摘要：英國(guó)是世界上最早實(shí)行國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體制的國(guó)家，國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度為所有英國(guó)居民提供了70多年的醫(yī)療支持和保障。其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的簽約主體地位、家庭醫(yī)生薪酬制度、方式與內(nèi)容，以及英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在NHS改革方面的作用等均為NHS系統(tǒng)中的亮點(diǎn)，在很大程度上解決了公民看病難題。我國(guó)分級(jí)診療制度處于起步階段，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級(jí)診療制度構(gòu)建緊密結(jié)合，充分發(fā)揮全科醫(yī)師健康“守門(mén)人”和衛(wèi)生費(fèi)用“守門(mén)人”的角色，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

關(guān)鍵詞：英國(guó)NHS；全科醫(yī)生；簽約；醫(yī)療服務(wù)；衛(wèi)生費(fèi)用

中圖分類號(hào)：R199文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-6916（2023）08-0057-05

英國(guó)是世界上最早實(shí)行國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體制的國(guó)家，NHS系統(tǒng)是英國(guó)福利國(guó)家最具象征意義的基礎(chǔ)設(shè)施之一，為所有英國(guó)居民提供了70多年的醫(yī)療支持和保障，很大程度上解決了公民看病難題。本研究通過(guò)分析英國(guó)新全科醫(yī)生（General Practitioner，簡(jiǎn)稱GP）合同的變化特征，試圖挖掘其改革對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)的啟示。

一、英國(guó)NHS體系的形成及改革

（一）英國(guó)NHS的運(yùn)行管理機(jī)制改革

1948年初英國(guó)建構(gòu)了國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度（National health service，簡(jiǎn)稱NHS）制度，確定了英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)模式。受經(jīng)濟(jì)周期、政黨政治因素等的影響，NHS也在發(fā)生著轉(zhuǎn)化。有學(xué)者將NHS描述為“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下提供集體主義醫(yī)療保健的獨(dú)特例子”［1］。全科醫(yī)療是NHS的基本要素之一，它是提供適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)，同時(shí)保持合理的公共支出的關(guān)鍵因素；被廣泛認(rèn)為是最具成本效益的部門(mén)［2］。然而自推出NHS以來(lái)，涉及財(cái)務(wù)、醫(yī)療服務(wù)的提供方式問(wèn)題和成本效益問(wèn)題，以及醫(yī)療專業(yè)人員、病人和醫(yī)務(wù)人員之間的基本差異等均是促使NHS改革的因素。

