何宗運 陳 哲 陶海兵

人們在日常生活與生產過程中有時會發(fā)生肢體皮膚組織大面積缺損，多需進行皮瓣覆蓋。由于股前外側皮瓣的血管蒂長、血運豐富、設計靈活及皮瓣可切取面積大等優(yōu)點，被稱為萬能皮瓣，廣泛用于臨床肢體創(chuàng)面的修復重建，但也存在局限性，即因切取皮瓣的面積較大，供區(qū)經常難以閉合[1]。斷層皮片移植修復術是一種傳統(tǒng)的修復方法，額外增加了手術供區(qū)，且修復后的遠期效果不佳[2]。本研究探討接力皮瓣修復股前外側穿支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的效果。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選取我院2019年1月至2020年12月收治的股前外側穿支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面患者60例，均為小腿及足部軟組織缺損伴肌腱損傷。患者均簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各30例。

1.2 手術方法 兩組患者均行下肢原發(fā)創(chuàng)面修復方法：取仰臥位，在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，使用氣囊止血帶行徹底清創(chuàng)，用軟皮尺精確測量缺損面積，過氧化氫-生理鹽水反復沖洗，直至清除徹底。探測受區(qū)血管血運情況，若血運良好，游離、離斷血管近端，結扎血管遠端，并觀察近端血管出血情況；依據(jù)組織缺損面積大小、血管蒂的長度，設計需切取的游離股前外側穿支皮瓣的形狀和面積。由于患者皮瓣大小在13 cm左右，保留兩條穿支，之后顯微鏡下將其與原發(fā)創(chuàng)面血管進行吻合。

1.2.1 對照組 根據(jù)情況進行減張縫合或皮膚移植術。① 減張縫合：創(chuàng)面清創(chuàng)消毒后進行縫合，皮膚進出針位置應與創(chuàng)面邊緣相距2～2.5 cm，針距3～4 cm，縫合筋膜稍寬于皮膚，使其可承受更多的切口張力。② 皮膚移植術：術者需評估患者損傷情況，若可行一期植皮閉創(chuàng)，根據(jù)缺損形狀與面積用滾軸刀在股前內側取厚皮片，裁剪合適后移植覆蓋于創(chuàng)面。

1.2.2 觀察組 采取接力皮瓣修復：選取患者大腿內側皮膚組織，術前用彩超探測穿支位置，以該處的皮瓣為中心點，以股內側肌、股直肌、縫匠肌構成的三角間隙為基礎設計皮瓣。接力皮瓣切取步驟如下：沿股前外側穿支皮瓣供區(qū)創(chuàng)緣向內掀起皮瓣，使皮瓣內的穿支血管暴露，調整皮瓣位置及方向，沿穿支外側緣縱行切開闊筋膜，分離骨內側肌、股直肌、縫匠肌的間隙，逐步顯露穿支血管深部走行。向內側牽開骨內側肌，結扎沿途肌支，逆向分離穿支血管蒂至其發(fā)出平面后確定來源，切開皮瓣皮膚、皮下組織，再完全掀開皮瓣，確定皮瓣血運正常后將皮瓣移位，修復股前外側的皮瓣缺損區(qū)。接力皮瓣依據(jù)股前內側血管實際的走行和位置，設計為斜行、縱行、橫行切??；具體范圍：9 cm×4 cm至11 cm×6 cm，接力皮瓣旋轉弧度為90～180°。股前內側接力穿支皮瓣無需吻合神經及血管，無張力切口直接閉合，術后留置負壓引流管。

1.3 觀察指標 兩組術后6、12個月肌力等級與下肢運動功能，術后6個月皮膚感覺異常率，以及患者滿意度評分、創(chuàng)面愈合程度、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評定標準

1.4.1 肌力 采用肌力分級標準進行判定，根據(jù)病情需要檢查每個肌肉。0級：完全癱瘓，不見肌肉收縮；1級：見肌肉收縮；2級：肢體可以水平移動；3級：可以抬高肢體，但不能對抗阻力；4級：比正常肌力略差；5級：肌力恢復正常[3]。

1.4.2 皮膚感覺測定 依據(jù)《骨科臨床診斷學》[4]中相關內容對供區(qū)皮膚感覺區(qū)域進行劃分并測定，注意比較測試時與對側相應皮膚感覺。① 痛覺：用大頭針的針尖均勻輕刺；② 觸覺：用棉簽輕碰；③ 溫度覺：用盛有0～50 ℃或5～10 ℃水的試管交替測試。感覺以患者的反應快而準確為基準。

1.4.3 下肢運動功能 采用簡化Fugl-Meyer下肢運動功能量表（FMA-LE）判定患者下肢運動功能，共34分，分值越低表示患者運動功能恢復越好[5]。

1.4.4 患者滿意度 采用我科自制的患者滿意度統(tǒng)計表，若患者對皮瓣成活效果滿意，傷口愈合好，對醫(yī)務人員認可程度高，共計10分，分值越高表示患者滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較（表1） 兩組患者基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術后不同時間肌力分布（表2） 術后6個月兩組肌力等級分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z= 1.57，P＞0.05）；術后12個月觀察組肌力等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z= 2.03，P＜0.05）。

