口周圍皮膚溫度和皮膚黏膜酸堿度無影響 有研究顯示,HCD對皮膚局部環(huán)境溫濕度[19]和酸堿度[20]的調(diào)節(jié)、對滲液及汗液的吸收有較好效果[21]。與本研究相關(guān)結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人造口周圍皮膚溫度、造口周圍黏膜pH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;可能與結(jié)腸鏡檢查操作過程和HCD的應(yīng)用時間較短有關(guān)。本研究結(jié)果表明結(jié)腸鏡檢查期間,改良HCD不會影響造口周圍皮膚溫度及黏膜酸堿度。

3.4 本研究的局限性 首先,本研究為一項單中心研究,時間和可收集到的樣本量有限,本課題組將在后續(xù)研究中擴大樣本量繼續(xù)探索。其次,本研究采用的改良HCD可能會增加病人結(jié)腸鏡檢查的經(jīng)濟成本。

綜上所述,與常規(guī)方法相比,改良HCD可明顯改善造口周圍性皮炎分級,減少造口周圍皮膚菌落計數(shù),保持造口周圍皮膚干燥,且不影響造口周圍皮膚溫度和皮膚黏膜酸堿度。在無痛結(jié)腸鏡檢查期間,改良HCD可為造口病人提供可靠的造口周圍皮膚保護作用。