陳欣，林俊桂,2，趙衍斌，周非非，刁垠澤，潘勝發(fā)，夏天，王少波，孫宇

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy,CSM）是一種導致成人脊髓損害的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]。隨著時間的推移，頸椎間盤突出、黃韌帶增厚、椎管狹窄等脊柱退行性改變逐漸加重，是導致頸脊髓受壓變性最常見的病理因素[3]。頸椎后路單開門椎板成形術是一種有效的外科手術，可以安全地用于治療CSM。一項研究結果表明，它可以限制癥狀的進展并改變CSM的不良預后[4]。目前，該術式被廣泛認可且取得較為理想的神經(jīng)功能改善效果，但其亦可能會引起相關的并發(fā)癥，如頸椎曲度丟失、活動度下降、術后軸性疼痛，影響患者的康復進程，降低患者滿意度[5]。引起一系列并發(fā)癥的原因與傳統(tǒng)后正中入路廣泛剝離了頸后伸肌在椎板和棘突上的止點，從而影響頸椎運動功能及穩(wěn)定性有關。本研究將經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術進行對比，為單開門椎管擴大椎板成形術治療CSM的入路方式選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①結合癥狀、體征及影像學結果符合CSM 診斷標準；②選用頸椎單開門椎管擴大椎板成形術；③術后患者遵醫(yī)囑執(zhí)行且病歷記錄完善。排除標準：①因外傷所致頸椎脫位、骨折或無骨折脫位型頸脊髓損傷等病史患者；②頸部存在腫瘤、結核等疾病患者；③既往存在頸椎手術史者；④存在嚴重骨質疏松癥患者；⑤需聯(lián)合前路手術者；⑥需同時行側塊螺釘或椎弓根螺釘固定融合術者；⑦出現(xiàn)腦脊液漏者。

回顧性分析2021 年3 月至2022 年9 月在北京大學第三醫(yī)院骨科頸椎組住院的174 例患者的臨床資料，由同一組術者施行經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術的患者92 例，由另一組術者施行后正中入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術82例。根據(jù)上述納入與排除標準篩查，共116 例患者納入本研究。根據(jù)手術方式不同進行分組，患者接受經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術，設為經(jīng)肌間隙入路組（n=58），男40例，女18例，年齡35～72歲，平均（56.9±9.5）歲，合并后縱韌帶骨化38 例，合并發(fā)育性椎管狹窄33例；患者接受傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術，設為后正中入路組（n=58），男40例，女18例，年齡34～67歲，平均（54.0±8.4）歲，合并后縱韌帶骨化31例，合并發(fā)育性椎管狹窄21例。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究已通過北京大學第三醫(yī)院倫理委員會審批（M2020273），并豁免患者知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 后正中入路組

行傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術患者，俯臥位、屈頸。Mayfield架顱骨牽引，上身抬高約30°，頸后正中入路。切開皮膚、皮下組織及項韌帶，長約12 cm，分離雙側椎旁肌，電凝止血。用咬骨鉗、高速磨鉆或超聲骨刀在右側C3-7 椎板與側塊結合部切除椎板的外層骨皮質，開槽作門軸。于左側C3-7 椎板與側塊結合部切斷椎板的全層，并切開C2-3及C7-T1間的黃韌帶。將C3-7椎板向右側掀開。將支撐鈦板分別置于C3、C4、C5、C6、C7 側塊和椎板之間，電動鉆鉆孔、安放椎板和側塊固定螺釘，確認門軸牢固。分離粘連，沖洗傷口。切口內(nèi)開門側和門軸側各放置1根負壓引流管，清點器械敷料無誤，1 號可吸收線間斷縫合肌肉及項韌帶。2/0 號可吸收線間斷縫合皮下組織，4/0 可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.2 經(jīng)肌間隙入路組

行經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術患者，俯臥位、屈頸。Mayfield頭架顱骨牽引，上身抬高約30°，頸后正中入路。切開皮膚、皮下組織及項韌帶，長約10 cm。在中線處縱行切開項韌帶，遇有項韌帶骨化或者C6、C7 棘突較長者，分別在項韌帶骨化塊和C6、C7 棘突二側縱行切開深筋膜和斜方肌肌膜（圖1A），在斜方肌筋膜深層找到頭半棘肌，輕輕提拉頭半棘肌肌膜，即可看到位于深層的頸半棘肌（圖1B），鈍性結合銳性分離頭半棘肌與頸半棘肌之間的間隙，顯露并切斷部分回旋肌和多裂肌，顯露出C3-7 側塊和椎板外緣（圖1C）。做門軸和開門的方法與后正中入路組相同（圖1D、E）。開門側和門軸側肌間隙內(nèi)各放置1 根負壓引流管，清點器械敷料無誤。1 號可吸收線間斷縫合頭半棘肌和頸半棘肌肌膜之間的間隙，并間斷縫合斜方肌筋膜及項韌帶。2/0號可吸收線間斷縫合皮下組織，4/0可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

