羅寶蘭 許夏斌

中國(guó)融通醫(yī)療健康集團(tuán)莆田九十五醫(yī)院產(chǎn)科,福建省莆田市 351100

靜脈血栓栓塞癥(VTE)臨床上主要包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)兩種[1]。VTE的發(fā)生一方面與患者家族史和獲得性易栓癥有關(guān),另一方面懷孕妊娠也是VTE發(fā)生的高危因素,據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明,VTE的臨床發(fā)病率為0.1%～0.2%,是導(dǎo)致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期間死亡的重要原因之一[2]。在婦女中,約有一半的靜脈血栓發(fā)生與患者妊娠有關(guān),在產(chǎn)褥期達(dá)到最高發(fā)病率,因此對(duì)于產(chǎn)后VTE的預(yù)防是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)[3]。知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化模式基于知識(shí)轉(zhuǎn)化理論而成,認(rèn)為知識(shí)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化是一個(gè)動(dòng)態(tài)式循環(huán)過(guò)程,該模式已在諸多疾病的護(hù)理中得到應(yīng)用,效果顯著[4]。本文通過(guò)構(gòu)建基于知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化模式的護(hù)理方案,應(yīng)用于高危VTE產(chǎn)婦中,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年6月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的224例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦合并1個(gè)或以上VTE高危因素,包括高齡(>35 歲)、產(chǎn)次≥3次、子癇前期、肥胖、血栓家族史等;(2)在我院建立圍產(chǎn)期保健卡,定期產(chǎn)檢,分娩者;(3)臨床資料完整;(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴內(nèi)外疾病者;(2)胎兒畸形者;(3)合并急性感染者;(5)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,各112例。干預(yù)組：年齡21～38歲,平均年齡(29.1±4.5)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.5～27.6kg/m2,平均BMI(24.4±3.1)kg/m2;文化程度：大學(xué)及以上56例、高中30例、初中22例、小學(xué)及以下4例。對(duì)照組：年齡21～37歲,平均年齡(28.4±3.4)歲;BMI 22.1～28.3kg/m2,平均BMI(24.6±3.5)kg/m2;文化程度：大學(xué)及以上50例、高中32例、初中20例、小學(xué)及以下10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本文方案的制定依據(jù)《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法 兩組患者在圍產(chǎn)期間均給予相同的治療方案。

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。給患者發(fā)放《靜脈血栓栓塞預(yù)防手冊(cè)》,指導(dǎo)患者定期來(lái)復(fù)診,同時(shí)做好患者的心理護(hù)理,及時(shí)解答患者的疑問(wèn),出院后第1周和第1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪,旨在為患者答疑解惑,緩解初患者不良心理情緒,指導(dǎo)患者居家康復(fù)、母乳喂養(yǎng)及科學(xué)育兒。

