盛文紅,于 娜,譚 慶

(江西省兒童醫(yī)院,江西 南昌 330006)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是臨床常見的新生兒疾病,給新生兒的身體健康和生命安全造成嚴重威脅,發(fā)病人群主要為早產(chǎn)兒,我國發(fā)病率約為1%[1-3]。肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致的廣泛性肺泡萎縮和肺順應(yīng)性降低是引起NRDS的重要原因,PS替代治療和輔助呼吸治療也成為治療過程中必不可少的環(huán)節(jié)[4-5]。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是最常用的輔助呼吸治療方式,可有效避免肺泡萎縮,改善肺部通氣/血流比值及肺順應(yīng)性,再結(jié)合持續(xù)加壓供氧治療可更好地改善組織缺氧,但存在并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[6-7]。因此,加強CPAP持續(xù)加壓供氧治療的NRDS患兒的護理極為必要。臨床護理路徑是指根據(jù)特定的疾病,制訂合適的護理模式,并貫穿于患者整個治療過程中,將個性化的護理措施與標準化的治療流程相結(jié)合,使護理流程更規(guī)范,有效保證了治療和護理流程的合理化[8],臨床較為常用。本研究將臨床護理路徑應(yīng)用于NRDS患兒中,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年6月收治的NRDS患兒80 例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組中男23例,女17例;胎齡(32.86±2.75) 周;出生時體質(zhì)量(1.62±0.47) kg;出生1 min阿氏評分(5.28±0.69) 分;病情分級:Ⅰ級13 例,Ⅱ級11 例,Ⅲ級10 例,Ⅳ級6 例;順產(chǎn)16 例,剖宮產(chǎn)24 例。對照組中男25 例,女15 例;胎齡(33.09±2.83) 周;出生時體質(zhì)量(1.68±0.49) kg;出生1 min阿氏評分(5.35±0.73) 分;病情分級:Ⅰ級15 例,Ⅱ級12 例,Ⅲ級8 例,Ⅳ級5 例;順產(chǎn)18 例,剖宮產(chǎn)22 例。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》要求,經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《實用新生兒學》中NRDS診斷標準[9];胎齡≥28 周;單胎患兒,且臨床資料完整;家屬對本研究相關(guān)情況知曉,并簽署知情同意書。

排除標準:先天性疾病;嚴重感染;缺血缺氧性腦病;肺出血、重癥肺炎或吸入性肺炎;血液系統(tǒng)疾病;曾行氣管插管機械通氣治療。

1.3 方法

兩組基礎(chǔ)治療措施相同:先將珂立蘇凍干粉針劑(華潤雙鶴藥業(yè),國藥準字:H20052128)放入離心機震蕩30 min使其分散,后在分散的藥粉中按每瓶1.5 mL的比例加入滅菌注射用水,再次放入離心機震蕩10 min。將患兒置于遠紅外輻射床,先給患兒充分吸痰以清理呼吸道,并實施加壓給氧,主治醫(yī)生行氣管插管,感覺有氣體進出導(dǎo)管或者擠壓氣囊時看到胸部有明顯的起伏,且聽診兩肺呼吸音對稱,后妥善固定氣管導(dǎo)管,并吸凈痰液。使用5 mL無菌注射器按100 mg/kg藥粉的比例取配置好的藥液,去掉針頭并連接5.5號頭皮針,排氣后在氣管導(dǎo)管末端2 cm的位置插入頭皮針,并將藥液緩慢注入導(dǎo)管。注意保持無菌操作,同時行加壓給氧,治療結(jié)束后用半片透明敷貼覆蓋針眼。治療過程中密切觀察患兒的生命體征和臨床癥狀,治療結(jié)束時對患兒實施CPAP,6 h內(nèi)禁止吸痰。對照組行常規(guī)護理,包括注意保暖、合理喂養(yǎng)、保持呼吸道通暢等。觀察組實施臨床護理路徑管理,具體如下。

1.3.1 制訂臨床護理路徑表

由6 名兒科重癥監(jiān)護室工作5 年以上的護理人員及科室護士長組成護理路徑管理小組,由護士長擔任組長。小組成員與科室主任、主治醫(yī)師共同商議,將衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床護理路徑標準與本院實際醫(yī)療情況相結(jié)合,制訂臨床護理路徑表。

1.3.2 護理人員培訓(xùn)

對科室內(nèi)所有護理人員進行臨床護理路徑的培訓(xùn),使每位護理人員都能熟練地掌握護理路徑的相關(guān)知識及實施要點。

1.3.3 臨床護理路徑表的使用

臨床護理路徑表中的每一項內(nèi)容后面都留括號,護理人員在完成相應(yīng)治療后使用藍筆在括號內(nèi)打“√”并簽名,若未實施則打“×”,并標注原因,同時及時告知護士長,護士長根據(jù)嚴重程度決定是否召集臨床護理路徑小組進行商討和制訂補救措施。