從財(cái)政上來(lái)看，在20世紀(jì)80年代初，NHS的財(cái)政面臨著巨大的壓力，自1982年以來(lái)，國(guó)民保健服務(wù)的預(yù)算一直受到嚴(yán)重?cái)D壓，這迫使地方衛(wèi)生當(dāng)局在預(yù)算上限內(nèi)提供更有效的保健服務(wù)［3］。此外，總體政治環(huán)境使NHS在內(nèi)的公共支出管理更加迫切［4］967-968。在圍繞財(cái)政預(yù)算改革方面，政府想控制國(guó)民保健服務(wù)預(yù)算。衛(wèi)生部想提高NHS工作人員的效率，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)受到支出限制的影響而降低。為了應(yīng)對(duì)資金危機(jī)，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)傾向于呼吁提供更多資源來(lái)彌補(bǔ)缺口，包括英國(guó)皇家外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)院主席的英國(guó)醫(yī)學(xué)團(tuán)體簽署了一份聯(lián)合聲明，呼吁增加資金以拯救英國(guó)國(guó)民保健服務(wù)體系免于破產(chǎn)。衛(wèi)生服務(wù)管理研究所所長(zhǎng)芭芭拉·楊（BARBARA YOUNG）提出，“對(duì)NHS融資方案徹底審查”［5］。與公務(wù)員和醫(yī)務(wù)人員不同，政府通過(guò)兩種方式應(yīng)對(duì)危機(jī)：一是為了解決目前的困難，政府向該服務(wù)額外注入了1.01億英鎊的資金。二是為了應(yīng)對(duì)社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生財(cái)政緊縮情況，英國(guó)時(shí)任首相撒切爾邀請(qǐng)格里菲斯（GRIFFITHS）對(duì)國(guó)民保健服務(wù)的管理進(jìn)行調(diào)查。格里菲斯的報(bào)告建議有：（1）衛(wèi)生當(dāng)局傳統(tǒng)管理人員應(yīng)由職業(yè)管理人員取代，以提高衛(wèi)生管理效率；（2）應(yīng)該修改共識(shí)管理，醫(yī)生應(yīng)該參與管理，并允許作為了解他們工作內(nèi)容的醫(yī)療系統(tǒng)的專業(yè)人員管理預(yù)算；（3）強(qiáng)調(diào)評(píng)估醫(yī)療的成本效益；（4）為了減少NHS管理的官僚主義，將責(zé)任下放到地方，中央政府只需要關(guān)注制定目標(biāo)和監(jiān)督政策執(zhí)行，在衛(wèi)生部下屬設(shè)立監(jiān)督委員會(huì)，由衛(wèi)生部長(zhǎng)擔(dān)任主席，以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)［6］。該報(bào)告對(duì)保守黨政府的衛(wèi)生政策制定產(chǎn)生了很大影響。衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)大臣諾曼·福勒（NORMAN FOWER）用半年多的時(shí)間進(jìn)行咨詢，并起草了14份咨詢報(bào)告，最終完成了細(xì)節(jié)［7］。在針對(duì)上述報(bào)告進(jìn)行咨詢時(shí)，政策建議僅由委員會(huì)內(nèi)的一小群人討論，像英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（British Medical Association，簡(jiǎn)稱BMA）等醫(yī)療專業(yè)并沒(méi)有被包括在咨詢程序中［4］977-981。雖然觸發(fā)審查是資金問(wèn)題，但有人也支持將這項(xiàng)服務(wù)私有化以提高效率。諾曼·福勒發(fā)現(xiàn)，通過(guò)一般稅收為國(guó)民保健服務(wù)提供資金的政治支持沒(méi)有改變，其他供資方法都有可能有副作用，因此沒(méi)有敦促以其他方式為NHS提供資金［8］，排除了私人保險(xiǎn)的途徑［9］。英國(guó)政府最終排除各種言論，對(duì)報(bào)告中的地方管理改革的建議予以支持，成立監(jiān)事會(huì)。新的管理體制是以中央管理委員會(huì)為中心的直線管理地方一級(jí)的政府和NHS醫(yī)院。

諾曼·福勒的繼任者克拉克堅(jiān)定地支持NHS，但他受到一些“市場(chǎng)思想”的影響，建議創(chuàng)建一個(gè)“內(nèi)部市場(chǎng)”，以提高系統(tǒng)內(nèi)的效率，認(rèn)為在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)建立購(gòu)買(mǎi)者和提供者系統(tǒng)可以使NHS的資金發(fā)揮最大的價(jià)值［10］。雖然進(jìn)行了進(jìn)一步改革，目前NHS依然為全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，施行以中央管理委員會(huì)為中心的直線管理地方一級(jí)的政府和NHS醫(yī)院；設(shè)立了私人（企業(yè)）籌資計(jì)劃（Private Finance Initiative，簡(jiǎn)稱PFI），引入企業(yè)有效的經(jīng)營(yíng)理念與模式，并逐步建立起購(gòu)買(mǎi)者和提供者分離（purchaser-provider split）的內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制（Internal Market）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理與運(yùn)行機(jī)制［11］；逐步建立起一種有效的權(quán)力制衡與問(wèn)責(zé)機(jī)制；以及社會(huì)參與的監(jiān)督與治理體系，有效地促進(jìn)NHS的持續(xù)改進(jìn)與轉(zhuǎn)型發(fā)展［12］。NHS管理的重構(gòu)還包括許多細(xì)節(jié)上的變化，如在財(cái)政緊張的壓力下，經(jīng)過(guò)內(nèi)部討論，NHS將不再報(bào)銷不具成本效益的藥物；使英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)院隔離開(kāi)來(lái)，允許醫(yī)院公布自己的名單等。藥品是否列入藥品清單的決定權(quán)在醫(yī)院醫(yī)生手中，而不是衛(wèi)生管理人員手中。這種藥品限制清單政策得到了醫(yī)院和醫(yī)生的支持，是因?yàn)榻o予了他們自由裁量權(quán)，激發(fā)了他們的積極性。