圖1 經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中關鍵顯露方法及手術步驟

1.3 術后處理

兩組患者術后均常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、抗感染等處理方案。原則上術中不插導尿管，鼓勵術后自主排尿。個別患者術后因為排尿困難給予導尿，在術后第1日拔除尿管。術后待24 h 內(nèi)傷口引流量低于50 mL 拔除引流管。記錄拔除引流管時間及每日引流量，術后第1 日晨起復查白蛋白、血紅蛋白等相關指標，記錄患者相關評分指標及并發(fā)癥。

1.4 觀察指標

記錄兩組的手術時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間、術中出血量、術后第1 日和第2 日引流量、術后總引流量、手術前后白蛋白和血紅蛋白水平變化、出院時頸肩痛VAS。

采用Barthel 指數(shù)評定患者自我生活能力。一共包括10 個方面，總分是100 分。Barthel 指數(shù)的判斷標準[6]：61～99分屬于輕度需要依賴，少部分的動作需要他人照顧；41～60 分就是屬于中度依賴，大部分的日常生活需要他人照護；≤40 分屬于重度依賴，即全部日常生活需要他人照顧。

采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）評分記錄頸椎脊髓功能。JOA 脊髓功能改善率計算公式：（術后總分-術前總分）/（17-術前總分）×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對樣本t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間比較

經(jīng)肌間隙入路組手術時間比后正中入路組更長（P＜0.05），留置引流管時間、下地時間及住院時間比后正中入路組短（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、留置引流管時間、下地時間、住院時間比較（）

2.2 兩組術中出血量、引流量比較

經(jīng)肌間隙入路組術中出血量、術后第1 日引流量、術后第2 日引流量、傷口總引流量均比后正中入路組少（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術中出血量、引流量比較（，mL）

表2 兩組術中出血量、引流量比較（，mL）

2.3 兩組術后白蛋白和血紅蛋白水平降低值比較

兩組手術前后的白蛋白變化值、血紅蛋白水平變化值為術前值-術后值。兩組術后白蛋白水平降低值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經(jīng)肌間隙入路組血紅蛋白水平降低值小于后正中入路組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術后白蛋白、血紅蛋白水平降低值比較（，g/L）

表3 兩組術后白蛋白、血紅蛋白水平降低值比較（，g/L）

2.4 兩組頸肩痛VAS、Barthel指數(shù)比較

兩組患者出院時Barthel指數(shù)均較術前降低（P＜0.05）；兩組患者術前Barthel 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組出院時Barthel 指數(shù)比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)肌間隙入路組出院時頸肩痛 VAS比后正中入路組低（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者出院時頸肩痛VAS、手術前后Barthel指數(shù)比較（，分）

表4 兩組患者出院時頸肩痛VAS、手術前后Barthel指數(shù)比較（，分）

注：△與術前Barthel指數(shù)比較，P＜0.05。

2.5 兩組手術前后JOA評分、脊髓功能改善率比較

兩組患者出院時JOA 評分較術前明顯增加（P＜0.05）。兩組術前及出院時JOA 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組出院時脊髓功能改善率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組術前及術后JOA評分、脊髓功能改善率比較（）

表5 兩組術前及術后JOA評分、脊髓功能改善率比較（）

注：△與術前JOA評分比較，P＜0.05。

2.6 兩組補充白蛋白、發(fā)熱例數(shù)比較

經(jīng)肌間隙入路組補充白蛋白的例數(shù)少于后正中入路組（P＜0.05），而兩組發(fā)熱例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表6）。

表6 兩組補充白蛋白、發(fā)熱例數(shù)比較（例）

2.7 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組各有1 例患者發(fā)生C5 神經(jīng)根麻痹，術后予脫水激素營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，出院時三角肌肌力下降無明顯加重，康復科繼續(xù)運動康復，囑患者3 個月后門診復查。未發(fā)生切口感染、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。典型病例見圖2、3。

