李?yuàn)檴櫍聦?，舒曠怡，陳俏，周蓮蓮，周雅靜，江明華

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.臨床檢驗(yàn)中心；2.老年醫(yī)學(xué)科

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）是一種起病隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會(huì)生活功能減退。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球目前有5 000萬人患有癡呆癥，其中AD是最常見的類型[1]。AD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是腦部尸檢[2-3]，目前臨床主要基于認(rèn)知評(píng)估、大腦影像和腦脊液生物標(biāo)志物進(jìn)行診斷和監(jiān)測(cè)[4]。因腦脊液檢查創(chuàng)傷大，磁共振成像的敏感性較低（所確診的AD患者已屬于中晚期）[5]，PET-CT檢查輻射較強(qiáng)并昂貴，讓AD的診斷和監(jiān)測(cè)陷入尷尬境地。綜上所述，目前AD診治過程的檢查存在敏感性低、創(chuàng)傷大、昂貴等缺點(diǎn)，然而血液AD生物標(biāo)志物作為創(chuàng)傷較小的一種檢查，其中所含物質(zhì)與AD疾病的相關(guān)性研究仍在探索階段[5]。有研究[6]在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)凝血因子XII（FXII）在AD中被異常激活，但國內(nèi)鮮見報(bào)道其在人體血液中水平的變化；也有研究[5，7]指出，脂代謝、炎癥等指標(biāo)在AD和非AD人群中差異表達(dá)，但其與疾病進(jìn)程的關(guān)系或在診斷中的應(yīng)用價(jià)值未見報(bào)道。本研究擬通過分析AD患者血液中相關(guān)指標(biāo)水平的變化，探討這些指標(biāo)在AD疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、疾病相關(guān)、輔助診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年1月至2022年12月就診的AD患者148例，其中男62例，女85例，年齡54～89歲。根據(jù)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家依據(jù)2011年美國國立老齡研究所和AD協(xié)會(huì)基于NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)確立的NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)診斷AD患者。另選取100例同期本院體檢的健康者作為對(duì)照組，其中男50例，女50例，年齡54～90歲。2組年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批編號(hào)：2021-K-201-01），所有患者及入組者均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 AD患者分組：將收集的AD患者分成AD源性輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment, MCI）和輕度、中度、重度癡呆。MCI診斷依據(jù)中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南[8]中MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能下降（主訴或知情者告知有明顯的記憶力下降或記憶障礙）；②認(rèn)知功能評(píng)估存在認(rèn)知損傷的客觀依據(jù)，如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）得分18～25分[9]；③日常能力基本正常，復(fù)雜的工具性生活能力可存在輕微損傷，如日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)量表得分為61～100分。依據(jù)中國阿爾茨海默病癡呆診療指南[9]將上述診斷為AD的患者分成輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆：①輕度癡呆表現(xiàn)為多個(gè)領(lǐng)域和精神行為進(jìn)行性認(rèn)知障礙，對(duì)日常生活產(chǎn)生明顯影響，主要損害復(fù)雜的工具性活動(dòng)能力，不能完全獨(dú)立，偶爾會(huì)需要幫助，臨床癡呆評(píng)定量表（clinical dementia rating scale, CDR）1.0分；②中度癡呆表現(xiàn)為進(jìn)行性的認(rèn)知障礙和精神行為改變，日常生活受到廣泛的影響，部分基本功能受損，無法獨(dú)立生活，常需幫助，CDR 2.0分；③重度癡呆表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知障礙和精神行為改變，可無法進(jìn)行臨床面試，嚴(yán)重影響日常生活，例如無法自我照料，完全依賴幫助，CDR 3.0分。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估：癡呆篩查采用簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination, MMSE），MCI篩查采用MoCA評(píng)估法，分?jǐn)?shù)越高代表受試者認(rèn)知程度越好。CDR評(píng)估應(yīng)用于AD癡呆分級(jí)，CDR 1.0分表輕度癡呆、CDR 2.0分表中度癡呆、CDR 3.0分表重度癡呆。

1.2.3 日常生活能力的評(píng)估：生活能力采用日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)估，100分提示生活能自理，61～99分提示輕度功能障礙，41～60分提示中度功能障礙，≤40分提示重度功能障礙。

