朱佳妮 李傳馨 金芳澤 顧然 楊帆

(1.云南省第一人民醫(yī)院〈昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院〉臨床營(yíng)養(yǎng)科,云南 昆明 650032;2.昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,云南 昆明 650032;3.河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河北 石家莊 050000)

隨著人們生活水平的提高和飲食模式的改變,妊娠糖尿病(gestation diabetes,GDM)發(fā)病率逐年增加,成為危害孕期健康的重要疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)GDM患者已超過(guò)100萬(wàn),排名世界第2,GDM對(duì)妊娠結(jié)局具有不良影響,可增加患者及新生兒遠(yuǎn)期罹患2型糖尿病的概率[2]。2021年我國(guó)實(shí)施全面三孩政策,但由于生活方式改變、生育年齡延遲、環(huán)境等因素的影響,傳統(tǒng)觀念孕期過(guò)分強(qiáng)調(diào)高能量和高蛋白的攝入導(dǎo)致食物選擇相對(duì)單一,缺少科學(xué)的飲食指導(dǎo),導(dǎo)致孕期體重增長(zhǎng)不合理及血糖控制不佳[3]。膳食多樣化指?jìng)€(gè)體膳食中包含多種同類別或不同類別的食物[4]。膳食多樣化評(píng)價(jià)(dietary diversity assessment,DDS)不計(jì)食物攝入頻次和數(shù)量,簡(jiǎn)單易行,最早被運(yùn)用于美國(guó)第一屆全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES I)以評(píng)價(jià)人群膳食結(jié)構(gòu),成為膳食質(zhì)量需求評(píng)價(jià)的推薦方法[5]。2018年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)發(fā)布關(guān)于妊娠糖尿病的循證實(shí)踐指南[6]指出,個(gè)體膳食多樣化可保證膳食營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量,能有效改善GDM患者母體及胎兒的健康。本研究擬對(duì)GDM患者膳食攝入情況進(jìn)行調(diào)查,探討DDS水平與孕期增重速率的關(guān)系,為促進(jìn)GDM患者孕期體重的合理增長(zhǎng)和改善妊娠糖尿病血糖情況提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2021年11月-2022年5月間在云南省第一人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科門診首次就診的GDM患者,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7]及樣本計(jì)算公式,計(jì)算所得n≈94例,因此,結(jié)合臨床實(shí)際工作,本研究共收集樣本100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠24周后診斷為GDM患者,其血糖值滿足下述任意1條及以上?？崭寡?FPG)≥5.1 mmol/L; 75 g口服葡萄糖試驗(yàn)(OGTT)餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L;餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L[8]。(2)單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕前已患有糖尿病或使用過(guò)胰島素治療的患者。(2)有妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退病史的患者?；颊呔栽附邮苷{(diào)查,本研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料表 通過(guò)查閱文獻(xiàn)[5,7,9-10]自制一般資料表,內(nèi)容包括患者年齡、高齡情況(>35歲)、孕前BMI、就診時(shí)OGTT血糖值、就診時(shí)孕周、胎次、糖尿病家族史情況、體力活動(dòng)適宜情況(參照《中國(guó)居民膳食指南(2022版)》)[9]、孕中晚期體重增長(zhǎng)速率情況(參照《中國(guó)婦女妊娠期體重檢測(cè)與評(píng)價(jià)(T/CNSS009-2021)》)[10]。

1.2.1.2膳食多樣性調(diào)查 (1)食物攝入種類情況:依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南(2022版)》[9],將孕期攝入食物分為9大類:谷薯及雜豆類、蔬菜類、水果類、畜肉類、魚蝦類、蛋類、奶制品類、豆類及堅(jiān)果、油脂類。采用24 h膳食回顧調(diào)查法,首次就診時(shí)收集患者近3 d 內(nèi)食物攝入種類總數(shù)。(2)DDS水平:DDS得分通過(guò)累計(jì)對(duì)象3 d內(nèi)所攝入食物種類總數(shù)得出,不計(jì)食物攝入頻次和數(shù)量,且上述9類食物以外的其他食物不參加計(jì)分。每消費(fèi)一類食物計(jì)1分,最高9分,1～3 分為不足,4～6 分為適中,7～9 分為充足[9]。

2 結(jié)果

2.1GDM患者一般資料 見表1。

表1 GDM患者一般資料

2.2膳食多樣性情況

2.2.1食物攝入種類情況 見表2。

表2 食物攝入種類情況(n=100)

2.2.2DDS水平情況 膳食攝入不足(不足組)為34例,適中(適中組)為44例,充足(充足組)為22例。

2.3DDS水平與孕期增重速率的關(guān)系 隨著DDS水平的提高,患者孕期體重增長(zhǎng)正常的比例逐漸增加,見表3。經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析,DDS得分與孕中晚期體重增長(zhǎng)速率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.306,P<0.05)。

表3 孕中晚期增重速率情況[例(百分率,%)]

在控制高齡、孕前BMI、胎次、糖尿病家族史、體力活動(dòng)適宜之混雜因素后,多分類logistic回歸結(jié)果顯示,在體重增長(zhǎng)速率過(guò)緩的患者中,不足組危險(xiǎn)度是充足組的3.757倍(P<0.05);體重增長(zhǎng)速率過(guò)快患者中,適中組及不足組的危險(xiǎn)度分別是充足組的3.848及8.335倍(P<0.05)。孕期增重速率的多分類logistic回歸分析,見表4。

