黃文琴,沈福瓊,宋 珊

(重慶市第十三人民醫(yī)院,重慶 400053)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管,導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈中下段,為患者提供中長(zhǎng)期靜脈通路[1]。PICC置管是近年來(lái)臨床較常見(jiàn)的靜脈置管操作技術(shù),由于其在患者出院后還可以持續(xù)帶管,故被廣泛運(yùn)用在化療的腫瘤患者中。PICC避免了反復(fù)穿刺,便于患者活動(dòng),同時(shí)還可以避免刺激性藥物對(duì)血管的損傷,防止化療藥物外滲等。但隨著PICC留置時(shí)間的延長(zhǎng),需要定期給予維護(hù),若維護(hù)不當(dāng),則有可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,增加患者的痛苦,影響后續(xù)治療。因此,做好置管后的維護(hù)指導(dǎo),幫助其加強(qiáng)自我管理能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,是PICC延續(xù)性護(hù)理中亟待解決的問(wèn)題[2]。目前常用的延續(xù)護(hù)理方式有電話回訪、信函、電子郵件、登門造訪等,但效果不佳。本研究探討利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)對(duì)PICC置管患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年3月住院及門診PICC患者200 例。按照收治先后順序及護(hù)理方法的不同,將2020年1月—2020年12月收治的100 例PICC患者納入對(duì)照組,將2021年1月-2022年3月收治的100 例PICC患者納入觀察組。對(duì)照組男42 例,女58 例,年齡(51.26±4.85) 歲;文化程度:高中以下63 例,高中及以上37 例。觀察組男43 例,女57 例,年齡(51.63±5.05) 歲;文化程度:高中以下61 例,高中及以上39 例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求,且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):首次在本院行PICC并需要門診維護(hù)或外院置管后首次來(lái)我院PICC門診維護(hù);患者及家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū);患者會(huì)使用智能手機(jī);中途未參與其他臨床研究項(xiàng)目。

排除標(biāo)準(zhǔn):PICC維護(hù)時(shí)間小于3個(gè)月者;精神行為異常者;未使用智能手機(jī)的人員;病情惡化退出或失訪者;拒絕參加本研究或不配合護(hù)理干預(yù)的患者。

1.3 方法

對(duì)照組按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行護(hù)理。住院患者出院時(shí),由PICC專科護(hù)士示范導(dǎo)管維護(hù)的方法并給予指導(dǎo),告知患者注意事項(xiàng),并發(fā)放健康宣傳冊(cè),告知每周按時(shí)返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。首次門診維護(hù)的患者,建立門診PICC維護(hù)登記本,記錄患者的一般信息:姓名、性別、年齡、診斷、住院日期、住院號(hào)、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等;記錄置管日期、導(dǎo)管名稱、導(dǎo)管型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、有效期、穿刺血管、穿刺方法、患者的依從性、穿刺時(shí)并發(fā)癥、拍胸片情況、PICC穿刺同意書(shū)簽署情況、使用的消毒液等;每次維護(hù)時(shí)給予常規(guī)一對(duì)一口頭宣教,注意預(yù)防導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎、血栓形成、感染等并發(fā)癥,強(qiáng)調(diào)PICC導(dǎo)管維護(hù)的要求等;實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)后做好評(píng)估和維護(hù)跟蹤。針對(duì)有并發(fā)癥的患者PICC?？谱o(hù)士實(shí)施電話隨訪,每周2 次,了解患者導(dǎo)管維護(hù)情況,并給予及時(shí)糾正和指導(dǎo)。

觀察組實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理全程管理,維護(hù)資料進(jìn)行電子化管理,并進(jìn)行遠(yuǎn)程維護(hù)指導(dǎo),具體如下。

1.3.1 建立患者健康云檔案

對(duì)入組患者建立健康云檔案,包括5個(gè)方面內(nèi)容。第一,患者一般信息:科別、姓名、性別、年齡、診斷、住院日期、住院號(hào)、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話。第二,置管記錄:日期、導(dǎo)管名稱、導(dǎo)管型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、有效期、穿刺血管、穿刺方法、患者的依從性、穿刺時(shí)并發(fā)癥、拍胸片情況、PICC穿刺同意書(shū)簽署情況、使用的消毒液等。第三,并發(fā)癥記錄:感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂或漂移、血栓以及并發(fā)癥處理情況。第四,維護(hù)記錄:維護(hù)日期、導(dǎo)管是否通暢、更換正壓接頭和貼膜、封管液、脈沖正壓封管、導(dǎo)管體內(nèi)長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、臂圍。第五,拔管記錄:拔管日期、拔管原因、傷口情況、拔出導(dǎo)管的長(zhǎng)度、患者對(duì)拔出導(dǎo)管的反應(yīng)、拔管過(guò)程發(fā)生的并發(fā)癥及干預(yù)措施、傷口包扎情況。將移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)接口,操作者輸入患者身份證號(hào)后,從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)采集患者的檔案信息,并保存在建立的移動(dòng)云健康平臺(tái)。