1.2.4 精神心理的評(píng)估：漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）和漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression scale, HAMD）應(yīng)用于評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。HAMA得分為7～14分時(shí)，為可能有輕微焦慮癥狀；HAMD得分為8～20分時(shí)，為可能有輕微抑郁癥狀。

1.2.5 睡眠評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）評(píng)估睡眠質(zhì)量，總分范圍0～21分，分界值為7分，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。

1.2.6 凝血指標(biāo)檢測(cè)：血漿凝血酶原時(shí)間 （prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、血漿凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、D-二聚體（D-dimer,DD）和凝血因子XII促凝活性（coagulation factor XII activity, FXII:C）采用法國STAGO STA-R MAX全自動(dòng)凝血分析儀和原裝試劑檢測(cè)。

1.2.7 生化指標(biāo)檢測(cè)：堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、葡萄糖（glucose, GLU）、甘油三酯（triglyceride, TG）、膽固醇（total cholesterol, CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL）、載脂蛋白A（apolipoprotein A,ApoA）和載脂蛋白B（apolipoprotein B, ApoB）等項(xiàng)目試劑由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供，C反應(yīng)蛋白（C-reacitve protein, CRP）、脂蛋白A（lipoprotein, LPA）、糖化血紅蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）試劑分別由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司、美國Bio-Rad公司、意大利ALIFAX等公司提供，在西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀、邁瑞B(yǎng)C5390全自動(dòng)血液分析儀、Bio-Rad D-100全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀上完成相應(yīng)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間部分凝血和生化指標(biāo)比較 比較對(duì)照組與AD組間血清FXII:C、PT、APTT、TT、FIB、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、GLU、HbA1c、LPA、ALP和CRP等15個(gè)指標(biāo)水平的分布差異，結(jié)果顯示AD組FXII:C和CRP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），同時(shí)AD組TT、CHOL、HDL、LDL和ALP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組間凝血指標(biāo)及比較[M（P25，P75）]

表2 兩組間生化指標(biāo)及比較[M（P25，P75）]

2.2 AD患者癡呆嚴(yán)重程度與指標(biāo)相關(guān)性分析 分析AD患者血清FXII:C、PT、APTT、TT、FIB、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、APOA、APOB、GLU、HbA1c、LPA、ALP和CRP水平，以及年齡、性別、文化程度、血壓、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分、MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)等與癡呆嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，提示年齡（r=0.357，P＜ 0.001）、文化程度（r=0.289，P=0.003）、ALP（r= 0.308，P=0.001）、CRP（r=0.409，P=0.003）、FIB（r=0.416，P＜0.001）、DD（r=0.290，P=0.005）與癡呆程度呈正相關(guān)。

2.3 AD患病相關(guān)單因素及多因素Logistic回歸分析 以是否患有AD為因變量（1=是，0=否），分析FXII:C、PT、APTT、FIB、TT、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、HbA1c、LPA和ALP對(duì)AD患病的影響。單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表3，經(jīng)分析FXII:C是患AD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TT和CHOL是患AD的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。

表3 AD患病相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 FXII:C等指標(biāo)與MoCA聯(lián)合診斷效能分析 將MoCA評(píng)分、FXII:C、CHOL和TT組合后繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲線，提示MoCA評(píng)分、FXII:C、CHOL和TT四個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷AD可明顯提高診斷效能。見圖1和表4。