表4 孕期增重速率的多分類logistic 回歸分析

3 討論

3.1GDM患者膳食多樣化現(xiàn)狀 近年來(lái),由于缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、不均衡的飲食,導(dǎo)致孕期體重不合理增長(zhǎng),GDM的發(fā)病率逐年增加,其流行趨勢(shì)已受到廣泛關(guān)注[11-12]。研究[13]表明,我國(guó)孕期婦女普遍存在膳食攝入總量過(guò)多,膳食結(jié)構(gòu)比例不均衡的現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為孕早期攝入不足為主,孕中晚期攝入過(guò)量居多,此種現(xiàn)象易導(dǎo)致孕中晚期GDM的發(fā)生。本研究中,GDM患者谷薯及蔬菜類攝入比例較高,而提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物如蛋奶豆類比例均低于50%,魚蝦類僅為28%,這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相似[14]。其原因可能受研究對(duì)象地處內(nèi)陸城市及我國(guó)傳統(tǒng)植物性膳食模式的影響。此外,水果類攝入比例也較低,提示GDM患者往往刻意避免碳水化合物等類別食物攝入,存在多種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。本研究中,DDS水平適中組所占比例最高,為44(44%)例,不足組為34(34%)例,充足組僅有22(22%)例,與過(guò)往研究中城市孕婦DDS水平比例相符[15]。隨著經(jīng)濟(jì)水平提升,孕期飲食的豐富性得以增加,但人們?nèi)詫?duì)合理膳食的認(rèn)知程度不夠,導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物攝入缺乏。研究[16]表明,DDS水平與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的充足程度密切相關(guān)。對(duì)于孕期婦女來(lái)說(shuō),保證膳食類別的多樣化,在滿足穩(wěn)定GDM患者血糖及適當(dāng)體重的同時(shí)可確保孕期母體及胎兒營(yíng)養(yǎng)素的需要[16]。

3.2GDM患者DDS水平孕中晚期體重增長(zhǎng)速率的關(guān)系 從表3可以看出,DDS評(píng)分與孕期體重增速呈負(fù)相關(guān)(r=-0.306,P<0.05),提高DDS水平可能對(duì)GDM患者的體重增長(zhǎng)速率具有保護(hù)作用。表4的回歸分析結(jié)果也顯示,DDS水平越低,體重增長(zhǎng)速率異常的風(fēng)險(xiǎn)越高。分析原因可能是GDM患者刻意避免碳水化合物類食物的攝入,減少食物攝入種類,從而導(dǎo)致體重增長(zhǎng)速率的異常。有研究[17-18]顯示,DDS水平越低,發(fā)生超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)越高, 而DDS評(píng)分為7～9 分時(shí)發(fā)生率最低。還有研究[20]表明,GDM患者體重增長(zhǎng)速率異常易導(dǎo)致血糖控制不佳。因此,GDM患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中,指導(dǎo)患者膳食多樣化,對(duì)孕期體重合理增長(zhǎng)及血糖穩(wěn)定具有積極作用。

3.3GDM患者孕期增重速率的其他影響因素分析

3.3.1高齡 隨著三胎政策的放開,高齡孕婦的比例隨之增加,為營(yíng)養(yǎng)護(hù)理提出了新挑戰(zhàn)。有研究[21]表明,隨妊娠年齡增長(zhǎng),GDM患病率增加,高齡是GDM的高危因素。本研究結(jié)果也顯示,高齡是GDM孕期增重速率異常的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。分析原因?yàn)楦啐g孕婦基礎(chǔ)代謝降低,胰島素分泌不足或胰島素受體下降,脂肪重新分布從而增加孕期增重速率異常概率及GDM的發(fā)生[22]。

3.3.2糖尿病家族史 糖尿病具有遺傳性,具有糖尿病家族史的孕婦發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2-3]。本研究結(jié)果顯示,GDM也是孕中晚期體重增長(zhǎng)速率異常的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),分析原因?yàn)镚DM患者本就代謝異常,加上飲食可能控制不當(dāng),造成孕期增重速率異常概率增加。因此,早期孕檢時(shí)對(duì)孕婦做好篩查,及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育護(hù)理,對(duì)后期GDM的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

3.3.3體力活動(dòng)適宜 本研究結(jié)果顯示,在無(wú)醫(yī)學(xué)禁忌的前提下,適宜的體力活動(dòng)是GDM患者的孕期增重速率的保護(hù)因素。從世界范圍來(lái)看,孕期體力活動(dòng)多處于較低水平[23-24]。因此,在孕期宣教過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行適宜的體力活動(dòng)以促進(jìn)母嬰健康。

綜上所述,本研究GDM患者DDS水平較低,提高GDM患者DDS水平可穩(wěn)定其孕期體重增長(zhǎng)速率,提示孕期婦女,尤其是高齡、具有糖尿病家屬史者,應(yīng)就針對(duì)性進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,保證膳食多樣化,合理膳食平衡營(yíng)養(yǎng),且進(jìn)行適宜的體力活動(dòng),從而在滿足患者血糖及適當(dāng)體重的同時(shí)可確保母體及胎兒營(yíng)養(yǎng)素的需要。