陳虹燕,張 寅,熊 吉,郭 紅,凌賢龍,張 霞*

(1.重慶松山醫(yī)院,重慶 401120;2.重慶市人民醫(yī)院,重慶 401120)

患者,男,66 歲,因“反復(fù)腹痛17年余,部分結(jié)腸切除術(shù)后2年,再發(fā)4個月”于2022年6月14日入住重慶松山醫(yī)院,2021年3月、6月、9月、11月及此次先后共住院治療5次。患者2004年反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腹痛,經(jīng)多次外科手術(shù);2019年消化道大出血,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行右半結(jié)腸切除術(shù);2020年12月因腹痛再發(fā)入院。2021年3月3日入院時查體:體溫(T)36.4 ℃,脈搏(P)20次/min,心率(HR)79次/min,血壓107/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),貧血貌,雙側(cè)下眼瞼結(jié)膜略蒼白,口腔、生殖器未見潰瘍、皮損。雙上臂肘關(guān)節(jié)背側(cè)可見淡紅斑,大小約2 cm×3 cm,表面少量皮屑,無破潰、溢液。心肺查體無明顯陽性體征,腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹軟,右側(cè)腹部壓痛,無肌緊張及反跳痛,腹部未觸及包塊,右側(cè)腹部見一長約15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕。雙下肢無水腫。

既往史:患者于1991年開始反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍,未予重視。2001年因出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板下降,于武漢同濟(jì)醫(yī)院診斷為再生障礙性貧血,口服環(huán)孢素約半年后自行停藥。2004年出現(xiàn)右腹疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾手術(shù)。2006年10月腹痛再發(fā),在武漢同濟(jì)醫(yī)院行腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)“回盲部隆起性病變”,診斷性抗結(jié)核治療無效,因住院期間發(fā)生腸梗阻,遂行“右半結(jié)腸切除術(shù)+升結(jié)腸-回腸末端吻合術(shù)”,術(shù)中見回盲部約8 cm×9 cm腫塊。術(shù)后病理:腸黏膜呈慢性炎性改變,見肌層至漿膜層多個小膿腫灶,組織壞死,周圍反應(yīng)性炎性肉芽組織形成。2016年曾出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)反復(fù)劇烈疼痛,藥物治療后緩解。2019年6月患者因消化道大出血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“全麻下剖腹探查+腸粘連松解+右半結(jié)腸切除+十二指腸腸壁修補(bǔ)+胃造瘺術(shù)”,術(shù)中見回腸與結(jié)腸交界處腫塊,大小約4 cm×3 cm×3 cm,在末端回腸約20 cm處與橫結(jié)腸中部以遠(yuǎn)腸管行側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后病理:(右半結(jié)腸)腸黏膜局部潰瘍形成,肉芽及纖維組織增生,漿膜下層血管充血伴出血,腸系膜周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(17枚)。2019年10月患者因重度貧血在當(dāng)?shù)匮簝?nèi)科住院,期間行骨髓病理活組織檢查,確診骨髓異常增生綜合征(MDS)中危組[國際預(yù)后評分系統(tǒng)(IPSS)評分為1分],髓系血液疾病34種高頻基因突變篩查,提示TET2基因突變。經(jīng)輸血、升白細(xì)胞等治療后好轉(zhuǎn),出院后長期口服葉酸片、維生素B12片、艾曲波帕。

