權(quán)雯雪

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061)

重癥急性胰腺炎(SAP)具有起病急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn),臨床病死率可達(dá)30%以上[1]。雖然該疾病采取常規(guī)治療手段(手術(shù)或者減少胰液分泌、液體復(fù)蘇、藥物治療等)即可有效控制病情,但由于治療時(shí)間長(zhǎng),不可避免地影響機(jī)體代謝系統(tǒng),引起營(yíng)養(yǎng)不良[2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是輔助SAP治療的重要干預(yù)手段,有利于調(diào)節(jié)治療期間患者的營(yíng)養(yǎng)水平和機(jī)體狀態(tài)[3]。但有研究顯示[4],早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者易發(fā)生腹瀉、堵管、吸入性肺炎等并發(fā)癥,影響預(yù)后。集束化護(hù)理是一種集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施的干預(yù)方法[5],通過(guò)查找文獻(xiàn),對(duì)干預(yù)方案的科學(xué)性、可行性進(jìn)行論證,并用于臨床患者的護(hù)理中,提升護(hù)理的針對(duì)性和有效性。有研究顯示[6],在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理,有助于改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo),提高治療效果。本文選取我院收治的86 例SAP患者,探討集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年11月收治的SAP患者86 例,均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組43 例。對(duì)照組男22 例,女21 例,年齡(48.62±3.25) 歲;膽道疾病引起19 例,暴飲暴食引起14 例,酗酒引起6 例,原因不明4 例。觀察組男23 例,女20 例,年齡(48.64±3.26) 歲;膽道疾病引起20 例,暴飲暴食引起15 例,酗酒引起5 例,原因不明3 例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

兩組均給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù):患者入院2 d后,置入鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。嚴(yán)格按照患者體質(zhì)量計(jì)算能量,經(jīng)腹部透視定位空腸鼻飼管達(dá)到Treitz韌帶后的10～20 cm位置后,先采用250～500 mL生理鹽水或葡萄糖溶液緩慢注入,經(jīng)評(píng)估后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)劑需嚴(yán)格選擇,治療前期以易吸收的短肽氨基酸營(yíng)養(yǎng)制劑為主,治療后期給予長(zhǎng)肽和整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑,根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)滴速,逐漸增加熱量。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,主要包括飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、口腔護(hù)理、體溫護(hù)理及心理干預(yù)。

觀察組給予集束化護(hù)理干預(yù)。具體護(hù)理措施如下。第一,健康教育護(hù)理:將SAP相關(guān)知識(shí)制作成小手冊(cè)或卡片,發(fā)放給患者及家屬,對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行針對(duì)性講解,增強(qiáng)患者對(duì)SAP的了解;密切觀察患者的心理狀況,避免患者出現(xiàn)負(fù)性情緒,幫助患者樹(shù)立治療信心。第二,胃腸壓力護(hù)理:SAP常出現(xiàn)休克、腎功能障礙、呼吸障礙等,且容易引起腹部脹痛、排便不暢、惡心嘔吐等癥狀,排泄物長(zhǎng)期滯留會(huì)增加胃腸壓力,且容易滋生細(xì)菌,引起胃腸道菌群失調(diào),甚至?xí)T發(fā)全身細(xì)菌感染。因此,通過(guò)胃腸減壓護(hù)理干預(yù)增加胃腸動(dòng)力,促進(jìn)胃腸對(duì)有害細(xì)菌的排泄,降低對(duì)身體產(chǎn)生的毒素反應(yīng)。若情況特殊,可采取開(kāi)腹手術(shù)方式降低腹腔壓力。第三,口腔護(hù)理:SAP患者口腔內(nèi)和呼吸道內(nèi)分泌物增多,加之患者缺乏行動(dòng)能力,分泌物難以自主排出,容易引起窒息。護(hù)理人員每天定時(shí)幫助患者進(jìn)行口腔清理,操作時(shí)注意保護(hù)好口腔黏膜,可使用紗布球擰干后放入口腔擦拭,清理口腔分泌物,防止誤吸,降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第四,并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理:做好補(bǔ)液平衡,預(yù)防發(fā)生心力衰竭。

