馬煥芹，趙晶，張恒巖，陳峰，席日樂，聶衛(wèi)華，王惠珍

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是老年人中最常見的骨折之一，以女性多見，近年來國內(nèi)患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。OVCF可以導(dǎo)致患者持續(xù)性疼痛、脊柱后凸，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者無法行走及活動、長期臥床，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）已成為治療OVCF的常見方法，具有創(chuàng)傷小、有效恢復(fù)椎體高度、迅速緩解疼痛等優(yōu)勢，普遍運用于臨床。根據(jù)《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021 版）》[1]，微創(chuàng)手術(shù)治療（包括PKP）應(yīng)在明確診斷后及時進(jìn)行，具有有效縮短臥床時間，減少并發(fā)癥等優(yōu)點。由于OVCF患者多為高齡，起病較為隱匿，或合并多種疾病，活動能力及平時生活質(zhì)量普遍較低，患者及家屬容易忽視骨折相關(guān)癥狀，導(dǎo)致不能及時就診，耽誤治療時機(jī)[2]。目前，針對OVCF 手術(shù)時機(jī)對生活質(zhì)量的影響目前尚缺乏研究。本研究回顧性分析PKP患者入院前疼痛時長、住院時長、疼痛分?jǐn)?shù)改善情況及術(shù)后即刻生活質(zhì)量改善情況，分析患者入院前疼痛時長與術(shù)后生活質(zhì)量改善情況之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的OVCF；②影像學(xué)檢查提示手術(shù)指征明確，行PKP 手術(shù)；③病例資料完整；④入院前疼痛時長≤1 年；⑤年齡≥50 歲；⑥無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤行PKP者；②入院時合并其他非椎體骨折患者。

回顧性分析2016 年8 月至2019 年12 月因OVCF于北京協(xié)和醫(yī)院骨科行PKP 手術(shù)的患者308 例。根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，共293例患者納入本研究。由于99例患者術(shù)前或術(shù)后生活質(zhì)量評分存在缺失，194 例患者被納入生活質(zhì)量改善分析。患者年齡51～93歲，平均（73.7±9.1）歲，其中男60例（20.5%），女233 例（79.5%）。患者入院前中位疼痛時長為21 d。腰椎骨折患者128 例（43.7%），胸椎骨折患者165 例（56.3%）。221 例（75.4%）行單節(jié)段PKP，72 例（24.6%）行多節(jié)段PKP。110 例（37.7%）患者有既往椎體骨折史?；颊咝g(shù)前疼痛評分為（7.2±1.1）分，術(shù)后疼痛評分為（3.1±0.6）分，疼痛評分變化（4.1±1.3）分?；颊咝g(shù)前生活質(zhì)量評分（74.6±22.0）分，術(shù)后（79.7±17.5）分，生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)變化（4.8±16.4）分，87例（44.8%）的生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)上升?；颊咂骄≡簳r間（4.6±3.6）d。合并高血壓139例（47.4%），合并糖尿病50 例（17.1%），合并冠心病39 例（13.3%），有既往激素使用史17例（5.8%）。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批（1-23PJ637），并豁免患者知情同意書。

1.2 評估方法及量表

疼痛程度評估：采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后疼痛評估，疼痛評分范圍為0～10 分（0 分為無痛，10 分為疼痛無法忍受）。疼痛時長：患者主訴及現(xiàn)病史中腰背部疼痛開始時間至入院當(dāng)日的時長?？紤]患者入院前疼痛時長中位數(shù)為21 d，且臨床實踐中多以疼痛時長21 d作為新鮮骨折及陳舊性骨折的分界，后續(xù)分析中，患者根據(jù)入院前疼痛時長分為≤21 d 組（n=150）及＞21 d組（n=143）。住院時長：通過病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。生活質(zhì)量評估：采用Barthel 指數(shù)評定量表（Barthel index,BI）進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后出院前生活質(zhì)量評估，對患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等情況進(jìn)行評分，完全獨立為10 分，需部分幫助為5 分，極大依賴或完全依賴他人為0 分，總分相加后進(jìn)行分級。滿分100 分為生活自理，60＜評分＜100 為輕度功能障礙，40＜評分≤60 分為中度功能障礙，≤40分為重度功能障礙。生活質(zhì)量提升評判：術(shù)前術(shù)后分級及質(zhì)量分?jǐn)?shù)改善情況，既往文獻(xiàn)中，BI 評定量表在臨床中提示有意義改變的最小值在±10分左右，同時，該分差可有效避免評估誤差[3-4]。因此，本文使用生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)上升≥10分作為生活質(zhì)量提升有效改善閾值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本文使用R 4.2.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊吒鶕?jù)入院前疼痛時長是否大于21 d 被分為兩組并進(jìn)行單因素分析。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用雙尾學(xué)生t檢驗。采用多元線性回歸模型分析患者術(shù)后VAS 評分改善情況、患者住院時長與入院前疼痛時長等可能影響因素的關(guān)系。采用logistic 回歸模型分析患者生活質(zhì)量分級的改善情況及患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)的改善情況的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院前不同疼痛時長組患者基本情況比較

