李文萍 王瑞杰 孫雪彬

1 河南省汝州市第一人民醫(yī)院新生兒科 467500; 2 河南省人民醫(yī)院NICU

極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒由于胎齡較小,臟器結(jié)構(gòu)、功能尚未發(fā)育成熟,極易受到外界環(huán)境的影響并發(fā)多種危重疾病,威脅患兒生命[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,圍生期急救技術(shù)和護(hù)理技術(shù)發(fā)展迅速,極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活率明顯升高[2-3]。但由于其生理解剖結(jié)構(gòu)特殊,尚未獲得有效的免疫調(diào)節(jié),加之患兒度過危險(xiǎn)期后仍需要頻繁的治療手段干預(yù),侵入性操作、頻繁接觸醫(yī)護(hù)人員均會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn),其中口腔護(hù)理作為感染通路之一,一直是新生兒護(hù)理的重點(diǎn)[4-5]。本文旨在分析不同口腔護(hù)理方式在極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒中的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月—2021年8月收治的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒126例,根據(jù)入院順序不同分為對照組、觀察組,各63例。對照組男34例,女29例,胎齡25～32周,平均胎齡(28.00±1.41)周;體重1 000～1 500g,平均體重(1 246.26±98.41)g;順產(chǎn)27例,剖宮產(chǎn)36例;患兒母親年齡26～33歲,平均年齡(30.25±1.54)歲。觀察組男32例,女31例,胎齡24～30周,平均胎齡(27.57±1.36)歲;體重800～1 500g,平均體重(1 258.37±87.22)g;順產(chǎn)29例,剖宮產(chǎn)34例;患兒母親年齡24～33歲,平均年齡(29.67±1.57)歲。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒體重≤1 500g,胎齡≤37周,為極低出生體重早產(chǎn)兒;5min Apgar評分在8～10分;患兒家長知曉護(hù)理方案,簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性重要器官功能障礙者;合并代謝類疾病者;合并先天性畸形者;合并臟器發(fā)育不良者;存在嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法 2組均從患兒出生即刻開始護(hù)理,連續(xù)護(hù)理至出院。

1.3.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理。(1)實(shí)時(shí)監(jiān)測患兒生命體征：時(shí)刻關(guān)注患兒呼吸、心率、體溫、皮膚等生命體征變化。(2)環(huán)境：箱內(nèi)溫度維持在24～26℃,濕度維持在55%～65%。(3)輔助呼吸。密切關(guān)注呼吸情況,及時(shí)清理管腔分泌物,保持呼吸道通暢。(4)預(yù)防感染：護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無菌操作原則,開展護(hù)理工作前后進(jìn)行清潔、消毒,保持管道、環(huán)境、監(jiān)護(hù)設(shè)備等無菌狀態(tài)。(5)營養(yǎng)供給：患兒吞咽功能未建立完全,出生后首先采用胃管喂養(yǎng),根據(jù)患兒身體恢復(fù)情況,進(jìn)行母乳或配方奶粉喂養(yǎng)。(6)口腔護(hù)理：4次/d,取生理鹽水0.2ml,采用無菌棉簽擦拭方式進(jìn)行口腔清潔。