（二）英國(guó)NHS的促進(jìn)健康和為患者工作改革

1986年4月，一份供討論的綠皮書(shū)中提出了一個(gè)新的家庭醫(yī)生雇傭合同。是第一份規(guī)定全科醫(yī)生必須提供最低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的文件，其中包括最高退休年齡為70歲、與效率相關(guān)的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)制度、對(duì)預(yù)防保健和促進(jìn)的目標(biāo)等更廣泛服務(wù)的財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)；是自NHS建立40年以來(lái)第一次全面審查全科醫(yī)生實(shí)踐。于1986年發(fā)布《促進(jìn)更好的健康》白皮書(shū)，次年11月出版，這是對(duì)常規(guī)醫(yī)療的一次改革，改革在家庭醫(yī)療實(shí)踐中更加強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防，而不是治療。此外，為了讓家庭醫(yī)生更負(fù)責(zé)任，政府將通過(guò)提供更好的家庭醫(yī)生信息來(lái)增加患者的選擇，并使他們更容易在需要情況下更換全科醫(yī)生。與此同時(shí)，公布了《健康和藥品法案》，詳細(xì)描述了全科醫(yī)生合同的變化；建議如果醫(yī)生在廣泛的預(yù)防措施（如子宮頸涂片檢查、乳腺癌篩查和兒童免疫接種）方面達(dá)到既定目標(biāo)，就應(yīng)向醫(yī)生支付額外費(fèi)用。

1989年1月底，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的部長(zhǎng)級(jí)討論和審查，《為患者工作》白皮書(shū)出版［13］。白皮書(shū)旨在利用自由市場(chǎng)的效率，在不去國(guó)有化的情況下促進(jìn)NHS改革。首先，由買(mǎi)方和提供者分離而形成的內(nèi)部市場(chǎng)，允許地方衛(wèi)生當(dāng)局和全科醫(yī)生預(yù)算持有人從醫(yī)院和其他衛(wèi)生保健提供者那里購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療實(shí)踐和治療，而不管是否是公共機(jī)構(gòu)。其次，一組購(gòu)買(mǎi)者以全科醫(yī)生預(yù)算持有者（后來(lái)成為基金持有者）的形式出現(xiàn)，以設(shè)置預(yù)算上限。第三將“把患者放在第一位”，所有的改革都旨在增加患者的選擇。

（三）全科醫(yī)生合同的形成及社會(huì)各界對(duì)NHS的影響

與《“為患者工作”》同時(shí)發(fā)布的《全科醫(yī)療服務(wù)合約》（General Medical Services Contract，簡(jiǎn)稱GMS合約）引起了各界激烈的爭(zhēng)論。合同的最初想法源自《促進(jìn)更好的健康》白皮書(shū)，當(dāng)時(shí)公眾對(duì)合同的討論主要集中在范圍有限的政府和醫(yī)療專業(yè)之間。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，克拉克（CLARKE）建議為從事健康促進(jìn)和預(yù)防活動(dòng)的醫(yī)生支付更高的報(bào)酬，獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的全科醫(yī)生，吸引更多的病人的全科醫(yī)生將會(huì)獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)；獎(jiǎng)勵(lì)那些完成了健康篩查和免疫接種等任務(wù)的醫(yī)生；并為NHS改革下的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行了辯護(hù)。新的全科醫(yī)生合同是效率驅(qū)動(dòng)的合同和更加重視健康預(yù)防和健康促進(jìn)實(shí)踐［14］，有助于提高全科醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)。但是新合同潛在的額外工作量增加等引起了家庭醫(yī)生的不滿［15］。

BMA、工黨對(duì)克拉克的NHS改革發(fā)起了激烈的攻擊；甚至引起了保守黨自己的國(guó)會(huì)議員喬納森·艾特肯的關(guān)注。經(jīng)過(guò)持久的論戰(zhàn)，克拉克在《GMS合約》部分修訂上妥協(xié)了。例如，全科醫(yī)生如果為名單上70%的兒童接種了疫苗，可以申請(qǐng)較低的補(bǔ)助金，當(dāng)疫苗覆蓋率達(dá)到90%時(shí)，可以申請(qǐng)額外的補(bǔ)助金；子宮頸普查的較低支付目標(biāo)是50%，當(dāng)名單上80%的婦女接受檢查時(shí)，將給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；根據(jù)蘇格蘭合同，400至1200名患者可獲得價(jià)值6000英鎊的基本實(shí)踐津貼；政府也做出讓步，維持資歷支付，給全科醫(yī)生更高的夜訪費(fèi)用等；將最低工作時(shí)間修改為26小時(shí)，包括手術(shù)練習(xí)、健康促進(jìn)診所和家訪。此外，雙方同意共同努力，鼓勵(lì)普通合伙人接受提高按人頭支付的薪酬比例等。最終英國(guó)3.2萬(wàn)名全科醫(yī)生的新合同于1989年5月4日晚公布［16］。