本研究共納入293 例患者，根據(jù)病例資料，對入院前不同疼痛時長的兩組患者進(jìn)行單因素分析。兩組患者之間手術(shù)節(jié)段數(shù)量、疼痛評分情況及生活質(zhì)量分級變化存在顯著區(qū)別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。疼痛時長≤21 d 的患者行多節(jié)段PKP 例數(shù)更少（P=0.011），術(shù)前疼痛更劇烈（P=0.029），手術(shù)對疼痛程度的改善更大（P=0.002），術(shù)后生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)有效改善的比例更高（P=0.046，表1）。

表1 入院前不同疼痛時長組OVCF患者基本情況比較

2.2 患者疼痛分?jǐn)?shù)改善與入院前疼痛時長的關(guān)系

為分析患者疼痛分?jǐn)?shù)改善的影響因素，以患者疼痛分?jǐn)?shù)改善情況為因變量，以患者年齡、性別、入院前疼痛時長等可能影響因素為自變量建立多元線性回歸模型，可見患者入院前疼痛時長＞21 d會降低患者的疼痛分?jǐn)?shù)改善程度（表2）?？紤]到患者例數(shù)及高血壓、糖尿病、冠心病作為基礎(chǔ)疾病的潛在影響，將3種基礎(chǔ)疾病合并為同一變量。在模型中增加年齡、性別、既往椎體骨折、合并基礎(chǔ)疾病、激素使用史等混雜因素后，線性回歸模型提示，相比于入院前疼痛時長≤21 d的患者，入院前疼痛時長＞21 d的患者疼痛分?jǐn)?shù)改善程度平均減少0.41分（P=0.007）。

表2 多元線性回歸模型分析疼痛評分改善程度的影響因素

2.3 患者住院時長與入院前疼痛時長的關(guān)系

為分析入院前疼痛時長對患者住院時長的影響，以患者住院時長為因變量，年齡、性別、手術(shù)節(jié)段數(shù)量、入院前疼痛時長、既往激素使用史等為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示患者住院時長與入院前疼痛時長并無顯著性關(guān)系（P=0.660）。但患者住院時長與患者手術(shù)節(jié)段數(shù)量及既往長期激素使用相關(guān)，相比于單節(jié)段手術(shù)患者，多節(jié)段PKP 患者平均住院時長增加1.9 d（P＜0.001）。相比于未使用激素的患者，存在既往激素使用史的患者平均住院時長增加2.8 d（P=0.001，表3）。

表3 多元線性回歸模型分析患者住院時長影響因素

2.4 患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)及分級改善的影響因素

以生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)有效改善與否為因變量，以年齡、性別、住院時長、入院前疼痛時長分類、基礎(chǔ)疾病情況等為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析（表4），結(jié)果顯示相比入院前疼痛時長≤21 d 患者，入院前疼痛時長＞21 d的患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)有效改善的可能性要降低50%（P=0.039）。進(jìn)一步將生活質(zhì)量分級改善與否作為因變量，上述風(fēng)險因素作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸模型分析（表5），結(jié)果提示相比入院前疼痛時長≤21 d的患者，入院前疼痛時長＞21 d的患者生活質(zhì)量分級改善的可能性要降低66%（P=0.007）。綜上，入院前疼痛時長＞21 d是降低PKP手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)有效改善及術(shù)后生活質(zhì)量分級改善的獨立危險因素。