1.3.2 觀察組在以上基礎(chǔ)上,給予益生菌口服+母乳口腔護(hù)理。(1)成立專職護(hù)理小組。由主治醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)理人員組成,小組查閱文獻(xiàn)資料,充分了解母乳口腔護(hù)理的發(fā)展、優(yōu)勢、前景,掌握相關(guān)操作方式,商討細(xì)化極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒母乳口腔護(hù)理流程。(2)早期益生菌口服治療：根據(jù)患兒具體病情選擇鼻飼或口服用藥,服用酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(科興生物制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號S20020014),100mg/次,2次/d,待患兒恢復(fù)全腸道喂養(yǎng)后,停止用藥。(3)家長催乳教育：①健康教育：由護(hù)理人員對患兒家長進(jìn)行一對一健康教育,講解早期母乳口腔干預(yù)的原因、作用和效果,幫助家長明確早期母乳口腔清潔的重要性。②催乳護(hù)理：指導(dǎo)患兒母親調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),保證每日攝入足量水分,增加牛奶、新鮮蔬菜水果,禁雞湯、豬蹄等大補(bǔ)湯類攝入,防止堵奶;采用硅膠無菌吸奶器,減少吸奶對母親皮膚的刺激;提醒家屬加強(qiáng)與患兒母親交流,減少母親焦慮情緒,指導(dǎo)母親保證充足睡眠,維持好心情;對于奶量過少的患兒母親,教授其通過按摩的方式進(jìn)行催奶,為取奶和后期患兒采用母乳喂養(yǎng)做好準(zhǔn)備。(4)細(xì)化母乳口腔護(hù)理：①母乳保存：每天收集新鮮母乳,放置在冰箱中保存,冷藏室保持不能超過24h。冰箱門把手、內(nèi)外側(cè)拐角處每日進(jìn)行擦拭消毒。②口腔護(hù)理：護(hù)理人員雙手清潔、消毒后,戴上無菌手套,用無菌注射器吸取母乳0.2ml,滴入無菌棉簽上,依次擦拭早產(chǎn)兒口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下等部位,每支棉簽只擦拭1個(gè)部位,防止交叉感染,每天進(jìn)行母乳口腔護(hù)理4次。③黏膜護(hù)理：針對出現(xiàn)鼻腔、口周干燥患兒,取維生素AD滴劑0.2ml,用無菌棉簽輕輕涂抹患兒口唇、鼻腔。注意：擦拭時(shí)需選用小兒專用棉簽,避免擦破皮膚。④適應(yīng)性母乳喂養(yǎng)：胃管喂養(yǎng)中協(xié)助患兒保持仰臥位,頭部處于抬高狀態(tài),每隔4h喂養(yǎng)糖水0.5ml,觀察患兒未出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象,則遞增攝入量至1ml/次,同時(shí)混合加入母乳喂養(yǎng),每日母乳加入量按照1/4、1/2、3/4逐天遞增母乳喂養(yǎng)量,直至全母乳喂養(yǎng),同時(shí)關(guān)注患兒是否出現(xiàn)嘔吐、腹脹等現(xiàn)象,逐步建立母乳耐受。⑤吸吮功能訓(xùn)練：于出生后2～3d采用安撫性奶嘴進(jìn)行吸吮功能訓(xùn)練,準(zhǔn)備3～4個(gè)奶嘴,選擇硅膠材質(zhì),使用前高溫消毒,培養(yǎng)患兒吸吮功能。

1.4 觀察指標(biāo) (1)恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)2組母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間、吸吮功能建立時(shí)間、達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)口腔清潔度：采用5級評分法,0級：患兒口腔未出現(xiàn)潰瘍、污染、感染癥狀;Ⅰ級：患兒舌苔變厚;Ⅱ級：患兒舌苔變厚,且出現(xiàn)血跡、痰痂、奶渣等污物;Ⅲ級：患兒舌苔變厚,且出現(xiàn)污物、潰瘍(或感染);Ⅳ級：患兒出現(xiàn)以上癥狀,口腔分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽性,存在霉菌皰疹。0～Ⅳ級評分分別為5、4、3、2、1分,評分越高,清潔程度越高。每日下午17：00對患兒口腔清潔程度進(jìn)行評估,計(jì)算住院期間患兒口腔平均清潔度分值?；純嚎谇黄骄鍧嵍确种?住院期間清潔度總分/住院天數(shù)。(3)致病微生物培養(yǎng)陽性率：取患兒咽喉處分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng),每4d進(jìn)行1次,記錄結(jié)果。致病微生物培養(yǎng)陽性率=致病微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性患兒例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)不良事件：嘔吐、腹脹、腹瀉、感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、喂養(yǎng)不耐受等。(5)護(hù)理滿意度：予以紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評估,滿分95分,其中95分為非常滿意,76～94分為滿意、57～75分為一般、38～56分為不滿意、37分及以下為非常不滿意?？倽M意度=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況 觀察組母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間、吸吮功能建立時(shí)間、達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組恢復(fù)情況對比

2.2 口腔清潔度評分、致病微生物培養(yǎng)陽性率 觀察組口腔清潔度評分高于對照組,致病微生物培養(yǎng)陽性率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組口腔清潔度評分、致病微生物培養(yǎng)陽性率對比

