李 苗

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 a.小兒外科;b.甲狀腺乳腺外科,河南 南陽(yáng) 473000)

甲狀腺良性疾病屬于臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,發(fā)病率較高[1]。腹腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)是治療甲狀腺良性疾病的有效方案,兼顧了微創(chuàng)與美容的優(yōu)點(diǎn)。但由于手術(shù)部位的特殊性,除常規(guī)的切口疼痛外,還可出現(xiàn)咳嗽痛及吞咽痛,加之患者缺乏疾病正確認(rèn)知,極易滋生或加重焦慮、抑郁等消極情緒,自我效能感下降,從而影響疾病預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。如何調(diào)節(jié)甲狀腺良性疾病手術(shù)患者不良心理已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。希望理論是積極心理學(xué)的重要內(nèi)容之一,主要包括目標(biāo)、路徑思維、動(dòng)力思維3個(gè)部分,充分展現(xiàn)了個(gè)體的“主動(dòng)性”“積極性”與“發(fā)展性”,通過(guò)正向影響促使患者產(chǎn)生積極動(dòng)力與治療信念,有利于加速疾病康復(fù),已被廣泛應(yīng)用于癌癥患者中,且效果顯著[3]。關(guān)于希望理論的心理干預(yù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)患者的報(bào)道較少。本研究探討基于希望理論的心理干預(yù)在甲狀腺手術(shù)患者的護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年8月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的甲狀腺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：良性病變;符合手術(shù)指征;接受全身麻醉下腹腔鏡甲狀腺手術(shù);年齡>18歲;溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要臟器嚴(yán)重障礙;生活無(wú)法自理;易過(guò)敏體質(zhì);有嚴(yán)重內(nèi)科疾病;嚴(yán)重意識(shí)障礙或存在精神病史;合并惡性腫瘤。最終納入106例,采用隨機(jī)信封法將其分為對(duì)照組(n=53)和觀察組(n=53),為避免沾染,將對(duì)照組安排至東院區(qū),觀察組安排至西院區(qū)。對(duì)照組男女構(gòu)成比29∶24,年齡26～70歲,平均(47.42±7.83)歲;病程3～14個(gè)月,平均(8.22±1.89)個(gè)月;疾病類(lèi)型為甲狀腺結(jié)節(jié)26例,單純性甲狀腺腫8例,甲狀腺亢進(jìn)19例。觀察組男女構(gòu)成比25∶28,年齡24～67歲,平均(46.75±7.58)歲;病程4～15個(gè)月,平均(8.67±1.75)個(gè)月;疾病類(lèi)型為甲狀腺結(jié)節(jié)24例,單純性甲狀腺腫9例,甲狀腺亢進(jìn)20例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批,患者對(duì)本研究風(fēng)險(xiǎn)、目的等知情,簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、常規(guī)健康宣教、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)鍛煉等。由責(zé)任護(hù)士采用焦慮和抑郁自評(píng)量表(SAS和SDS)評(píng)估患者心理狀態(tài),告知患者不良情緒對(duì)疾病的不良影響,引導(dǎo)患者傾訴出現(xiàn)消極情緒的具體原因,根據(jù)患者文化程度、病情、心理特點(diǎn)等制定個(gè)性化干預(yù)方案,主要包括：1)穩(wěn)定情緒技術(shù),加強(qiáng)與患者的溝通交流,耐心傾聽(tīng)患者內(nèi)心訴求,向患者表達(dá)充分的理解與支持,對(duì)患者提出的問(wèn)題及時(shí)給予解答與確認(rèn),消除患者疑慮;2)正念引導(dǎo)技術(shù),幫助患者建立正確疾病觀,正視疾病帶來(lái)的癥狀與影響,向患者明確通過(guò)合理地控制病情能得以好轉(zhuǎn),同時(shí)采用正念行走、正念瑜伽等促使患者產(chǎn)生正向情緒。心理調(diào)節(jié)實(shí)施頻率20～30 min·次-1,1次·d-1,直至患者出院。

1.2.2 觀察組護(hù)理

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用基于希望理論的心理干預(yù)。

1)希望的評(píng)估與建立：專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估甲狀腺手術(shù)患者的希望水平,針對(duì)希望水平較低的患者,借助圖文、視頻等向患者講解希望理論相關(guān)知識(shí),幫助患者了解希望對(duì)健康預(yù)后的積極作用,同時(shí)運(yùn)用希望理論積極暗示,以患者感興趣的話題為切入點(diǎn),激發(fā)患者對(duì)未來(lái)的希望,幫助患者建立積極信念,以調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在動(dòng)力。