2021年3月3日實驗室檢查。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)2.92×109/L,紅細(xì)胞(RBC)3.52×1012/L,血紅蛋白(Hb)107 g/L,血小板(PLT)37×109/L,中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)(NEUT)1.81×109/L;糞便隱血:陽性(+)。大便真菌培養(yǎng):2021年3月14日為白色假絲酵母菌,3月17日復(fù)查顯示白色假絲酵母菌大量生長。肝功能:總蛋白43 g/L,前白蛋白188 mg/L;腎功能:尿酸527μmol/L;血沉48mm/h,C-反應(yīng)蛋白(CRP)34.83 μg/mL;EB病毒(EBV)DNA<400 IU/mL,人巨細(xì)胞病毒(CMA)DNA<400 IU/mL。優(yōu)生十項:免疫球蛋白M(IgM)陰性。自身抗體譜定量:核顆粒型(1∶80),余抗體無異常。抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎:抗蛋白酶3抗體(PR3-Ab)(-),抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)(-),核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)(-),胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(cANCA)(-),抗心磷脂抗體(ACA)(+)。糞便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮膚試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、結(jié)核抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、癌胚抗原、糖類抗原CA19-9未見異常。人類白細(xì)胞抗原-B51基因檢測:陰性。皮膚針刺試驗陽性。眼底檢查:無明顯異常。住院期間完善全腹部增強(qiáng)CT,提示右半結(jié)腸腸壁欠光整、腸腔局限性增厚,周圍腸黏膜局限性增厚、紊亂,周圍見增大淋巴結(jié),脂肪間隙密度增高(見圖1)。結(jié)腸鏡提示:進(jìn)鏡70 cm到達(dá)升結(jié)腸+橫結(jié)腸交界區(qū),見一巨大潰瘍形成,潰瘍深陷、底覆薄苔,周圍黏膜不規(guī)則結(jié)節(jié)增生,潰瘍底部見一直徑約0.4 cm狹窄腸腔,鏡身無法通過,其余所見結(jié)直腸黏膜光滑(見圖2)。胃鏡提示“胃體多發(fā)息肉,反流性食管炎(B級)、慢性食管炎、慢性非萎縮性胃竇炎”。結(jié)合2021年3月11日病理診斷(重慶市人民醫(yī)院病理科借閱2019年結(jié)腸手術(shù)標(biāo)本):(升結(jié)腸)潰瘍、黏膜下層見血管炎。(右半結(jié)腸)寬廣潰瘍,黏膜下層見血管炎及閉塞血管,透壁性炎,腸壁纖維化。傾向白塞病,請結(jié)合臨床(見圖3)。

進(jìn)鏡70 cm見吻合口處巨大潰瘍形成,局灶結(jié)節(jié)樣增生,腸腔狹窄(0.4 cm),鏡身無法通過

診治經(jīng)過:在排除惡性腸道腫瘤、結(jié)核、感染性疾病基礎(chǔ)上,根據(jù)2014年國際白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],患者有反復(fù)口腔潰瘍病史(2分)、血管炎表現(xiàn)(1分)、皮膚針刺試驗陽性(1分),評分4分,最終診斷為白塞病,因主要受累部位為腸道,故診斷為腸白塞綜合征。于2021年3月25日給予潑尼松片每日40 mg,沙利度胺每日25 mg口服,患者服藥期間未再腹痛,囑其激素規(guī)律減量。當(dāng)患者沙利度胺口服至每日50 mg,潑尼松片每日25 mg,開始出現(xiàn)雙側(cè)耳廓皮膚青紫,局部觸痛,皮溫低(見圖4a)。

(a):2021年5月5日 (b):2021年5月6日

門診復(fù)查D-二聚體為1 730 ng/mL,且皮損有加重趨勢,囑其當(dāng)晚停服沙利度胺,次日耳廓瘀斑較前明顯減輕(圖4b),2周后復(fù)查D-二聚體為334 ng/mL,較前下降,考慮系沙利度胺引起的不良反應(yīng),此后未再使用該藥物,期間繼續(xù)口服激素,患者耳廓瘀斑逐漸消退,至今未再復(fù)發(fā)。2021年6月16日潑尼松片已減量至每日10 mg,患者返院復(fù)查。腹部CT提示腸黏膜局灶炎癥、滲出較前明顯減輕(見圖5);腸鏡提示吻合口未見潰瘍,仍存在局部腸腔狹窄,直徑約0.6 cm,鏡身無法通過(見圖6)。潑尼松繼續(xù)每日10 mg口服至2021年9月19日,患者再發(fā)腹痛并便秘入院,復(fù)查腹部CT,右半結(jié)腸吻合口處腸黏膜增厚、炎性滲出較前加重,故住院期間再次予以激素誘導(dǎo)緩解,后予以潑尼松片每日45 mg口服,激素規(guī)律減量。2021年10月12日加用環(huán)孢素A膠囊75 mg,每日2次口服,行免疫抑制治療。門診每周復(fù)查血常規(guī)、環(huán)孢素A濃度。

右半結(jié)腸吻合口炎癥好轉(zhuǎn)