表2 兩組術后不同時間肌力分布 [例（%）]

2.3 兩組術后6個月皮膚感覺異常率 對照組皮膚感覺異常率23.3%（7/30），其中輕觸覺、痛覺、壓覺異常各2例，溫度覺異常1例；觀察組皮膚感覺異常率3.3%（2/30），其中痛覺異常、溫度覺異常各1例。兩組術后6個月皮膚感覺異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 2.09，P＞0.05）。

2.4 兩組FMA-LE評分、患者滿意度評分、創(chuàng)面愈合程度比較（表3） 術后6個月兩組FMA-LE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后12個月觀察組FMA-LE評分、患者滿意度評分、創(chuàng)面愈合程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組FMA-LE評分、患者滿意度評分、創(chuàng)面愈合程度比較 （）

表3 兩組FMA-LE評分、患者滿意度評分、創(chuàng)面愈合程度比較 （）

組 別例數(shù)FMA-LE評分患者滿意度評分創(chuàng)面愈合程度（%）術后6個月術后12個月觀察組3023.7±3.7 9.1±1.68.6±0.789.6±4.3對照組3024.4±3.314.5±3.27.1±1.485.0±5.9 t，P0.77，＞0.058.27，＜0.015.25，＜0.013.45，＜0.01

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例（6.7%），其中股前外側感覺麻痹、皮膚色素沉著/瘢痕1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥8例（26.7%），其中股前外側感覺麻痹、皮膚色素沉著/瘢痕各3例，股四頭肌功能受限2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.32，P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)、顯微鏡及影像學技術的不斷發(fā)展，股前外側游離皮瓣修復治療肢體大面積缺損得到廣泛應用。白杰等[6]提出，將皮瓣移植術用于軟組織修復中能夠取得較好效果。股前外側穿支皮瓣有很多優(yōu)勢，若皮瓣切取面積較大或形狀較復雜，皮瓣供區(qū)不能直接閉合，需要植皮或減張縫合，以修復供區(qū)創(chuàng)面。利用植皮或減張縫合對供區(qū)進行修復有諸多的弊端，如手術部位多、植皮供區(qū)會造成新的傷口，且植皮修復后的創(chuàng)面皮膚較薄，不耐磨損，部分患者創(chuàng)面感覺異常[7]。減張縫合患者由于皮膚縫合過緊，會使股前外側穿支皮瓣供區(qū)的瘢痕嚴重增生，嚴重者影響肌力，難以恢復理想的肢體功能。作為接力皮瓣，對皮瓣供區(qū)創(chuàng)面應滿足兩個條件：操作簡單、快速且安全，常在半小時內完成，需保障切取的皮瓣有可靠的血運，這樣皮瓣成活率高；接力供區(qū)能夠直接縫合，需避免再次植皮的風險。

本研究選取股前內側肌穿支皮瓣有解剖血管豐富、恒定的特點，且皮瓣血管蒂長，切取的范圍大，術后也不會影響美觀性；再者股內側膚色均勻，與股前外側皮膚顏色沒有較大的區(qū)別，且修復后不臃腫，可以形成帶感覺的皮瓣；大腿內側的皮膚松弛，供瓣區(qū)能夠直接縫合，不會影響膝關節(jié)活動，患者術后通過積極鍛煉有利于下肢肌力快速恢復。本文結果顯示，術后12個月觀察組肌力等級、FMA-LE評分、創(chuàng)面愈合程度均優(yōu)于對照組。對照組所用皮膚移植或減張縫合，存在一些不足：① 植皮成活需要較長的時間，易延誤患者鍛煉時間，繼而影響肢體功能恢復。② 植皮區(qū)感覺喪失，且隨著時間的延長，由于皮瓣較薄，不耐摩擦，可影響植皮區(qū)的功能。股前區(qū)的皮膚血供來源豐富，可由股前外側、內側系統(tǒng)供應，兩者之間的血管吻合較豐富。觀察組采用股前內側穿支皮瓣對股前外側區(qū)穿支皮瓣進行補救，取得良好效果，術中發(fā)現(xiàn)股前內側區(qū)供區(qū)皮瓣的血供來源于股深動脈、股動脈、旋股外側動脈主干等處，穿支均恒定可靠，與高秋芳等[8]報道一致。接力皮瓣修復有以下優(yōu)勢：① 相比于植皮，解剖更恒定，血供來源可靠；② 取皮瓣的部位隱蔽，不會對美觀性造成較大影響；③ 皮膚顏色與股前外側皮膚較接近、厚度適中，且供區(qū)與受區(qū)位于同一肢體的鄰近部位，能夠降低對機體的傷害性；④ 皮瓣穿支肌少且穿支血管分布于股直肌與股內側肌間隙之間，便于醫(yī)師切取或分離。本文結果顯示，觀察組患者滿意度評分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組。

綜上所述，接力皮瓣修復股前外側穿支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，可提升患者下肢肌力和運動功能，降低皮膚感覺異常率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高創(chuàng)面愈合程度及患者滿意度。