2)預(yù)期康復(fù)目標(biāo)的建立：根據(jù)患者情況,責(zé)任護(hù)士與患者及家屬共同制定切實(shí)可行的階段性頸部康復(fù)操訓(xùn)練目標(biāo),制定總目標(biāo)為每個(gè)月累計(jì)訓(xùn)練600 min;2級(jí)目標(biāo)為每周累計(jì)訓(xùn)練150 min;3級(jí)目標(biāo)為每天累計(jì)訓(xùn)練20 min;可根據(jù)患者個(gè)性化需求及耐受度制定分次訓(xùn)練或一次性訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后6 h,雙臂前伸,與肩平齊,做握拳運(yùn)動(dòng);術(shù)后第1天,上臂做擺鐘運(yùn)動(dòng),左右、前后交替擺動(dòng);術(shù)后第2天,活動(dòng)前臂關(guān)節(jié),如屈腕、屈肘、伸腕等;術(shù)后第3天起,做肩頸部關(guān)節(jié)活動(dòng),如雙臂前平舉、后伸、內(nèi)收肩、外旋肩等,直至完全康復(fù)。

3)路徑思維的建立：專(zhuān)科護(hù)士以“引導(dǎo)者”身份幫助患者度過(guò)康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題與難點(diǎn),幫助患者明確個(gè)人價(jià)值,尋找問(wèn)題與目標(biāo)之間連接的途徑,重塑對(duì)生活的憧憬與希望,若患者感到疲乏或勞累,指導(dǎo)患者采用想象放松法、肌肉放松法、深呼吸法等緩解身心壓力。

4)動(dòng)力思維的建立：根據(jù)患者個(gè)人日常表現(xiàn)給予精神獎(jiǎng)勵(lì)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),以增強(qiáng)患者自我價(jià)值感與成就感,激勵(lì)患者持續(xù)保持樂(lè)觀積極的心態(tài);舉辦群體討論會(huì),邀請(qǐng)模范病友現(xiàn)身說(shuō)法,分享克服困難、治療成功的經(jīng)驗(yàn)等,以調(diào)動(dòng)患者正向認(rèn)知,提高患者主觀能動(dòng)性,以增強(qiáng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的信念。

5)跟蹤與反饋：專(zhuān)科護(hù)士落實(shí)患者預(yù)期目標(biāo)完成情況,并給予患者充分的鼓勵(lì)與肯定,若按照預(yù)期計(jì)劃實(shí)現(xiàn)目標(biāo),則進(jìn)入下一階段目標(biāo);若未按照預(yù)期計(jì)劃實(shí)現(xiàn)目標(biāo),則與患者、家屬一起分析未完成的原因,找出問(wèn)題根源與解決途徑,優(yōu)化預(yù)期目標(biāo)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1)心理狀態(tài)：采用SAS和SDS量表[4]評(píng)估干預(yù)前、出院時(shí)2組患者心理狀態(tài),SAS和SDS均包含20個(gè)條目,總分0～100分,SAS評(píng)分>50分表示存在焦慮,其中50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮;SDS評(píng)分>53分表示存在抑郁,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,≥73分為重度抑郁,分?jǐn)?shù)與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。

2)心理彈性：采用Connor-Davidson韌性量表(CD-RISC)[5]評(píng)估干預(yù)前、出院時(shí)2組患者心理彈性,該量表由自強(qiáng)、樂(lè)觀和堅(jiān)韌3個(gè)維度構(gòu)成,共包含25個(gè)條目,單項(xiàng)0～4分,分?jǐn)?shù)與患者心理彈性呈正相關(guān)。

3)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估干預(yù)前、出院時(shí)2組患者疼痛程度,以0～10分依次表示“無(wú)痛～劇痛”,分?jǐn)?shù)與患者主觀疼痛程度呈正相關(guān)。

4)自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評(píng)價(jià)干預(yù)前、出院時(shí)2組患者自我效能感,該量表共10個(gè)條目,總分10～40分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者應(yīng)對(duì)環(huán)境的挑戰(zhàn)信念感越強(qiáng)。

5)生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[8]評(píng)估干預(yù)前、出院時(shí)2組患者生活質(zhì)量,共包括9個(gè)維度,總分0～100分,分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