局灶未見潰瘍,仍狹窄,吻合口0.6 cm

患者于2021年11月30日因“反復(fù)咳嗽、咯痰伴腰痛4 d”再次入院。入院后完善實驗室檢查。血常規(guī):WBC 7.03×109/L,RBC 2.14×1012/L,Hb 55 g/L,PLT 17×109/L,NEUT 6.08×109/L,CRP31.56 μg/mL;環(huán)孢素A濃度22.20 ng/mL。入院后患者出現(xiàn)低-中度發(fā)熱,考慮肺部感染,當(dāng)日停用激素、環(huán)孢素,進(jìn)一步完善痰液病原學(xué)等檢驗及肺部CT、腰椎MRI檢查,結(jié)果如下。2021年12月6日真菌培養(yǎng):曲霉菌屬(1個菌落生長)。2021年12月9日一般細(xì)菌培養(yǎng):鮑曼不動桿菌復(fù)合菌少量生長,藥敏試驗提示多種抗生素敏感。胸部CT(見圖7a),與2021年9月20日胸部CT結(jié)果比較:雙肺新增少許炎癥;雙肺下葉間質(zhì)性改變;雙肺下葉后基底段支氣管稍擴(kuò)張。腰椎磁共振平掃:腰椎退行性變,腰4/5、腰5/骶1椎間盤輕度膨出;腰2椎體壓縮性改變,腰2,3椎體許莫氏結(jié)節(jié),骶管囊腫。真菌G試驗和GM試驗無異常。免疫功能相關(guān)抗原測定:總淋巴細(xì)胞計數(shù)(CD45)1 126×106/L,總T淋巴細(xì)胞計數(shù)(CD3)868×106/L,B淋巴細(xì)胞計數(shù)(CD19)17×106/L,B淋巴細(xì)胞%(CD19%)1.51%,輔助T淋巴細(xì)胞計數(shù)(CD4)259×106/L,輔助T淋巴細(xì)胞百分比(CD4%)22.99%,CD4/CD8 0.44,抑制T淋巴細(xì)胞百分比(CD8%)52.07%。

(a):2021年11月30日結(jié)果顯示,雙肺散在斑點、斑片狀混合磨玻璃影,雙肺下葉散在少許條索影,部分小葉間隔呈網(wǎng)格狀增厚,雙肺下葉后基底段支氣管稍擴(kuò)張;(b):2021年12月8日結(jié)果顯示,與2021年11月30日結(jié)果比較,雙肺炎癥較前加重,雙肺胸腔新增少量積液;(c):2021年12月15日結(jié)果顯示,與2021年12月8日結(jié)果比較,雙肺散在炎癥,胸腔少量積液,較前變化不明顯;(d):2022年1月4日結(jié)果顯示,與2021年12月15日結(jié)果比較,雙肺散在炎癥較前明顯吸收、減少,雙側(cè)胸腔積液基本吸收

患者住院期間出現(xiàn)低-中度發(fā)熱,12月8日復(fù)查胸部CT,提示感染加重(見圖7b)。入院時激素減量至每日10 mg,當(dāng)天停用激素。于2021年12月10日組織多學(xué)科會診,考慮患者存在免疫功能缺陷,未確定的侵襲性肺真菌病,予以伏立康唑靜脈抗感染治療,期間出現(xiàn)精神亢奮、視覺障礙,停藥后患者精神、視物正常,遂考慮伏立康唑不良反應(yīng),停用并改為卡泊芬凈二線治療,聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g(每12 h 1次)靜脈抗感染治療。并加用靜脈注射人免疫球蛋白每日10 g、胸腺法新皮下注射,以提高免疫?；颊呖人浴⒖┨蛋Y狀緩解,未再發(fā)熱。2021年12月15日再次復(fù)查胸部CT,較前稍好轉(zhuǎn)(見圖7c)。針對貧血、血小板低下,予以輸血治療。針對腰痛,固定腰部支具,予以解熱鎮(zhèn)痛、康復(fù)理療,腰痛逐漸緩解?；颊哂?021月12月24日好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)用伊曲康唑口服液每日200 mg治療。2022年1月4日門診復(fù)查血常規(guī):WBC 3.58×109/L,RBC 3.62×1012/L,Hb 101 g/L,PLT 23×109/L,NEUT 1.70×109/L。門診復(fù)查胸部CT(見圖7d),提示雙肺炎癥較前明顯吸收、減少。