2.3 不良事件 觀察組不良事件發(fā)生率為3.17%,低于對照組的15.87%(χ2=5.895,P=0.015<0.05)。見表3。

表3 2組不良事件對比[n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組(χ2=9.211,P=0.002<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度對比[n(%)]

3 討論

極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存在呼吸或吞咽困難,需接受胃管喂養(yǎng),因此需對患兒進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理[6]?？谇蛔鳛槿梭w與外界環(huán)境接觸的直接通路,含有多種細(xì)菌[7]。極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒由于缺乏進(jìn)食行為的生物刺激,多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜干燥、唾液分泌量較少等情況,導(dǎo)致口腔自凈能力降低[8-9]。在患兒免疫功能低下的情況下,更會(huì)增加口腔病菌感染風(fēng)險(xiǎn)。因此有效的口腔護(hù)理是圍生期護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)口腔護(hù)理采用生理鹽水擦拭,僅僅可達(dá)到清潔目的,對患兒免疫調(diào)節(jié)無改善。而母乳中含有大量有益菌株,早期進(jìn)行母乳口腔擦拭護(hù)理,可補(bǔ)充患兒口腔有益菌數(shù)量,抑制致病菌吸附口腔黏膜,減少感染,從而降低致病菌陽性率,保持口腔清潔,同時(shí)采用益生菌早期干預(yù),通過補(bǔ)充優(yōu)勢菌群,提高腸道屏障功能,促進(jìn)患兒腸道恢復(fù)正常生理功能[10]。本文結(jié)果顯示,觀察組口腔清潔度高于對照組,致病微生物培養(yǎng)陽性率、不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明母乳口腔護(hù)理+早期益生菌干預(yù)可促進(jìn)患兒口腔清潔,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。母乳中含有大量免疫物質(zhì),母乳口腔擦拭,可幫助患兒通過口腔黏膜吸收有效物質(zhì),進(jìn)而建立免疫應(yīng)答,提高身體抵抗力,進(jìn)一步降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。此外,臨床在極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒護(hù)理中,除了避免感染風(fēng)險(xiǎn)外,還需要為患兒提供早期生長發(fā)育需要的大量營養(yǎng)物質(zhì),益生菌的使用可保護(hù)患兒腸道黏膜功能,增強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。而母乳中含有大量易于消化的蛋白質(zhì)、細(xì)胞因子等豐富營養(yǎng)物質(zhì),盡早建立母乳喂養(yǎng)通路可進(jìn)一步提高養(yǎng)分吸收,促進(jìn)患兒身體發(fā)育[13]。本文結(jié)果顯示,觀察組母乳喂養(yǎng)開始時(shí)間、吸吮功能建立時(shí)間、達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間均短于對照組,可見早期益生菌治療與母乳口腔護(hù)理聯(lián)合干預(yù)對縮短胃管喂養(yǎng)時(shí)間,實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)具有積極促進(jìn)作用。原因可能是：母乳中含有多種有益菌,是天然的益生菌補(bǔ)給劑,早期母乳口腔護(hù)理可幫助患兒胃腸道內(nèi)菌群的建立,促進(jìn)患兒胃腸道黏膜內(nèi)皮功能恢復(fù),完善腸道防御機(jī)制[14]。另有研究證實(shí)早期母乳擦拭口腔可增強(qiáng)患兒口腔味覺,激活胃腸道分泌消化酶,對改善患兒胃腸動(dòng)力起到促進(jìn)作用[15]。此外本文中對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05),說明早期益生菌干預(yù)+母乳口腔護(hù)理可提高護(hù)理總滿意度。原因可能是：護(hù)理人員在取乳、母乳口腔護(hù)理、吸吮功能建立、自行哺乳等過程給予細(xì)節(jié)化的專業(yè)干預(yù),通過強(qiáng)化對家長的健康教育,提高家長配合度,醫(yī)、護(hù)、患共同協(xié)作,幫助患兒盡快進(jìn)入全腸內(nèi)供給營養(yǎng)階段,有助于患兒機(jī)體功能恢復(fù),促進(jìn)身體發(fā)育,從而縮短住院時(shí)間,提升家長滿意度。

綜上可知,早期益生菌干預(yù)聯(lián)合母乳口腔護(hù)理方式可改善患兒臨床結(jié)局,有助于保持患兒口腔清潔,減少不良事件發(fā)生,縮短住院時(shí)間,提高家屬滿意度。