6)并發(fā)癥：護(hù)理期間2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括低血鈣、切口感染、頸部腫脹、聲音嘶啞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組SAS和SDS評(píng)分比較

干預(yù)前2組SAS和SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)2組SAS和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(均P<0.05),且觀察組SAS和SDS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組SAS和SDS評(píng)分比較 分

2.2 2組CD-RISC評(píng)分比較

干預(yù)前2組自強(qiáng)、樂(lè)觀和堅(jiān)韌3個(gè)維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)2組自強(qiáng)、樂(lè)觀和堅(jiān)韌3個(gè)維度評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.05),且觀察組3個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2組CD-RISC評(píng)分比較 分

2.3 2組VAS、GSES和SF-36評(píng)分比較

干預(yù)前2組VAS、GSES和SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)2組VAS評(píng)分均低于干預(yù)前,GSES和SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.05);且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組、GSES和SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2組VAS、GSES和SF-36評(píng)分比較 分

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(5.66%比18.87%,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

甲狀腺疾病作為一種應(yīng)激源,能刺激患者產(chǎn)生不良情緒,加之患者對(duì)病情、預(yù)后等缺乏了解,可能進(jìn)一步加重患者焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng),從而影響疾病預(yù)后。既往研究[9]發(fā)現(xiàn),甲狀腺疾病患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別高達(dá)50.4%、42.6%。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),干預(yù)前患者存在不同程度的焦慮、抑郁。因此,加強(qiáng)甲狀腺術(shù)后患者心理層面的護(hù)理干預(yù)尤為必要。有報(bào)道[10]稱,有效地心理干預(yù)能通過(guò)弱化患者消極情緒,增強(qiáng)其自我效能,從而改善生活質(zhì)量。常規(guī)心理干預(yù)注重情緒排解,但缺乏積極動(dòng)力,因而護(hù)理效果欠佳。本研究結(jié)果顯示,出院時(shí)觀察組焦慮、抑郁情緒較對(duì)照組明顯改善,且自我效能、心理彈性較對(duì)照組顯著提升(均P<0.001)。其原因在于：希望理論可幫助患者建立積極信念,激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力,在此基礎(chǔ)上護(hù)理人員與患者共同制定階段性目標(biāo),尋找完成計(jì)劃的有效連接,在此過(guò)程中能促使患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的癥狀與影響,從而提升其心理彈性[11]。崔明圓等[12]指出,患者焦慮、抑郁情緒與心理彈性水平呈明顯負(fù)相關(guān)性,高水平的心理彈性能作為患者情緒的保護(hù)性因素,對(duì)改善患者消極情緒具有積極作用。同時(shí),激勵(lì)性措施或榜樣支持可不斷強(qiáng)化患者動(dòng)力思維,幫助患者逐步完成階段目標(biāo),可有效增強(qiáng)患者自我價(jià)值感,從而進(jìn)一步提升其自我效能感。

疼痛是外科術(shù)后常見(jiàn)癥狀,也是一種復(fù)雜的心理現(xiàn)象,由于知識(shí)缺乏、社會(huì)職能轉(zhuǎn)換等因素影響,患者往往會(huì)產(chǎn)生焦躁不安等情緒,從而使疼痛閾值降低,主觀疼痛感增強(qiáng)[13]。另外,有研究[14]發(fā)現(xiàn),過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)能影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng),引起血流動(dòng)力學(xué)改變,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而通過(guò)積極的心理暗示,不僅能減輕心理應(yīng)激,還能刺激大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,增強(qiáng)內(nèi)源性抑痛物質(zhì)分泌,降低主觀疼痛感。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,出院時(shí)觀察組疼痛程度明顯降低(P<0.001),且并發(fā)癥發(fā)生率降低(P<0.05),這與基于希望理論的心理干預(yù)能調(diào)節(jié)患者不良情緒密不可分。希望理論通過(guò)協(xié)調(diào)患者內(nèi)外環(huán)境的有機(jī)統(tǒng)一,鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心理態(tài)度,幫助患者重塑對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心,能有效改善患者心理狀態(tài),從而穩(wěn)定患者血壓、心率等大幅度波動(dòng),避免術(shù)后不良事件的發(fā)生,這對(duì)緩解患者疼痛、提升生活質(zhì)量也有一定積極作用。

綜上所述,基于希望理論的心理干預(yù)能改善甲狀腺術(shù)后患者焦慮抑郁情緒及心理彈性,提高自我效能,降低術(shù)后疼痛感及并發(fā)癥發(fā)生率,從而進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。