患者于2022年2月10日結(jié)束伊曲康唑治療。2022年3月患者感乏力,就診外院血液內(nèi)科。2022年3月27日血常規(guī):WBC 3.42×109/L,Hb 75 g/L,PLT 22×109/L,NEUT 2.66×109/L。骨髓穿刺涂片:骨髓增生活躍,粒系成熟延遲。骨髓病理活組織檢查:骨髓增生大致正常,粒細(xì)胞系、紅細(xì)胞系、巨細(xì)胞系三系細(xì)胞增生。骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查:原始粒細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的0.15%。根據(jù)檢查結(jié)果診斷:骨髓增生異常綜合征(RCMD)中危-1(IPSS為1分)。患者目前接受促紅素10 000 IU皮下注射,每周三次。

2022年2月患者再發(fā)腹痛,曾至外院診治,給予口服沙利度胺,每日25 mg,效果不佳。2022年6月再次入院,入院前2天并肛門停止排氣、排便。入院后診斷“不完全型腸梗阻”,經(jīng)胃腸減壓、灌腸通便等內(nèi)科保守治療,無效。遂于2022年6月14日經(jīng)普外科、放射科、血液內(nèi)科、麻醉科多學(xué)科討論,決定行外科手術(shù)治療解除梗阻?；颊吆筠D(zhuǎn)入重慶松山醫(yī)院普外科行回腸造瘺術(shù),現(xiàn)已出院。

討 論

白塞綜合征(BS)又稱白塞病(BD),是一種病因未明的全身慢性血管炎癥性疾病,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害,亦可累及周圍血管、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎等器官[1]。累及消化道損害的白塞病又稱腸白塞綜合征,發(fā)生率為4%～38%,從食管至肛門全消化道均可受累,嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道潰瘍、出血、腸穿孔、腸梗阻和瘺管形成等。少數(shù)BS患者合并血液系統(tǒng)疾病,以MDS最為常見,亦可合并白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤等[2-3]。腸白塞綜合征合并MDS的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,臨床重在早診、早治。

已有不少文獻(xiàn)報道,BD可以合并MDS,兩者的發(fā)病機(jī)制存在一定的關(guān)聯(lián),其中最重要的是與8號染色體三體異常相關(guān)[4-5]。有研究[6]指出,高達(dá)81.3%的該類患者有8號染色體三體異常。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科回顧了2012年10月—2020年7月收治的22 例8號染色體三體BD的住院患者,進(jìn)行了系統(tǒng)綜述[7],發(fā)現(xiàn)與不合并8號染色體三體BD的患者相比,合并8號染色體三體的患者女性占多數(shù)(P=0.40),眼睛損害少見(P=0.033),腸潰瘍多發(fā)(P<0.001)且更易合并MDS(P<0.001)。8號染色體三體的BD患者常見外周血細(xì)胞減少癥和腸潰瘍,在診斷、治療和預(yù)后均有別于典型的BD或MDS,屬于臨床少見的難治性疾病。本例患者確診MDS過程中未行骨髓染色體檢查,一方面與疾病早期階段未能引起醫(yī)師充分關(guān)注有關(guān),另一方面受疾病后期患者個人原因限制。

MDS合并8號染色體三體的患者CD34+造血祖細(xì)胞炎性因子基因表達(dá)明顯上調(diào)。也有研究[8]指出,淋巴細(xì)胞參與了BD合并MDS的發(fā)病,而腫瘤壞死因子(TNF-α)相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體及其受體對調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞穩(wěn)態(tài)起重要作用。Testa[9]發(fā)現(xiàn)編碼該受體的基因剛好位于8號染色體短臂21和22位點(8p21-22),該基因位點異常,可發(fā)生T細(xì)胞免疫異常激活,程序性凋亡延遲,從而誘發(fā)炎癥紊亂。據(jù)此,有學(xué)者提出,可使用TNF-α抑制劑,通過免疫抑制來治療這類患者。國內(nèi)外已有個案報道,但總體來說,長期療效不明確,嚴(yán)重者在用藥期間發(fā)生了重癥感染[10-11]。