圖1 FXII:C等指標(biāo)與MoCA聯(lián)合診斷AD的ROC曲線

表4 不同指標(biāo)診斷AD的效能分析

3 討論

本研究結(jié)果提示FXII在AD疾病的診治中具有較好的價(jià)值。AD是以β-淀粉樣蛋白（amyloid beta,Aβ）的異常沉積、神經(jīng)元纖維纏結(jié)和神經(jīng)元不可逆死亡為病理特征的多因素和異質(zhì)性神經(jīng)退行性疾 病[10]。關(guān)于AD的發(fā)病機(jī)制，目前較為公認(rèn)的是“Aβ級(jí)聯(lián)假說”認(rèn)為Aβ是導(dǎo)致AD疾病的始動(dòng)因子[11]。本研究結(jié)果顯示AD患者的血漿FXII:C水平略高于對(duì)照組，這與ZAMOLODCHIKOV等[12]對(duì)28例AD患者的FXII血漿水平的研究結(jié)果相似。此外，本研究提示FXII:C是AD患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在構(gòu)建AD篩查模型中也顯示出較好價(jià)值。同時(shí)也有體外試驗(yàn)或動(dòng)物模型支撐著本研究結(jié)論，例如CHEN等[6]通過構(gòu)建AD小鼠和野生型小鼠模型發(fā)現(xiàn)Aβ通過激活FXII，引起高分子量激肽原（high-molecular-weight kininogen, HK）裂解，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，減少血漿FXII水平可緩解AD小鼠的腦部炎癥以及AD小鼠大腦中纖維蛋白的沉積。這些研究共同闡示了FXII與AD的緊密聯(lián)系。

雖然目前尚無特效療法能阻止或逆轉(zhuǎn)AD的病情進(jìn)展，但有效控制危險(xiǎn)因素、合理利用保護(hù)因素可以較好防治AD疾病的發(fā)生和發(fā)展[13]。本研究發(fā)現(xiàn)AD疾病中，F(xiàn)XII:C為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TT和CHOL為獨(dú)立保護(hù)因素。這與2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（七）[14]存在差異，后者指出CHOL是AD的風(fēng)險(xiǎn)因素。但亦有研究支持本研究的結(jié)論，例如在LV等[15]的研究中發(fā)現(xiàn)高水平的CHOL與較低風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知損害相關(guān)。CHOL作為腦內(nèi)髓鞘的組成部分，也是突觸與神經(jīng)元發(fā)育以及受損細(xì)胞膜修復(fù)的重要物質(zhì)[16]，大腦中主要由神經(jīng)系統(tǒng)和星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌[17]，當(dāng)腦組織CHOL含量不足時(shí)，血漿中的CHOL可轉(zhuǎn)化為27羥基膽固醇自血漿進(jìn)入腦組織補(bǔ)給[18]，因此CHOL在維護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮一定作用。雖然一直有報(bào)道稱其可能是AD發(fā)展過程中的潛在標(biāo)志物[19]，但依上所述其對(duì)AD的致病風(fēng)險(xiǎn)尚難以定論。本研究結(jié)果與馬瑞敏等[20]研究結(jié)果比較，TG、CHOL和LDL均顯示AD組低于對(duì)照組，但HDL的比較結(jié)果不一致。因此，雖然有諸多報(bào)道支持AD患者存在脂代謝異常[21]，但在不同的報(bào)道中其變化趨勢(shì)并不相同。系因AD患者多為老年人，其脂代謝異常較普遍，而脂類代謝又受多種因素影響，較難建立其與AD疾病的特異性關(guān)聯(lián)，因此其在AD診治中的應(yīng)用受到限制。

2018 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（三）[22]推薦MoCA可用于MCI的篩查，本研究在構(gòu)建篩查模型中發(fā)現(xiàn)單純用MoCA評(píng)分篩查AD的靈敏度和特異度并不高，若“MoCA評(píng)分+FXII:C+CHOL”三者聯(lián)合篩查展現(xiàn)出較好的靈敏度和特異度。雖然AD患者和對(duì)照者的TT結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差異甚微。若將其納入聯(lián)合篩查模型中，將明顯降低靈敏度，不利于篩查的目的。

在與癡呆程度的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)CRP、FIB與其相關(guān)系數(shù)較高。有報(bào)道稱Aβ可激活FXII，裂解HK而致炎癥反應(yīng)[6]，而CRP是炎癥指標(biāo)，因此CRP展現(xiàn)出的相關(guān)性可能與AD患者的炎癥反應(yīng)機(jī)制有關(guān)。李?yuàn)櫟萚23]的研究同樣提示高CRP與患者的差認(rèn)知和嚴(yán)重癡呆正相關(guān)，進(jìn)一步支持本研究觀點(diǎn)。同時(shí)，有研究[24]提示FIB與腦內(nèi)的Aβ沉積呈正相關(guān)，這為本研究的結(jié)論提供了理論依據(jù)，因此CRP和FIB有望成為預(yù)示AD疾病發(fā)展嚴(yán)重程度的血液指標(biāo)。