圖2 患者，男，60歲，診斷為CSM，行傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術

圖3 患者，男，58歲，診斷為CSM，行經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術

3 討論

3.1 頸后肌肉韌帶復合體與頸椎管擴大椎板成形術

CSM 的常用手術方式包括前路減壓融合手術、后路椎管擴大椎板成形術、后路椎板切除固定融合術及后路-前路聯(lián)合減壓手術等[7-8]。由日本學者于20世紀60年代末設計的頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術應用最為廣泛[9]。盡管椎管擴大椎板成形術有良好的神經(jīng)功能改善效果，但是由于顯露椎板的過程中切斷了項韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等頸椎后方韌帶結構，同時對頸椎后方肌肉地廣泛剝離導致頸后肌肉韌帶復合體受到嚴重破壞，使術后恢復進程較慢、持續(xù)頸肩部疼痛，甚至遺留嚴重的軸性癥狀[10]。

如何在保護頸后肌肉韌帶復合體的前提下實現(xiàn)椎管擴大減壓，國內(nèi)學者進行了多方面的探索。北京大學第三醫(yī)院自2006年開始采用保留一側肌肉韌帶復合體方式完成單開門手術[11-12]，術中僅剝離開門側的椎旁肌，保留門軸側棘突及肌肉韌帶復合體，將棘突用鈦纜重建至開門側椎板上。盡管該術式仍然需要剝離開門側的肌肉，僅保留了一側的肌肉韌帶復合體，卻明顯改善了術后頸椎的功能狀態(tài)[12-14]。李鋒等[15]采用經(jīng)雙側肌間隙入路，即經(jīng)頭半棘肌和頸半棘肌的肌肉間隙到達椎板表面，實現(xiàn)了保留雙側肌肉韌帶復合體的單開門術。張春霖等[16]在內(nèi)窺鏡下行雙側經(jīng)肌間隙入路椎板開槽減壓，用粗絲線牽拉棘突使棘突韌帶復合體后移1～3 mm，雙側以鈦板固定棘突端和側塊端維持穩(wěn)定。實現(xiàn)頸后肌肉韌帶復合體的完整保留。北京大學第三醫(yī)院設計了經(jīng)雙側肌間隙入路“升頂式”椎管擴大椎板成形術[17]，在雙側小關節(jié)內(nèi)側切斷椎板全層，將椎板整體抬升后植入3D 打印人工假體，假體上的微孔結構可實現(xiàn)遠期骨長入，達到雙側椎板結構融合重建的目的。由于3D打印人工假體可根據(jù)實際需要的大小和形態(tài)進行制備，椎管減壓更加充分，與椎板、側塊貼合程度更好，在完整保留頸后肌肉韌帶復合體的同時，還實現(xiàn)了頸椎管骨性結構的完全重建。手術效果好，但是技術要求高。

本研究采用的是經(jīng)肌間隙入路單開門椎板成形術，采用鈦合金椎板固定板連接開門后的椎板和側塊，實現(xiàn)頸椎管骨性結構的剛性重建。相較上述其他術式，操作更為簡便，對肌肉的損傷少，同時還保留了雙側棘突韌帶肌肉復合體，術后有利于更好地維持頸椎曲度（圖2、3）。由于僅切斷剝離最深層的回旋肌和多裂肌，肌肉創(chuàng)面較小，因此術中出血量、術后引流量及術后血紅蛋白丟失量較后正中入路組均明顯減少，而且對軟組織及骨質血供的醫(yī)源性損傷也較少[18]。既往研究表明，與傳統(tǒng)后正中入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術相比，保留或重建深伸肌附著的頸椎后路手術患者術后更少出現(xiàn)軸性疼痛并表現(xiàn)出更好的頸椎功能[19]。

3.2 經(jīng)肌間隙入路單開門手術對ERAS進程的影響

本研究結果顯示，經(jīng)肌間隙入路組術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、術后下地時間、術后住院時間等指標均顯著低于后正中入路組（P＜0.05），說明減輕對頸后肌肉韌帶復合體的損傷可以明顯提高術后康復的進程。經(jīng)肌間隙入路組的術后Barthel 指數(shù)、脊髓功能改善率并不低于后正中入路組，說明經(jīng)肌間隙入路單開門術可以很好地達到傳統(tǒng)術式的術后康復水平，但是術后康復所需時間卻明顯縮短。研究表明，經(jīng)肌間隙入路有出血更少、創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，同時還發(fā)現(xiàn)，減少肌肉損傷可有效緩解頸椎椎管擴大椎板成形術后的軸性癥狀[20-21]。Eguchi 等[22]也發(fā)現(xiàn)，保留頸伸肌群的單開門術，并不影響JOA評分改善率。