1.3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)指導(dǎo)

PICC?？谱o(hù)士通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)定期向患者發(fā)送PICC健康教育資料,推送醫(yī)護(hù)指導(dǎo)意見(jiàn),通知患者來(lái)院維護(hù)的時(shí)間;患者到異地休養(yǎng)時(shí)如需維護(hù)可憑手機(jī)上的相關(guān)記錄到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行維護(hù),避免患者因擔(dān)心異地不能維護(hù)而要求非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生;患者關(guān)注“重慶市第十三人民醫(yī)院移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療之家”微信公眾號(hào),輸入用戶名及密碼即可查看自己的檔案信息,如有疑問(wèn)或遇到問(wèn)題,可通過(guò)文字或圖片以及借助網(wǎng)絡(luò)視頻等形式請(qǐng)求護(hù)理人員遠(yuǎn)程會(huì)診、答疑,制訂線上答疑相應(yīng)的預(yù)案,對(duì)常規(guī)性問(wèn)題設(shè)置自動(dòng)回復(fù)功能,對(duì)一些不能自動(dòng)反饋的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)一對(duì)一的互動(dòng)交流,使患者足不出戶就能解決問(wèn)題,有效防止并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)減少患者往返醫(yī)院的時(shí)間。

1.3.3 建立患者交流平臺(tái)

以疾病類型建立病友圈,相同疾病的患者可以相互交流探討生活、治療、心理方面的問(wèn)題,達(dá)到情感共鳴。

1.3.4 開(kāi)展定時(shí)推送服務(wù)

課題組成員通過(guò)微信進(jìn)行定時(shí)推送維護(hù)時(shí)間、PICC注意事項(xiàng)、異常情況預(yù)防、發(fā)生并發(fā)癥的典型案例等;對(duì)到期維護(hù)的患者提前2 d進(jìn)行微信或手機(jī)短信提醒,強(qiáng)化患者及家屬對(duì)PICC置管后的重視和風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí);對(duì)行動(dòng)不便的患者進(jìn)行上門維護(hù),避免遺漏維護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

干預(yù)3 個(gè)月后,對(duì)比兩組患者PICC相關(guān)知識(shí)得分、并發(fā)癥發(fā)生率、依從性及滿意度。

1.4.1 PICC相關(guān)知識(shí)得分

采取PICC相關(guān)知識(shí)量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)[3],該量表包含PICC植入的必要性、攜管觀察要點(diǎn)、攜管注意事項(xiàng)3 個(gè)維度共17 個(gè)條目,每個(gè)條目的備選答案為“掌握、了解、不知”3個(gè)等級(jí),分別賦值10 分、5 分、0 分。得分越高,表示知識(shí)掌握越好。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率

比較兩組患者出現(xiàn)感染、堵塞、導(dǎo)管脫落和非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.3 依從性

按照完全依從、部分依從和不依從評(píng)價(jià)患者依從性。依從性=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 滿意度

比較兩組患者對(duì)全程護(hù)理的滿意度,滿意情況分為非常滿意、滿意和不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組PICC相關(guān)知識(shí)得分比較

觀察組PICC相關(guān)知識(shí)測(cè)試得分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組PICC相關(guān)知識(shí)得分比較 單位:分

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組依從性比較

觀察組按時(shí)維護(hù)依從性明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者按時(shí)維護(hù)依從性比較 單位:例(%)

2.4 兩組滿意度比較

觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組滿意度比較 單位:例(%)