1.3.4 臨床護理路徑表的具體內(nèi)容

第一,通氣前,病室內(nèi)維持適宜的溫度和濕度,并保持安靜和舒適;患兒置于保暖箱中,每3 h測量1 次體溫,并根據(jù)體溫決定是否調(diào)節(jié)保暖箱的溫度;對呼吸機進行檢查和消毒,確認其功能正常,按照醫(yī)囑設(shè)定各項指標;患兒仍放置在保暖箱中,取側(cè)臥位并將頭偏向一側(cè),頸部及頭肩部略抬高約15°。

第二,CPAP治療時,密切觀察患兒的呼吸、心率及尿量等,定時肺部聽診,并對胸廓運動和血氣分析結(jié)果進行監(jiān)測;將保暖箱溫度調(diào)節(jié)至適宜溫度;按照患兒的體質(zhì)量選擇合適型號的鼻塞;根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)通氣壓力及吸氧濃度,患兒出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、發(fā)紺等情況時應(yīng)注意觀察管道是否漏氣或鼻塞是否脫落等情況;患兒過度哭鬧時可給予奶嘴進行安慰,必要時也可使用鎮(zhèn)靜劑;若患兒出現(xiàn)血壓低、尿少、四肢冰涼等情況時應(yīng)考慮是否為休克,及時告知醫(yī)生并配合處理;注意CPAP治療時通氣機報警,若出現(xiàn)報警應(yīng)迅速查明原因并排除;及時清理患兒鼻腔和口咽部分泌物,選擇一次性吸痰管進行無菌吸痰處理,吸痰時注意保持動作輕柔,壓力最大不超過13.3 kPa,時間則宜控制在15 s內(nèi);做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。

第三,CPAP治療后,每日對患兒進行2 次口腔護理。使用生理鹽水沖洗并用吸痰管在最低處吸引沖洗液;定時給患兒翻身,由兩人協(xié)作完成,一人固定呼吸機管道,另一人翻身,以維持通氣的完整性;正確選擇固定帽并按要求進行佩戴,每2 h提拉1 次帽檐以減輕對皮膚和黏膜的壓迫;鼻塞連續(xù)使用2 h應(yīng)放松1 次,以防止鼻黏膜損傷。

1.4 觀察指標

比較兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及治療前后血氣指標變化。治療效果參照文獻[10]擬定評價標準。顯效:患兒治療后肌張力正常,四肢溫暖,發(fā)紺等癥狀全部消失,呼吸平穩(wěn);有效:患兒治療后肌張力正常,四肢溫暖,唇周可見輕微發(fā)紺,呼氣性呻吟等癥狀顯著減輕,呼吸略微急促;無效:患者治療后臨床癥狀較治療前無變化或加重,呼吸急促?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于干預(yù)前及干預(yù)后12 h測定血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療總有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組治療效果比較 單位:例(%)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組住院時間及血氣指標比較

觀察組住院時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療前SpO2,PaO2,PaCO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后觀察組SpO2,PaO2高于對照組,而PaCO2則低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組住院時間及血氣指標比較

3 討 論

相關(guān)研究報道[11],我國NRDS的病死率高達40%～60%,患兒預(yù)后差,后遺癥多。CPAP為無創(chuàng)呼吸模式,可通過鼻塞或面罩等實現(xiàn)。CPAP通過呼氣末提供一定的外在壓力,在體內(nèi)外形成一定的正壓,改善肺泡的正向通氣,同時增大肺部氣體交換面積,減少肺泡內(nèi)液體的滲出,降低肺泡萎縮概率,改善通氣及換氣功能,增加氧合能力,且其還具有操作簡單、對患者無損傷、治療費用低等優(yōu)點[12-13],是NRDS的常用治療方式。CPAP結(jié)合持續(xù)加壓供氧可有效改善組織缺氧,提高治療效果。但兩者在聯(lián)合治療NRDS過程中也存在一些不足,如患兒易吸入空氣引起腹脹及增加鼻部損傷和局部壓迫性壞死等。另有研究顯示[14],護理人員的護理服務(wù)與NRDS預(yù)后關(guān)系密切。臨床護理路徑最大的特征為以循證醫(yī)學證據(jù)為指導(dǎo)[15],使治療過程更為合理化和流程化,不但節(jié)省了患者的治療時間和醫(yī)療成本,還使醫(yī)護人員的診療和護理過程更為規(guī)范。

本研究中,對照組實施常規(guī)護理,觀察組實施臨床護理路徑,結(jié)果顯示兩組治療總有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),住院時間更短(P<0.05),且治療后SpO2,PaO2明顯提高(P<0.05),PaCO2明顯降低(P<0.05)。臨床護理路徑將時間與護理內(nèi)容緊密地結(jié)合在一起,根據(jù)患兒行CPAP結(jié)合持續(xù)加壓供氧治療的不同階段制訂相匹配的護理措施,既減少了護理工作的盲目性和隨意性,又避免了護理措施的遺漏,充分提高了護理工作效率和質(zhì)量,有效改善了患兒的通氣和氧合狀況,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短康復(fù)時間。

綜上所述,在行CPAP聯(lián)合持續(xù)加壓供氧治療的NRDS患兒中實施臨床護理路徑,可有效改善血氣指標,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間。