吳 敏

高血壓多發(fā)生于老年人群，由于血壓持續(xù)性升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化，致使心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加[1]。治療上主要根據(jù)患者血壓等級給予單種或多種藥物聯(lián)用，但日常管理過程中存在服藥遺漏或用藥過量、未及時監(jiān)測血壓等問題，嚴(yán)重影響血壓控制，進(jìn)而導(dǎo)致病情持續(xù)加重[2]。本研究將三元聯(lián)動機(jī)制用于社區(qū)高血壓慢性病管理中，旨在探討其對患者疾病認(rèn)知、自我管理能力及健康行為的影響。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選取我中心2020年1月至2021年12月收治的社區(qū)高血壓患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《高血壓基層診療指南（2019年）》確診為原發(fā)性高血壓，病程1年以上；文化程度在小學(xué)以上，可獨(dú)立完成或在家屬陪同下完成調(diào)查問卷；患者均為社區(qū)常住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或其他心、腦、血管等嚴(yán)重疾??；繼發(fā)性高血壓；中途退出研究或同時參與多個研究。本研究經(jīng)我中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及其家屬均自愿參加，并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各50例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，待患者到社區(qū)醫(yī)院復(fù)查或拿藥時進(jìn)行基礎(chǔ)用藥指導(dǎo)，宣教遵醫(yī)囑服藥、適度運(yùn)動及健康飲食等健康知識教育。同時，發(fā)放宣教手冊，囑患者居家的注意事項，如定期監(jiān)測血壓、保持良好心態(tài)、避免劇烈運(yùn)動等，以此改善患者健康行為。患者出院后由責(zé)任護(hù)士及時與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接基礎(chǔ)資料，并提供?？浦С?、隨訪計劃等。社區(qū)工作人員則負(fù)責(zé)家庭隨訪，登記并反饋患者資料，從而落實(shí)醫(yī)院提供的隨訪干預(yù)措施，若有必要尋求醫(yī)院幫助。囑患者配合家庭隨訪，并定期回院復(fù)查血壓。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加三元聯(lián)動機(jī)制進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊 ① 由護(hù)士長與心血管內(nèi)科醫(yī)生擔(dān)任小組組長，病區(qū)護(hù)士為組員。② 整合數(shù)據(jù)、語音及圖像等業(yè)務(wù)的端到端，并以IP為基礎(chǔ)的一體化網(wǎng)絡(luò)平臺，服務(wù)器配置于醫(yī)院，個人客戶端需支持電腦端和手機(jī)端。護(hù)理部具備后臺最高一級管理權(quán)限，并設(shè)管理員兩人，負(fù)責(zé)平臺維護(hù)與運(yùn)行等事項。社區(qū)和心血管內(nèi)科具有二級管理權(quán)限，負(fù)責(zé)收集患者干預(yù)需求，并進(jìn)行有效分析，同時定期推送高血壓相關(guān)健康知識和新聞動態(tài)、與患者進(jìn)行線上互動，負(fù)責(zé)整理基礎(chǔ)文本和視頻剪輯等健康宣教課題資料?；颊呒捌浼覍僦挥惺褂脵?quán)限。③ 平臺模塊包括患者信息模塊、高血壓慢性病管理需求調(diào)查模塊、動態(tài)管理公告模塊、專家公示模塊、門診模塊、微信群及QQ群模塊、健康知識學(xué)習(xí)庫模塊及醫(yī)院-社區(qū)培訓(xùn)等模塊。

1.2.2.2 具體實(shí)施方案 ① 由院方負(fù)責(zé)整個項目計劃、組織、維護(hù)、實(shí)施及效果評估，其中醫(yī)院與社區(qū)通過平臺進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診、臨床指導(dǎo)、遠(yuǎn)程會診、患者信息共享、護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)、患者延續(xù)性管理跟進(jìn)與監(jiān)督等。② 醫(yī)院在患者住院期間積極開展高血壓慢性病管理需求調(diào)查，根據(jù)需求制定持續(xù)性管理計劃。同時，由專人向患者介紹平臺使用方法，出院時引導(dǎo)患者與家屬選擇就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得相關(guān)服務(wù)，若有需要直接在線上獲取醫(yī)院服務(wù)等。③ 社區(qū)需加強(qiáng)與醫(yī)院專科護(hù)理的協(xié)作工作，并為患者提供基礎(chǔ)的健康教育、咨詢、藥物使用指導(dǎo)、病情信息收集等。同時，與院方建立單獨(dú)聯(lián)動組，通過平臺開展培訓(xùn)和交流，進(jìn)行在線培訓(xùn)，內(nèi)容包括平臺應(yīng)用、維護(hù)及患者基礎(chǔ)信息錄入、角色及職責(zé)培訓(xùn)、?？萍寄芘嘤?xùn)、護(hù)理會診等。社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)患者的主要干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行家庭隨訪，隨訪過程中進(jìn)行簡單護(hù)理、高血壓慢性病健康宣教、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等，必要時尋求醫(yī)院支持。④ 患者需積極接受社區(qū)與醫(yī)院提供的綜合干預(yù)措施，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺與醫(yī)院進(jìn)行溝通，了解?？崎T診時間，并根據(jù)自身需求在線預(yù)約現(xiàn)場護(hù)理門診，及時查看推送的宣教知識，參與網(wǎng)課健康課堂，必要時與醫(yī)院或社區(qū)工作人員進(jìn)行在線詢問。囑患者積極配合社區(qū)隨訪工作，參與社區(qū)組織的病友交流會等。