3 討 論

PICC導(dǎo)管室置入患者中心靜脈靠近心臟部位,導(dǎo)管需保留很長(zhǎng)時(shí)間,所以要定期對(duì)導(dǎo)管周圍消毒護(hù)理。常規(guī)一周護(hù)理一次,觀察導(dǎo)管周圍有無(wú)紅腫、硬結(jié)以及患者體溫變化等[4]?？捎玫夥緦?dǎo)管周圍,消毒后重新包扎即可。使用導(dǎo)管前用生理鹽水沖管,每次輸液結(jié)束后用肝素鈉封閉導(dǎo)管,防止血凝塊阻塞導(dǎo)管。護(hù)理時(shí)注意觀察導(dǎo)管有無(wú)滑脫、松動(dòng)等,如果懷疑有滑脫,需再次行胸片檢查,確認(rèn)導(dǎo)管位置較好時(shí)才可繼續(xù)使用[5]。

本研究中,由于對(duì)照組患者行PICC置管后,采取的是常規(guī)門診維護(hù)結(jié)合口頭宣教,患者帶管出院后,無(wú)論去哪所醫(yī)院維護(hù),都不能提供置管長(zhǎng)度、臂圍等相關(guān)置管方面的完整信息,尤其是不在同一地點(diǎn)維護(hù),更增加了維護(hù)的難度。觀察組患者在我院置管或首次來(lái)我院維護(hù)時(shí),護(hù)理人員會(huì)給患者建立電子置管維護(hù)記錄并上傳至云端,包括后期的維護(hù),形成完整的維護(hù)記錄,從微信公眾號(hào)推送給患者,患者可以從微信中查閱自己的置管情況、健康宣教資料、下一次維護(hù)時(shí)間等,便于患者去其他地方進(jìn)行維護(hù),極大地方便了患者。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組PICC相關(guān)知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。可能因?yàn)閷?duì)照組患者采取的是傳統(tǒng)護(hù)理方式,患者置管后護(hù)理人員進(jìn)行口頭健康宣教,患者掌握的PICC相關(guān)知識(shí)有限,不同人員維護(hù)起來(lái)有一定難度,增加了堵管、感染的風(fēng)險(xiǎn),有些患者甚至因?yàn)樾袆?dòng)不便或回家沒(méi)辦法維護(hù)而不得不選擇非計(jì)劃性拔管。觀察組患者實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理,維護(hù)資料進(jìn)行電子化管理,并進(jìn)行遠(yuǎn)程維護(hù)指導(dǎo),健康宣教和維護(hù)時(shí)間會(huì)及時(shí)發(fā)送給患者,對(duì)于行動(dòng)不便的患者還可以提供上門維護(hù),確保患者按時(shí)維護(hù),有效減少了非計(jì)劃性拔管及PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組按時(shí)維護(hù)依從性明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?？赡芤騻鹘y(tǒng)的健康教育方式+出院電話回訪,患者及家屬不能很好地理解掌握PICC的護(hù)理方法和注意事項(xiàng),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也不能及時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo)。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理后,患者的置管記錄全程可查,PICC小組成員將常見(jiàn)問(wèn)題制訂預(yù)案,設(shè)置自動(dòng)答疑,特殊問(wèn)題可通過(guò)視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo),實(shí)時(shí)微信或短信提醒患者維護(hù)時(shí)間,也可預(yù)約上門延伸服務(wù),使患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性提升,延長(zhǎng)了管道留置時(shí)間,同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。觀察組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。原因在于傳統(tǒng)的維護(hù)為手工記錄,患者出院后信息不能隨意帶走,到院外維護(hù)時(shí)護(hù)理人員不清楚具體的置管情況,增加護(hù)理難度;電話回訪易遺漏信息或解釋不耐心等,導(dǎo)致滿意度下降。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理后,患者導(dǎo)管信息可在手機(jī)上實(shí)時(shí)查詢,自動(dòng)解答常見(jiàn)問(wèn)題,有專業(yè)人員隨時(shí)在線負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程答疑或視頻指導(dǎo),拉近了護(hù)患間的距離,患者更為滿意[7]。

綜述所述,“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理系統(tǒng)在PICC導(dǎo)管維護(hù)延伸護(hù)理中的成功運(yùn)用,可以有效減少非計(jì)劃性拔管及PICC并發(fā)癥的發(fā)生率;能保證原始資料的完整性、延續(xù)性,并可隨時(shí)查閱,方便患者異地就醫(yī),通過(guò)提醒預(yù)約,減少門診等侯時(shí)間,提高患者按時(shí)維護(hù)的依從性和護(hù)理服務(wù)滿意度;提高了護(hù)士的工作效率及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控,降低了居家留置管道風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)因?yàn)榫S護(hù)得當(dāng),延長(zhǎng)了管道的留置時(shí)間,也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。