中華醫(yī)學會骨科分會《頸椎后路手術加速康復外科實施流程專家共識》[23]明確指出，頸椎后路手術應重視對頸后肌肉韌帶復合體的保護和重建，全程貫徹微創(chuàng)理念，核心在于減小組織損傷、減少出血、徹底減壓和避免神經(jīng)損傷，這是提高患者術后康復質量和速度的重要環(huán)節(jié)。因此，經(jīng)肌間隙入路椎管擴大椎板成形術，不僅為頸椎后路手術加速康復提供了技術保障，也符合ERAS 的理念[24]。經(jīng)肌間隙入路單開門手術，僅通過改變椎板的顯露方式，就可以達到明顯減少軟組織破壞、減少出血和體能丟失，實現(xiàn)更早下床活動和鍛煉，減少住院天數(shù)和費用，改善患者住院體驗的目的。因此，在頸椎后路手術ERAS理念的實施中具有重要的意義并發(fā)揮了重要作用。

本研究結果顯示，經(jīng)肌間隙入路組手術時間多于后正中入路組，這可能是術中分離肌肉間隙及肌肉間隙空間相對狹小，手術操作需要更加細致所致。相比于其他術后指標的改進，初期開展時手術時間的延長仍是值得。隨著經(jīng)驗的積累和操作的熟練，手術時間會逐漸縮短。

3.3 經(jīng)肌間隙入路單開門手術的技術要點

經(jīng)肌間隙入路單開門手術的關鍵是識別頸后肌群的肌間隙。該入路經(jīng)頭半棘肌和頸半棘肌之間的自然間隙進入（圖4），將部分多裂肌從椎板剝離，暴露側塊與椎板的交界處。頭半棘肌位于頸半棘肌的淺層，頭半棘肌外叢附著于C4-7側塊邊緣，其肌纖維方向斜向內(nèi)下。頸半棘肌肌纖維方向為斜向外下，方向相反，可作為術中判斷間隙準確的標志。暴露側塊時，注意避免破壞關節(jié)囊而導致小關節(jié)穩(wěn)定性下降。與廣泛剝離椎旁肌肉的傳統(tǒng)單開門操作相比，由于肌肉韌帶復合體的保留，開門操作遇到的阻力會更大，使用開門鉗能順利完成開門。保留頸后伸肌不會增加門軸斷裂內(nèi)陷的風險。如果發(fā)現(xiàn)門軸斷裂，可以應用門軸固定板加固。通常椎板門軸側開槽深度不超過椎板一半的厚度，可有效減少門軸斷裂概率。若使用超聲骨刀，開門側椎板損耗較少，可使用10～12 mm支撐鈦板。

圖4 頸后路經(jīng)肌間隙入路MRI橫斷面示意圖

3.4 本研究的局限性

本研究亦存在一定的局限性。①本研究為回顧性研究，樣本量相對較少，且為單中心研究。②盡管傳統(tǒng)入路手術方式較為普及，同一科室內(nèi)不同術者使用的是相同手術方式，技術方法相同，熟練程度相近，且兩組內(nèi)絕大部分手術由同一術者完成，偏差相對較小，但兩種手術方式由兩組不同術者完成，可能造成手術時間、出血量研究結果出現(xiàn)偏倚。本研究顯示肌間隙入路雖然手術時間較長，但由于肌肉剝離少，術中出血更少。進一步前瞻性研究可由同一術者完成兩種入路手術，以進一步保證結果的準確性。軸性疼痛是指手術造成的軟組織創(chuàng)傷已經(jīng)愈合后仍存在的慢性頸肩部疼痛，是多因素所致的慢性癥狀，病因復雜。圍手術期的傷口及周圍急性疼痛與手術創(chuàng)傷直接相關，肌肉廣泛剝離是重要因素。③本研究僅觀察圍手術期加速康復外科的內(nèi)容，因此沒有統(tǒng)計兩組患者未來軸性疼痛的發(fā)生率。術后還可加入更為直接的觀察肌肉恢復情況的影像學指標，如肌骨超聲、MRI 檢查等，可進一步做前瞻性研究。

4 結論

經(jīng)肌間隙入路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術可明顯縮短患者圍手術期ERAS進程，具有臨床推廣價值。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突