1.2.2.3 血壓信息管理 ① 由院方要求患者佩戴便攜式動態(tài)血壓儀，每日6時、10時、14時、18時、20時測量血壓水平及脈搏，并根據(jù)病情程度增加測試頻率。② 數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時上傳于系統(tǒng)平臺，而社區(qū)同步獲取異常血壓、脈搏數(shù)據(jù)后，主動聯(lián)系患者，并給予初步干預(yù)指導(dǎo)、個性化健康教育。③ 醫(yī)院則根據(jù)上傳的信息分析患者每日血壓狀態(tài)，給予合理的用藥指導(dǎo)，并將臨床用藥與數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，便于實(shí)時觀察藥效，參照分析數(shù)據(jù)及時調(diào)整用藥劑量和藥物類型。④ 患者通過平臺了解血壓變化，若出現(xiàn)異常及時在平臺尋求醫(yī)院或社區(qū)的幫助。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組干預(yù)前后患者疾病認(rèn)知程度、血壓控制情況、健康素養(yǎng)評分，以及干預(yù)后1年血壓控制達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥等情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 患者疾病認(rèn)知程度 采用自制調(diào)查問卷分別于干預(yù)前后對患者疾病認(rèn)知程度進(jìn)行評分，問卷包括3項，每項0～4分，得分越高表示患者對疾病認(rèn)知程度越高。信效度0.788。

1.4.2 健康素養(yǎng) 采用自制調(diào)查問卷對患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)進(jìn)行評估，量表包含4項，每項0～25分，得分越高提示健康素養(yǎng)水平越高。信效度0.875。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男29例，女21例；年齡55～72歲，平均（63.5±4.1）歲；病程1～8年，平均（4.2±1.1）年；文化程度：初中及以下21例（42.0%），高中及以上29例（58.0%）。觀察組：男28例，女22例；年齡54～73歲，平均（63.6±4.3）歲；病程1～9年，平均（4.2±1.1）年；文化程度：初中及以下20例（40.0%），高中及以上30例（60.0%）。兩組性別、文化程度、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.04、0.04，t= 0.12、0，P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知程度評分比較（表1）干預(yù)前兩組患者對降壓藥物管理、飲食管理、運(yùn)動計劃認(rèn)知程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組上述指標(biāo)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知程度評分比較 （）

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知程度評分比較 （）

組 別例數(shù)降壓藥物管理飲食管理運(yùn)動計劃干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組5010.7±2.617.0±1.69.3±2.516.6±1.710.3±2.517.2±1.5對照組5010.6±2.614.2±1.49.4±2.414.4±1.610.3±2.614.3±1.8 t，P0.19，＞0.059.31，＜0.010.20，＞0.056.66，＜0.010，＞0.058.75，＜0.01images/BZ_69_481_383_511_432.pngimages/BZ_69_1057_377_1098_426.pngimages/BZ_69_1643_374_1682_422.png

2.3 兩組干預(yù)前后血壓水平比較（表2） 干預(yù)前兩組收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組收縮壓、舒張壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組干預(yù)前后血壓水平比較 （mm Hg，）

2.4 兩組干預(yù)前后健康素養(yǎng)評分比較（表3） 干預(yù)前兩組高血壓防治知識、應(yīng)急知識與技能、健康生活方式與行為、科學(xué)健康觀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組上述指標(biāo)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組干預(yù)前后健康素養(yǎng)評分比較 （）

表3 兩組干預(yù)前后健康素養(yǎng)評分比較 （）

組 別例數(shù)高血壓防治知識應(yīng)急知識與技能健康生活方式與行為科學(xué)健康觀干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組509.5±2.418.2±3.411.4±2.520.6±2.811.4±3.521.1±2.38.6±2.118.3±4.6對照組509.5±2.412.4±3.011.5±2.715.8±2.611.4±3.515.2±2.18.6±2.215.1±3.2 t，P0，＞0.059.05，＜0.010.19，＞0.058.88，＜0.010，＞0.0513.40，＜0.010，＞0.054.04，＜0.01images/BZ_70_449_376_478_424.pngimages/BZ_70_889_373_918_422.pngimages/BZ_70_1341_374_1370_423.pngimages/BZ_70_1786_374_1816_422.png