SAP患者可能會(huì)因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血,因此應(yīng)每天詢問(wèn)患者是否有劍突下疼痛、反酸和噯氣,并觀察大便性狀,及時(shí)向醫(yī)師反饋并遵醫(yī)囑處理。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生消化道出血的患者,采取冰鹽水+云南白藥口服治療,使用制酸藥物,必要時(shí)通過(guò)胃鏡或手術(shù)治療。做好感染的預(yù)防,尤其是肺部感染,除了口腔護(hù)理,還需要做好感染源防控,比如病房的清潔衛(wèi)生、接觸者的手衛(wèi)生等。此外,還需要密切觀察患者呼吸情況、血氧飽和度及痰液改變,一旦發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),則需要通過(guò)高流量吸氧和機(jī)械通氣,注意觀察血壓、肢端濕冷、心動(dòng)過(guò)速等,避免循環(huán)衰竭。注意每日出入量,觀察尿色變化,避免應(yīng)用腎損害的藥物,做好腎衰竭的預(yù)防等。兩組均持續(xù)護(hù)理干預(yù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組癥狀(腹痛、腹脹、排氣、腸鳴音)緩解時(shí)間,護(hù)理前、護(hù)理30 d后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)以及護(hù)理干預(yù)期間并發(fā)癥(ARDS、消化道出血、肺部感染、心力衰竭、腎衰竭)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

觀察組腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 單位:d

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較

兩組護(hù)理前前白蛋白、總蛋白、白蛋白等指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組護(hù)理后前白蛋白、總蛋白、白蛋白等指標(biāo)水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

SAP發(fā)病突然且進(jìn)展速度快,發(fā)病后患者機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài),能量消耗巨大,病情進(jìn)展期,容易造成營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能衰竭等,嚴(yán)重威脅患者生命安全[8-9]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,SAP已經(jīng)可以有效控制,但患者的機(jī)體狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)水平仍然需要重點(diǎn)維持,以促進(jìn)患者恢復(fù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是維持SAP患者機(jī)體狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)水平的重要方式[10],患者入院后2 d開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可糾正患者代謝紊亂,盡可能將蛋白質(zhì)的丟失降低至合理水平,同時(shí)也避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)盛增加器官功能負(fù)荷。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是維持患者生命的重要手段,也是調(diào)節(jié)患者機(jī)體狀態(tài)的重要途徑。但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)伴有明顯的并發(fā)癥,影響臨床治療效果,因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的機(jī)體狀態(tài),并采用合理有效的護(hù)理干預(yù)措施,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。

集束化護(hù)理通過(guò)一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施,實(shí)現(xiàn)對(duì)SAP的臨床護(hù)理[11],通過(guò)“集束化”共同實(shí)施,有效提升護(hù)理措施的綜合作用[12]。本文針對(duì)SAP的疾病特征及治療期間患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、癥狀反應(yīng)及可能的并發(fā)癥發(fā)生情況,以循證理論為依據(jù),查詢大量文獻(xiàn)資料梳理總結(jié),形成集束化護(hù)理措施,對(duì)患者進(jìn)行全面干預(yù)。在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù),有利于進(jìn)一步改善患者臨床癥狀、調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并且能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組腹痛腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,護(hù)理后前白蛋白、總蛋白、白蛋白等指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上結(jié)合集束化護(hù)理干預(yù)能更有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體狀態(tài),降低機(jī)體負(fù)荷,使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平得到更好的改善。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理,有效彌補(bǔ)了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持容易產(chǎn)生并發(fā)癥的缺點(diǎn),大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),有利于改善SAP患者營(yíng)養(yǎng)水平,促進(jìn)患者臨床癥狀改善,降低并發(fā)癥發(fā)生率。