徐靜怡 張小楠 趙云霞 葛榮靖 張浩然 趙士弟

1 蚌埠醫(yī)學院臨床醫(yī)學院,安徽省蚌埠市 233000;2 蚌埠醫(yī)學院病理生理學教研室; 3 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

彌漫性血管內凝血(DIC)嚴重時可致多器官功能障礙(MODS),臨床上具有復雜多變、病情危重、死亡率較高[1]的特點,其發(fā)生發(fā)展過程及危害程度與凝血、抗凝、纖溶等多環(huán)節(jié)病理變化有關。目前國內外有關DIC的流行病學研究較少,本課題組針對2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫(yī)院收治住院患者中DIC的發(fā)病和死亡人數(shù)、DIC患者的主要病因、病死率及病死相關影響因素等進行了回顧性調查研究分析,旨在挖掘其內在聯(lián)系,提高DIC的治愈率及搶救成功率,報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫(yī)院中收治的 DIC患者。

1．2 臨床資料收集 (1)記錄醫(yī)院收治住院人數(shù)及死亡人數(shù),DIC的發(fā)病數(shù)和死亡人數(shù)及其主要原發(fā)病。(2)一般情況：性別、年齡、入院原因、日期、住院天數(shù)、轉歸(治愈、好轉和死亡)等。(3)采用2001年ISTH SSC DIC專業(yè)委員會及《彌散性血管內凝血診斷中國專家共識(2017年版)》修訂的DIC診斷標準。記錄DIC確診時間,累及器官功能障礙情況,患者血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶凝固時間以及活化部分凝血活酶時間等指標。(4)病死統(tǒng)計均為住院死亡和放棄治療自動出院者。

1．3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析,采用χ2檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫(yī)院共收治住院患者1 135 906例,死亡8 035例,病死率為0.71%。住院患者符合DIC診斷標準的共319例,占比為0.03%,DIC患者中死亡186例,總病死率為58.31%。近5年內收治患者及DIC發(fā)生情況,見表1。

表1 安徽省蚌埠市4所二甲以上醫(yī)院住院病人及DIC發(fā)生情況

2.2 DIC病因 感染性疾病最常見占67.71%(216/319),其他依次為創(chuàng)傷、腫瘤、產(chǎn)科意外。 感染性疾病DIC病死構成比64.52%(120/186),病死率55.56%(120/216),見表2。

表2 319例DIC病因的構成比及病死率

2.3 DIC合并器官功能障礙數(shù)目 DIC患者死亡率與合并器官功能障礙的數(shù)目明顯相關。單純DIC,無器官功能障礙的病死率為17.39%(4/23),DIC患者合并器官功能障礙中,以呼吸功能障礙66.46%(212/319)和腎功能障礙62.70%(200/319)的發(fā)生頻率最高,其他依次為肝臟功能障礙38.67%、心功能障礙34.67%等。隨著DIC合并器官功能障礙數(shù)目增多,患者的病死率亦增高,見表3。

表3 319例DIC患者病死率與器官功能障礙的關系

3 討論

以往DIC缺乏統(tǒng)一明確的診斷依據(jù),加之臨床醫(yī)生對DIC認識不足,職業(yè)敏感性不夠,報道較少。2001年國際血栓形成與止血法學會提出了新的DIC診斷標準[1-2],2017年中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組結合國情達成了對DIC診斷共識的標準診斷制定[3],現(xiàn)應用此診斷系統(tǒng)基本可以滿足臨床的需求。本研究中近5年安徽省蚌埠市4所二甲以上醫(yī)院DIC的患者占同期住院患者的0.03%,5年來收治DIC患者的數(shù)量變化不大,可能與普通科室臨床醫(yī)生對DIC的重視程度不足有關。本調查中兒科患兒占比增加,且死亡率明顯低于其他科室,其原因可能是由于加強了對醫(yī)生相關培訓學習,提高了兒科醫(yī)生對DIC的認識,對DIC做出早期的檢測和預防,及時進行有效治療。

本課題組對DIC原發(fā)病因調查資料表明,感染性疾病是最常見病因,占67.71%,其次是創(chuàng)傷、腫瘤、產(chǎn)科意外等,分別占比為11.91%、9.09%和5.33%,感染與其他病因有顯著性差異 (P<0.05)。這與文獻報道研究相似,感染、膿毒等導致大量炎癥介質的釋放是機體損傷的主要機制之一[4-5],其通過損傷血管內皮細胞,激活凝血酶,促進DIC的形成[6],加重了微循環(huán)障礙和組織細胞的缺血缺氧,是DIC和MODS發(fā)生發(fā)展的重要機制[7]。膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克,并發(fā)DIC可高達70%左右,也是決定患者預后的關鍵環(huán)節(jié)[8-9]。本調查研究表明2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫(yī)院中收治DIC患者總病死率為58.31%,2021年最高,達66.67%,且5年來D1C患者死亡率無明顯下降,感染和非感染疾病病死率差異無顯著性。DIC發(fā)病迅速且病情復雜,病死率報道不一。本調查研究表明DIC的病死率與患者器官功能障礙數(shù)目緊密相關,患者一旦發(fā)展為MODS,則搶救治療變得異常困難,病死率極高。因發(fā)生DIC的病理生理過程早期可引起外源性和內源性凝血系統(tǒng)的過度激活,抗凝和纖溶系統(tǒng)抑制,處于高凝狀態(tài),造成微血管內大量微血栓形成。此期臨床癥狀不明顯,易被忽視。微血栓阻塞局部微循環(huán),會導致相應器官缺血壞死,發(fā)生器官功能障礙。本研究表明,DIC的病死率與器官發(fā)生功能障礙數(shù)目呈正相關,2個及以上器官功能障礙者與單純DIC患者死亡率有顯著性差異 (P<0.05)。器官功能障礙可表現(xiàn)肺、腎、肝及循環(huán)功能的障礙,其中肺和腎功能障礙是導致患者死亡的常見原因。DIC凝血導致器官障礙的數(shù)目越多,患者預后越差,病死率越高。因此早期診斷和早期干預治療是降低MODS發(fā)生的重要措施和手段[10]。

DIC發(fā)病率不高,但病死率極高,且近年來病死率并沒有明顯下降。既往由于條件所限,認識不足,臨床上常在患者出現(xiàn)廣泛的出血時才考慮DIC,而此時DIC已發(fā)展為消耗性低凝期甚至纖溶期,即發(fā)展為DIC中晚期,錯失治療最佳時間窗,治療效果差,病死率高,所以DIC的轉歸與早期診斷和早期治療有密切關系。只有提高對DIC的認識,警惕引起DIC的各種常見病因,尤其控制感染,阻斷失控的炎癥反應,才能減輕或延緩其發(fā)生發(fā)展過程。臨床治療不應該僅局限于凝血異常本身,還應重視對其他臟器及細胞的保護,才可以有效地避免MODS發(fā)生,改善DIC患者的預后,降低患者死亡率,提高搶救成功率以及疾病的治愈率。