新的合同將增加其總收入的按人頭支付的部分，簽約患者數(shù)目標(biāo)為醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)；家庭醫(yī)生將在與工作表現(xiàn)掛鉤的新薪酬條件下開(kāi)展工作，這引起了一些家庭醫(yī)生對(duì)政府提出的NHS改革的反對(duì)。全科醫(yī)生認(rèn)為收入的60%必須來(lái)自人頭的收入結(jié)構(gòu)的變化將不可避免地導(dǎo)致他們需要治療更多病人，這將減少每個(gè)病人咨詢時(shí)間，并增加工作量。提供的服務(wù)也可能因?yàn)楣ぷ鞯攸c(diǎn)（城市、鄉(xiāng)村等）不同而分為兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13］。服務(wù)的兩極分化引起政府的注意。因此，合同提案為在貧困地區(qū)工作的醫(yī)生提供了特別津貼、補(bǔ)貼。全科醫(yī)生的預(yù)算是對(duì)執(zhí)行新的全科醫(yī)生合同產(chǎn)生重大影響的另一個(gè)問(wèn)題［17］。允許家庭醫(yī)生擁有自己的預(yù)算，并代表患者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃是《為患者工作》白皮書(shū)中最新穎的政策。下議院國(guó)民保健服務(wù)改革特別委員會(huì)堅(jiān)決支持白皮書(shū)關(guān)于醫(yī)療審計(jì)的計(jì)劃。英國(guó)牙科協(xié)會(huì)的一般牙科服務(wù)委員會(huì)表達(dá)了他們“把病人放在第一位”，對(duì)合同的強(qiáng)烈支持。

最終，1989年10月16日，克拉克向議會(huì)提交了一份關(guān)于英國(guó)3.2萬(wàn)名全科醫(yī)生新條款和工作條件。新合同的目的是提高家庭醫(yī)生的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)更好的健康?；緦?shí)踐津貼的分期支付沒(méi)有改變，子宮頸細(xì)胞檢驗(yàn)和兒童免疫接種的分期獎(jiǎng)勵(lì)也保持不變；該合同還規(guī)定，他們必須為患者提供包括夜訪時(shí)間的至少26小時(shí)的咨詢；對(duì)于75歲以上的老人，將提供額外的年檢和家訪服務(wù)；為選擇繼續(xù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生提供新的津貼；為在貧困地區(qū)工作的醫(yī)生提供補(bǔ)償金；為獨(dú)自工作的全科醫(yī)生提供夜間探訪獎(jiǎng)勵(lì)。盡管這些都沒(méi)有在正式談判中提出，但都從公眾討論中被納入了法案。此外，為了正確實(shí)施新的全科醫(yī)生預(yù)算持有人計(jì)劃，允許全科醫(yī)生向患者宣傳他們的服務(wù)，并被要求向家庭醫(yī)生委員會(huì)（Family Practitioner Committee，簡(jiǎn)稱FPC）提交詳細(xì)的年度報(bào)告，其中包括關(guān)于轉(zhuǎn)診的信息；有義務(wù)向FPC披露診所就診患者的姓名，以便管理人員計(jì)算全科醫(yī)生治療的患者人數(shù)，計(jì)算獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)勵(lì)。全科醫(yī)生需要在向FPC提供一些患者，以便對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行抽查［18］。老年弱勢(shì)患者被移除的問(wèn)題并沒(méi)有改變政府的改革方案，而是由FPC所注意和解決［19］。

二、英國(guó)NHS改革對(duì)促進(jìn)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的啟示

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐證明，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。在后疫情時(shí)代如何促進(jìn)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，英國(guó)NHS的《GMS合約》運(yùn)行中的優(yōu)劣，對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定的啟示。