1.2.2 干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于知識(shí)生產(chǎn)—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化模式的護(hù)理干預(yù),干預(yù)時(shí)間從入院至出院3個(gè)月,具體實(shí)施如下。(1)成立患者干預(yù)小組：包括1名產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)科護(hù)士10名、產(chǎn)科醫(yī)生1名、心理學(xué)專家1名。干預(yù)小組查閱靜脈血栓栓塞護(hù)理方面的相關(guān)文獻(xiàn)及書籍,由干預(yù)小組制定初步的干預(yù)方案。其中護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)研究項(xiàng)目的管理和人員調(diào)配,護(hù)士主要責(zé)任是遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理以及實(shí)施基于知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化模式的護(hù)理方案內(nèi)容,醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診治并下達(dá)醫(yī)囑,心理學(xué)專家負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理方面的干預(yù)。干預(yù)小組所有成員均具有產(chǎn)科5年以上工作經(jīng)驗(yàn),中級(jí)及以上職稱。(2)知識(shí)產(chǎn)生。①證據(jù)檢索：干預(yù)小組檢索,檢索資源包括JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Embase、EBSCO、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普。檢索主題詞包括：孕產(chǎn)婦、靜脈血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥,檢索時(shí)限近10年。②干預(yù)方案的形成：經(jīng)過(guò)2名小組成員對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié),小組成員通過(guò)會(huì)議討論的形式共同制定工作流程,總結(jié)能夠預(yù)防產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞的方案,形成靜脈血栓栓塞護(hù)理干預(yù)方案內(nèi)容的初稿。干預(yù)小組邀請(qǐng)4名本領(lǐng)域的專家對(duì)擬定的初稿進(jìn)行修改,最終形成產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞護(hù)理干預(yù)方案終稿。(3)知識(shí)應(yīng)用。①評(píng)估知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用轉(zhuǎn)化障礙因素：通過(guò)對(duì)本科室護(hù)士以及患者進(jìn)行訪談,從多個(gè)角度分析評(píng)估目前在干預(yù)過(guò)程中存在的知識(shí)轉(zhuǎn)化障礙,主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育和管理策略。②以特定情境進(jìn)行知識(shí)深化展示：a.增強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理：由研究小組采用回歸分析法構(gòu)建產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,指標(biāo)包括年齡、BMI、抗磷脂抗體、遺傳性血友病、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)等,根據(jù)OR值對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值,當(dāng)患者評(píng)分大于設(shè)定閾值時(shí)即定義為高風(fēng)險(xiǎn)患者。護(hù)士在患者孕14周、孕26周、入院當(dāng)天、生產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后每周進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)出現(xiàn)新的臨床情況時(shí)應(yīng)重新評(píng)估。b.提高患者健康教育水平：在產(chǎn)前及產(chǎn)后給予患者2次面對(duì)面健康教育,課程時(shí)間約90min。授課內(nèi)容包括2個(gè)部分：第1部分為理論知識(shí),由講師PPT進(jìn)行講解,第2部分內(nèi)容則以情景案例的方式進(jìn)行講授,由講師首先對(duì)情景內(nèi)容行分步驟的講解與示范,然后將患者進(jìn)行分組,由每組患者分別進(jìn)行分步驟的操作演練,培訓(xùn)過(guò)程中要求小組成員輪流擔(dān)任各個(gè)角色,需要相互督促并對(duì)各個(gè)成員在練習(xí)中不正確的方面提出改正意見(jiàn)。根據(jù)患者的個(gè)體差異,由健康教育小組成員進(jìn)行一對(duì)一答疑環(huán)節(jié),給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)。同時(shí),患者圍產(chǎn)期間,每月組織1次團(tuán)體討論,30min/次。c.改善對(duì)患者的管理策略：根據(jù)已制定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案對(duì)患者進(jìn)行管理,包括母乳喂養(yǎng)期間可以使用低分子量肝素和普通肝素進(jìn)行預(yù)防、產(chǎn)后抗凝預(yù)防、分級(jí)加壓襪來(lái)緩解癥狀等。(4)知識(shí)應(yīng)用的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)及維持干預(yù)：圍產(chǎn)期間,患者每日通過(guò)微信在線提交項(xiàng)目監(jiān)測(cè)表,包括用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、不良癥狀等情況,并由家屬監(jiān)督患者的完成情況。護(hù)士可在后臺(tái)查看患者每日的完成情況,并督促患者,從而不斷提高患者的依從性。護(hù)士每周定期與醫(yī)生溝通,聽取醫(yī)生的建議,遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)產(chǎn)后靜脈血栓塞發(fā)生率：①深靜脈血栓形成：患者單側(cè)肢體突然出現(xiàn)腫脹,伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張,查體存在肌肉壓痛,行下肢深靜脈血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮,或無(wú)血流等血栓形成的圖像。②肺血栓栓塞癥(PTE)：患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥等癥狀,并經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診PTE。(2)自我管理能力[5]：采用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表(AHSMSRS)對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)定,包括疾病相關(guān)知識(shí)掌握、核心管理能力及自我監(jiān)測(cè)3個(gè)方面,每個(gè)方面分值為0～10分,分值越高,患者的自我管理能力越好。(3)生活質(zhì)量[6]：在患者入組時(shí)及出院時(shí)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)評(píng)估。該量表包括物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、社會(huì)功能、軀體功能4個(gè)維度,評(píng)分為0～100分,得分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率比較 干預(yù)組患者產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著低對(duì)照組(χ2=4.684,P=0.030<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率比較

2.2 兩組自我管理能力比較 干預(yù)前,兩組患者在核心管理能力、疾病相關(guān)知識(shí)掌握、自我監(jiān)測(cè)評(píng)分方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后,干預(yù)組患者自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組自我管理能力比較分)

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后,干預(yù)組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

通常情況下,為避免分娩時(shí)失血,妊娠期間孕婦的凝血系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一定程度的變化,可能導(dǎo)致凝血狀態(tài),從而增加了產(chǎn)婦VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。高危孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期有效的識(shí)別,并及時(shí)給予有針對(duì)性的治療和護(hù)理措施具有相當(dāng)重要的意義。因此,提高產(chǎn)婦的靜脈血栓栓塞知水平對(duì)其病情的預(yù)防與控制具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本文結(jié)果顯示,干預(yù)組患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著低對(duì)照組,而自我管理能力、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。分析表明：(1)知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化理論注重以技術(shù)手段和護(hù)理流程來(lái)改善知識(shí)產(chǎn)生以及知識(shí)應(yīng)用的轉(zhuǎn)化,其知識(shí)的傳遞是建立在護(hù)患雙方積極溝通和緊密合作基礎(chǔ)之上,同時(shí)護(hù)士對(duì)患者知識(shí)轉(zhuǎn)化進(jìn)行評(píng)估并解除轉(zhuǎn)化的障礙,有效提高了知識(shí)的應(yīng)用效率。(2)本文采用以問(wèn)題為基礎(chǔ),以患者為中心,充分發(fā)揮自身潛力,調(diào)動(dòng)了患者自我管理的積極性。(3)基于知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化的護(hù)理干預(yù)方案增加了關(guān)于患者疾病護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)交流,給予多個(gè)途徑加強(qiáng)患者護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí),讓患者容易接受和完成,使其不斷增加信心和治療依從性。

綜上所述,基于知識(shí)產(chǎn)生—應(yīng)用積極轉(zhuǎn)化的護(hù)理干預(yù)方案在高危VTE產(chǎn)婦中應(yīng)用具有積極和有效的作用,有利于降低產(chǎn)后VTE發(fā)生率,提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。同時(shí)該研究方法對(duì)其他患者人群的護(hù)理干預(yù)提也供了臨床經(jīng)驗(yàn)和參考。