2021年由中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會頒布的《白塞綜合征診療規(guī)范》明確指出[2],對于輕、中度腸白塞綜合征患者,5-氨基水楊酸和柳氮磺吡啶可用于輕、中度患者一線治療,對于中重度者,建議使用潑尼松誘導(dǎo)緩解,維持緩解可使用硫唑嘌呤、沙利度胺、他克莫司等免疫抑制劑。此外,難治性患者可給予單抗類TNF-α拮抗劑。但規(guī)范并沒有為我們指出BD合并MDS的治療原則。目前臨床實際治療中,絕大多數(shù)仍采取傳統(tǒng)治療方案,如激素、免疫抑制劑。最新的一篇系統(tǒng)綜述納入了41篇臨床研究[12],總結(jié)了53 例該類患者的藥物療效,其中使用糖皮質(zhì)激素的患者43 例,有效23 例;使用TNF-α拮抗劑的共11 例患者,3 例獲得臨床緩解;行造血干細(xì)胞移植的患者13 例,9 例達(dá)到臨床緩解。此外還有接受去甲基化治療,使用阿扎胞苷、地西他濱治療的患者共9 例,有效6 例。共有16 例患者使用了免疫抑制劑,如沙利度胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤,其中8 例有效。本例患者在潑尼松聯(lián)合沙利度胺治療過程中出現(xiàn)了耳廓瘀斑和D-二聚體的異常升高,考慮淺靜脈血栓形成。僅停用沙利度胺,次日耳廓瘀斑減輕,繼續(xù)服用激素過程中瘀斑逐漸消退,故可除外醋酸潑尼松導(dǎo)致的不良反應(yīng)。且患者在后續(xù)單用沙利度胺治療過程中并未出現(xiàn)皮膚瘀斑,故激素可能在一定程度上升高了沙利度胺藥物濃度,但兩者之間的相互作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。多項研究報道[13-15],沙利度胺有便秘、嗜睡、手足麻木、靜脈血栓等多種不良反應(yīng),其引起血栓的原因主要與影響纖溶系統(tǒng)和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。沙利度胺藥品不良反應(yīng)(ADR)/藥品不良事件(ADE)與劑量呈正相關(guān),發(fā)生時間主要出現(xiàn)在用藥1周內(nèi)和用藥4周以上。本文患者在口服沙利度胺30余天后開始出現(xiàn)不良反應(yīng),與文獻(xiàn)報道大體一致[13]。長期使用激素?zé)o疑會產(chǎn)生許多不良反應(yīng),如感染、骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死、消化道出血等。本例患者激素使用過程中并發(fā)肺曲霉菌感染,遂立即停用10 mg潑尼松片,但患者經(jīng)潑尼松治療長達(dá)9月余,是否能直接撤藥值得商榷。因長期類固醇激素治療的患者會出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸抑制,降低促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平,導(dǎo)致腎上腺束帶萎縮和皮質(zhì)醇產(chǎn)生減少,這可能導(dǎo)致圍術(shù)期腎上腺危象的發(fā)生[16]。歐洲內(nèi)分泌專家共識[17]認(rèn)為:在存在重大壓力因素(大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)的情況下,氫化可的松應(yīng)靜脈內(nèi)或肌肉注射“應(yīng)激劑量”(正常劑量的四倍)。Hicks等[18]提出根據(jù)患者每天類固醇激素潑尼松的用量來定義“腎上腺功能抑制”。短ACTH刺激試驗是評估HPA軸及其功能完整性的首選方法。對于短ACTH刺激試驗反應(yīng)正常的患者,圍術(shù)期不需要額外類固醇激素治療;對于短ACTH刺激試驗診斷為繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者,需要在圍術(shù)期應(yīng)用應(yīng)急劑量類固醇,以預(yù)防腎上腺危象。本例患者2022年6月再發(fā)腸梗阻住院后,術(shù)前給予甲潑尼龍每日20 mg,手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后使用注射用氫化可的松每日130 mg,就是充分考慮到以上因素。

綜上所述,BD合并MDS患者早期不易識別,診斷困難,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往進(jìn)展到腸道并發(fā)癥階段。腸白塞綜合征患者的治療能否借鑒炎癥性腸病患者、存在高危因素時能否早期就使用生物制劑等問題,尚有待高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)作出解答。此外,生物制劑(如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗注射液)的適應(yīng)證限于克羅恩、銀屑病等,而腸白塞綜合征并不符合藥品說明書適應(yīng)證,在應(yīng)用上述藥品時也不屬于國家醫(yī)療保險支付病種,因此,為治療進(jìn)一步增加了阻礙,也向臨床科研工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。MDS患者本身存在骨髓病態(tài)造血,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平低,多數(shù)患者處于免疫低下狀態(tài),而BD的治療常需使用免疫抑制,兩者治療存在矛盾。我們認(rèn)為BD合并MDS的患者,生存期的長短更多取決于MDS的治療效果和轉(zhuǎn)歸,為改善患者疾病預(yù)后,需高度重視早期識別診斷,尤其是對MDS的治療。