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中家庭醫(yī)生薪酬

2022年3月15日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）①提出，通過(guò)健全“激勵(lì)和保障機(jī)制”推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。目前，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中家庭醫(yī)生的工資薪金，是根據(jù)2018年國(guó)務(wù)院辦公廳等下發(fā)的《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》的要求進(jìn)行核算和發(fā)放的。簽約服務(wù)費(fèi)由簽約主體收取后，按照崗位價(jià)值、工作量以及服務(wù)質(zhì)量等為依據(jù)，以工資薪金方式發(fā)放給家庭醫(yī)生。但由于居民自付部分難以落實(shí)，導(dǎo)致個(gè)人自付費(fèi)用對(duì)家庭醫(yī)生的薪酬補(bǔ)償作用難以發(fā)揮；難以真正體現(xiàn)家庭醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值。英國(guó)的NHS服務(wù)實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療，英國(guó)NHS系統(tǒng)中的基金主要投入集中在需方。家庭醫(yī)生需要與社區(qū)民眾簽訂醫(yī)療服務(wù)合約，還需要與英國(guó)衛(wèi)生部簽訂服務(wù)承包合同。全科醫(yī)生成為基金持有人擁有診所收入分配的自主權(quán)和用人自主權(quán)，基金持有人根據(jù)不同類別的合同按人頭預(yù)付或固定付給家庭醫(yī)生費(fèi)用，以購(gòu)買(mǎi)他們開(kāi)出的醫(yī)療服務(wù)和藥物，并雇傭輔助人員。家庭醫(yī)生的薪酬與其簽約病人數(shù)及服務(wù)質(zhì)量掛鉤，家庭醫(yī)生在提供更多、更好的服務(wù)的前提下可以獲得更高的酬金。家庭醫(yī)生還可以代表病人購(gòu)買(mǎi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)；二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過(guò)合同購(gòu)買(mǎi)方式獲得財(cái)政補(bǔ)償，即醫(yī)院必須通過(guò)合同為患者提供所購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)而獲得補(bǔ)償，購(gòu)買(mǎi)者（GP代理患者）與提供者之間形成了合同委托代理關(guān)系。家庭醫(yī)生雙向簽約制度，使全科醫(yī)生以支出不到國(guó)民保健服務(wù)總支出的8%，為患者提供了近90%的保健服務(wù)［3］，其家庭醫(yī)生薪酬獲得方式有一定的貢獻(xiàn)。因此，英國(guó)NHS中家庭醫(yī)生的雙向簽約制度和資金支付方式不失為我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用支付方式的可參照的途徑之一。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的簽約主體

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是簽約服務(wù)的支撐與管理主體”，“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是簽約服務(wù)的實(shí)施主體”，為簽約對(duì)象提供基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)服務(wù)。有研究指出我國(guó)家庭醫(yī)生不具有簽約主體資格［20］。而英國(guó)基于《NHS章程》的《GMS合約》規(guī)定家庭醫(yī)生可以作為簽約主體與當(dāng)?shù)豊HS機(jī)構(gòu)簽訂包括全科醫(yī)生的工作時(shí)間、服務(wù)人數(shù)、內(nèi)容、質(zhì)量、效率，確定了其權(quán)利與義務(wù)等關(guān)系；及助理聘用、薪酬待遇等，并確定其收入主要來(lái)源于基礎(chǔ)保障、簽約的人頭預(yù)付、質(zhì)量考核和其他收入。在NHS中，家庭醫(yī)生的責(zé)、權(quán)、利清晰。NHS按照《GMS合約》的規(guī)定給付家庭醫(yī)生酬金。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約可以借鑒英國(guó)NHS合約簽訂方式，實(shí)施當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約，同時(shí)家庭醫(yī)生與及居民或居民家庭進(jìn)行簽約的簽約模式，開(kāi)展針對(duì)性的簽約，界定清楚簽約對(duì)象，明確家庭醫(yī)生的責(zé)、權(quán)、利，按服務(wù)人數(shù)、績(jī)效及服務(wù)質(zhì)量等取酬。