表4 Logistic回歸模型評估生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)改善的影響因素

表5 Logistic回歸模型評估生活質(zhì)量分級改善的影響因素

3 討論

生活質(zhì)量評分被廣泛運用于老年患者的住院及日常生活評估，主要目的是分析患者日常生活起居活動情況，近年研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量評分與老年患者的預(yù)期壽命相關(guān)。Ryg等[5]針對丹麥老年住院患者的回顧性研究表明，入院時生活質(zhì)量與其預(yù)期壽命及全因死亡率獨立相關(guān)。da Casa等[6]研究指出，在髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的老年患者中，生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)與患者術(shù)后恢復(fù)情況及預(yù)期生存相關(guān)，其中BI 量表評分可以作為一項潛在預(yù)測指標(biāo)。因此，提升患者生活質(zhì)量對于改善患者長期生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要臨床意義。常見的生活質(zhì)量評估量表包括歐洲五維健康量表（EuroQoL five dimensions questionnaire,EQ-5D）、健康狀況調(diào)查問卷（36-item short-form,SF-36）、Katz 指數(shù)量表、BI量表等。既往研究表明，BI量表作為運用最廣泛的生活質(zhì)量評估量表之一，具有較高的靈敏度和一致性[3]，在老年骨折人群中廣泛用于生活質(zhì)量評估。因此，本研究采用BI 量表對PKP 患者術(shù)前及術(shù)后即刻生活質(zhì)量進(jìn)行評估，并比較患者生活質(zhì)量的變化情況。但BI量表在評估過程中可能存在患者及家屬配合程度的差異，并且在認(rèn)知減退的老年患者中存在評分不準(zhǔn)確的問題，后續(xù)評估中應(yīng)當(dāng)注意患者的認(rèn)知狀況，統(tǒng)一評估過程，以減少評估誤差[4]。

椎體壓縮骨折作為中老年人常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，以絕經(jīng)后女性多見。Wang等[7]一項大型橫斷面分析表明，在40歲以上人群中，椎體壓縮骨折的患病率約為10%，高于過去5 年的平均骨折患病率（5%）。OVCF 常起病隱匿，疼痛持續(xù)，并影響患者的生活質(zhì)量[8]。PKP 作為一項微創(chuàng)手術(shù)，具有有效恢復(fù)椎體高度、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、迅速緩解疼痛、有效改善生活質(zhì)量及長期預(yù)后的特點[9-10]。根據(jù)《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）》[1]，PKP手術(shù)的適應(yīng)證包括非手術(shù)治療無效、疼痛嚴(yán)重等。但目前針對術(shù)前疼痛時間與患者生活質(zhì)量改善程度之間關(guān)系的研究仍為不足。Jones等[11]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PKP患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高和年齡、術(shù)前健康狀況、骨折節(jié)段數(shù)量相關(guān)。Pfeifle等[12]的一項針對急性O(shè)VCF患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的術(shù)前疼痛時長與患者的1年內(nèi)死亡率并無顯著相關(guān)。但在另一項針對OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折的研究中，術(shù)前疼痛較短（≤21 d）的患者術(shù)后再發(fā)OVCF風(fēng)險要顯著低于術(shù)前疼痛較長的患者[13]。上述研究提示，雖然術(shù)前疼痛時長與患者的短期預(yù)后相關(guān)不大，但由于PKP手術(shù)本身相對保守治療有改善患者預(yù)后、降低死亡率的特點[14]，針對符合適應(yīng)證的患者，仍應(yīng)當(dāng)建議手術(shù)治療。