2.5 兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率和并發(fā)癥等情況比較 干預(yù)后觀察組血壓控制達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、急診事件發(fā)生率、住院治療率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表4 兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率和并發(fā)癥等情況比較 [例（%）]

3 討論

高血壓是我國慢性病之一，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系尚未完善，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)能力較差，并不足以滿足高血壓患者醫(yī)療需求。健康的生活習(xí)慣、飲食規(guī)律、運(yùn)動習(xí)慣是高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病長期控制效果的關(guān)鍵，而患者由于工作習(xí)慣、不良生活習(xí)慣等因素，無法有效保持良好的生活習(xí)慣及治療依從性，導(dǎo)致疾病控制效果并不理想[3]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)醫(yī)院主要通過電話、微信等對患者進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)，但由于患者、醫(yī)生參與率低，隨訪效果欠佳等因素，導(dǎo)致患者院外管理存在信息遺漏、脫節(jié)等問題，使醫(yī)院和社區(qū)方面無法及時掌握患者血壓變化，而患者難以獲得及時專業(yè)的幫助與監(jiān)督，最終導(dǎo)致血壓控制效果并不理想[4]。因此，如何有效增強(qiáng)三方聯(lián)動，提高信息互通性，幫助患者保持健康行為習(xí)慣，是提高患者血壓控制效果的必要途徑。

三元聯(lián)動機(jī)制通過融合醫(yī)院、社區(qū)和家庭的力量，在患者飲食和生活上給予有效指導(dǎo)，同時給予足夠鼓勵與支持，強(qiáng)化社區(qū)監(jiān)督作用，將患者健康行為落于實(shí)處，從而減少復(fù)發(fā)，有效控制疾病發(fā)展。而基于回饋理論的健康教育通過加強(qiáng)護(hù)患交流力度，不斷提問，激發(fā)患者學(xué)習(xí)主動性與積極性，深刻了解主動學(xué)習(xí)健康知識對疾病控制的意義，以此改變患者健康觀念，積極參與各項康復(fù)活動，養(yǎng)成良好健康行為習(xí)慣。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疾病認(rèn)知程度各項評分、收縮壓、舒張壓水平優(yōu)于對照組。其原因在于，通過群發(fā)消息或私聊指導(dǎo)患者離院后血壓檢查、藥物等使用情況，每天反饋疾病日記，進(jìn)而起到監(jiān)督效果；同時根據(jù)患者反饋信息給予相應(yīng)護(hù)理，使其意識到日常生活中需要改進(jìn)的健康行為，并定期推送疾病知識，加強(qiáng)認(rèn)知，而微信平臺可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)督、實(shí)時反饋等措施，可有效提升患者自覺性。本文結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組健康素養(yǎng)各項評分、血壓控制達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、急診事件發(fā)生率及住院治療率優(yōu)于對照組。究其原因可能有：① 三元聯(lián)動機(jī)制首先通過系統(tǒng)平臺對患者及社區(qū)進(jìn)行疾病知識宣教、護(hù)理技能培訓(xùn)，有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理中無法與社區(qū)、患者保持長期有效的溝通渠道，不僅能夠提高社區(qū)工作人員的護(hù)理應(yīng)對經(jīng)驗，幫助患者更了解疾病知識，堅信康復(fù)信念，還能強(qiáng)化患者健康知識水平，掌握更多與疾病相關(guān)領(lǐng)域的知識，提升自我管理意識。② 三元聯(lián)動機(jī)制中要求患者長期佩戴便攜式移動血壓監(jiān)測儀，能隨時掌握患者血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)并解決監(jiān)測中出現(xiàn)的問題。患者一旦出現(xiàn)血壓異常，社區(qū)和醫(yī)院雙方均能快速反應(yīng)，減少患者意外，并開展初步干預(yù)。院方可利用監(jiān)測數(shù)據(jù)對患者動態(tài)血壓變化進(jìn)行有效分析，有助于制定更貼合個體及科學(xué)的血壓控制方案，從而提升血壓控制效果[5]。

綜上所述，將三元聯(lián)動機(jī)制護(hù)理干預(yù)用于社區(qū)原發(fā)性高血壓患者管理過程中，能夠增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知程度，提高健康素養(yǎng)和血壓控制達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥等情況的發(fā)生。