（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中方式與內(nèi)容

2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，我國(guó)家庭醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以簽約服務(wù)包的方式開(kāi)展服務(wù)，一般分為基礎(chǔ)性服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包兩種類型。簽約居民或家庭根據(jù)自身或者家庭需求，自愿選擇一個(gè)或多個(gè)個(gè)性化服務(wù)包簽約，也可以與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)商確定個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。而英國(guó)NHS的《GMS合約》是“雙簽約”，《GMS合約》對(duì)民眾承諾，患者至上、醫(yī)護(hù)質(zhì)量至上，無(wú)論事情大小NHS均愿意為患者服務(wù)，不排斥、歧視任何人，絕不浪費(fèi)資源。由于《GMS合約》的約定，家庭醫(yī)生對(duì)其簽約的病人的身體狀況十分熟悉，在病人需要進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)時(shí)家庭醫(yī)生即可迅速聯(lián)系簽約的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)，避免了患者就醫(yī)的盲目性。經(jīng)?？漆t(yī)院的專科醫(yī)生診治后的患者，在病情得到緩解控制后，仍回到社區(qū)衛(wèi)生中心，由家庭醫(yī)生為其制訂康復(fù)計(jì)劃，提供后續(xù)康復(fù)服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。作為國(guó)家基層衛(wèi)生保健服務(wù)的家庭醫(yī)生，需要向其中心注冊(cè)簽約的患者提供：一是與患者有任何與身體或精神健康有關(guān)的問(wèn)題（health-related issues）的健康咨詢；二是為簽約患者提供避孕、節(jié)育、備孕、孕期保健服務(wù)、提供疫苗接種等、對(duì)慢性病患者如高血壓、糖尿病人對(duì)其身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，并制訂保健計(jì)劃等特色家庭保健計(jì)劃服務(wù)及性疾病檢測(cè)等服務(wù)；家庭醫(yī)生可安排衛(wèi)生中心護(hù)士為簽約患者提供日常體檢服務(wù)，如驗(yàn)血、量血壓等健康預(yù)防和促進(jìn)工作；三是小微手術(shù)及術(shù)后康復(fù)服務(wù)。一部分全科診所還提供簡(jiǎn)單的日間手術(shù)，甚至比較復(fù)雜的微創(chuàng)小手術(shù)以及長(zhǎng)期照護(hù)等，以及子宮頸涂片、癌癥篩查等，如果達(dá)到目標(biāo)，還會(huì)有額外的獎(jiǎng)勵(lì)。依此可知，英國(guó)家庭醫(yī)生為簽約患者提供從出生到死亡全過(guò)程、全方位的基本醫(yī)療服務(wù)、普通疾病的診斷治療和轉(zhuǎn)診、傳染病的預(yù)防監(jiān)測(cè)、醫(yī)療保障和咨詢等服務(wù)。英國(guó)NHS的家庭醫(yī)生雙向簽約、代表病人與二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行簽約的服務(wù)模式及雙向轉(zhuǎn)診可以作為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有益的探索。

（四）英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在NHS改革方面的作用

醫(yī)療公平是公眾輿論的核心訴求。英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在為全科醫(yī)生爭(zhēng)取權(quán)利、利益的基礎(chǔ)上，也為新的NHS機(jī)制的形成起了積極的推進(jìn)作用。例如，在歷次的NHS改革中，英國(guó)政府均與以英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為代表的醫(yī)學(xué)團(tuán)體進(jìn)行了激烈的辯論，對(duì)于新的全科醫(yī)生合同、NHS管理改革、全科醫(yī)生基金持有人改革等最重要的相關(guān)政策改革進(jìn)行了相當(dāng)重要的討價(jià)還價(jià)，經(jīng)過(guò)多次的調(diào)整改革方案，最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療公平與改革的利益平衡，并且英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量方面也發(fā)揮著作用。我國(guó)醫(yī)學(xué)團(tuán)體在家庭醫(yī)生簽約及服務(wù)中的作用大有潛力，這在以前的文獻(xiàn)中較少被闡述。

當(dāng)前，我國(guó)分級(jí)診療制度處于起步階段，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與分級(jí)診療制度構(gòu)建緊密結(jié)合，充分發(fā)揮全科醫(yī)師健康“守門(mén)人”和衛(wèi)生費(fèi)用“守門(mén)人”的角色，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，適當(dāng)借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的廣覆蓋、高質(zhì)量、高效益和可持續(xù)性，對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)有重要的啟示。

注釋：

①參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委，財(cái)政部，人力資源社會(huì)保障部，國(guó)家醫(yī)保局，國(guó)家中醫(yī)藥局，國(guó)家疾控局：《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)，2022年3月3日，中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)（http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/content_5679177.htm）。

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作者簡(jiǎn)介：盧乃杰（1993—），男，漢族，北京人，博士研究生，單位為中國(guó)人民大學(xué)國(guó)際關(guān)系學(xué)院，研究方向?yàn)檎螌W(xué)。

（責(zé)任編輯：楊超）