本研究納入的OVCF 患者平均年齡大于70 歲，以女性為著，并具有入院前疼痛時長較長，同時合并其他基礎(chǔ)疾病的特點。單因素分析得出，患者入院前疼痛時長＞21 d 和多節(jié)段骨折及術(shù)前VAS 評分較低顯著相關(guān)，入院前疼痛時長＞21 d組的患者術(shù)前平均生活質(zhì)量更高（P=0.076），患有糖尿病的比例也更高（P=0.058）?；貧w分析中，入院前術(shù)前疼痛＞21 d的患者VAS的改善程度更低，該結(jié)果與既往多項研究的結(jié)果一致[15-16]，入院前疼痛＞21 d的患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)有效改善及分級改善的可能性也更低。臨床實踐中，患者疼痛情況、生活質(zhì)量、術(shù)前一般情況對患者選擇手術(shù)治療的意愿及時機(jī)均有影響。由于椎體壓縮骨折可行臥床休息、對癥止痛等非手術(shù)治療[1]，部分患者由于生活質(zhì)量影響不大，疼痛仍可耐受，傾向先行保守治療。既往診療指南中對手術(shù)時機(jī)并無明確建議，部分指南同時建議可先行非手術(shù)治療[17]，且PKP術(shù)后存在鄰近節(jié)段再發(fā)骨折的可能，部分患者對手術(shù)本身存在疑慮，考慮到患者老齡，合并糖尿病比例較高，更可能會選擇保守治療。由于椎體壓縮骨折起病隱匿，部分患者長期疼痛無法緩解后才繼而尋求明確診斷及治療，延遲診斷同樣會影響手術(shù)時機(jī)[2]。

手術(shù)時機(jī)方面，多項回顧性研究指出，較早行PKP 手術(shù)可更好地緩解患者癥狀，并取得更好療效。Takahashi 等[15]的一項研究指出，在骨折2 個月內(nèi)行PKP 手術(shù)，患者術(shù)后VAS 更低，椎體高度及角度恢復(fù)更好。一項針對51例胸腰椎（T10-L2）椎體壓縮骨折患者的研究指出，骨折4周內(nèi)行PKP手術(shù)的患者術(shù)后背痛改善更顯著，術(shù)后1年隨訪發(fā)生二次骨折的比例更低，脊柱后凸的程度更輕[16]。Zhou 等[18]針對62 例OVCF 患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，骨折4 周內(nèi)行PKP 手術(shù)的患者，其椎體高度的恢復(fù)情況更好，6 個月內(nèi)發(fā)生再次骨折的比例更低。歐洲一項針對椎體成形術(shù)臨床試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn)，骨折3周內(nèi)行手術(shù)治療的患者術(shù)后14 d 疼痛緩解的比例更高[19]。一項納入190例患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，骨折21 d 內(nèi)行PKP 手術(shù)的患者，術(shù)后再發(fā)椎體壓縮骨折的風(fēng)險顯著低于骨折時長＞21 d的患者[13]。Liu 等[20]一項針對149 例OVCF 患者的研究對比急診行PKP、1 周內(nèi)行PKP 及1 個月以上行PKP 患者的術(shù)后恢復(fù)情況，6 個月的隨訪中，該研究發(fā)現(xiàn)急診PKP 患者的椎體高度恢復(fù)情況顯著好于其他兩組。

本研究存在一定的局限性：①作為一項單中心回顧性橫斷面研究，由于病例資料所限，部分患者的生活質(zhì)量信息存在缺失，導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)效力可能存在不足，部分風(fēng)險因素存在估計不足的可能；②由于患者生活質(zhì)量評分由不同護(hù)士進(jìn)行，評分項目依賴患者及家屬的配合程度，可能存在部分偏倚；③由于無法得到患者骨折前生活質(zhì)量，研究缺乏自身對比。在未來的研究中，應(yīng)對該隊列患者進(jìn)行隨訪并多次評估生活質(zhì)量，統(tǒng)計并分析患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及改善情況與疼痛時長的關(guān)系。同時，由于隊列中部分患者存在再次骨折，在未來研究中應(yīng)同時分析患者多次骨折的危險因素并與既往研究進(jìn)行比較。

4 結(jié)論

本研究通過回顧性橫斷面研究，總結(jié)并分析了OVCF患者PKP手術(shù)前后的一般情況、入院前疼痛時長、疼痛評分及生活質(zhì)量評分，利用統(tǒng)計學(xué)方法分析比較了患者入院前疼痛時長對疼痛改善及生活質(zhì)量評分改善的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，入院前疼痛時長≤21 d的患者，其疼痛改善更顯著；同時，入院前疼痛時長＞21 d是影響患者生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)及分級改善的獨立危險因素。因此，臨床實踐中，在診斷及手術(shù)指征明確，未見明確手術(shù)禁忌的OVCF 患者中應(yīng)盡可能在骨折后21 d內(nèi)行PKP，以更好地緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突