陳 娟 蘭細(xì)香 劉會(huì)子

武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院(武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院),湖北省武漢市 430079

急診科是危重患者最集中、病種最多、急救任務(wù)最重的科室,其水平的高低直接反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平[1]。隨著人們生活方式的改變,急診患者數(shù)量持續(xù)增加,病情復(fù)雜多變,給科室人員帶來巨大的挑戰(zhàn)[2]。預(yù)檢分診是急診患者就診的首道關(guān)卡,可通過科學(xué)的方法根據(jù)患者的病情進(jìn)行快速分類,再根據(jù)患者的輕重緩急初步明確其治療的先后順序的過程[3]?？茖W(xué)、準(zhǔn)確、高效的預(yù)檢分診可讓患者適時(shí)接受有針對性的治療,尤其對于心肌梗死、腦出血、休克等危重癥患者,可直接關(guān)系其生命安全[4]。在急診實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),由于隱匿性疾病、患者隱瞞病史、急診擁堵等原因,使患者在分診候診期間出現(xiàn)病情進(jìn)展,影響患者救治效率,甚至引起醫(yī)療糾紛[5]。因此,掌握影響患者在預(yù)檢分診期間病情發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,及時(shí)識別高風(fēng)險(xiǎn)患者,具有重要臨床意義?；诖?本文收集196例在我院急診科就診患者臨床資料,分析其在預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,為后續(xù)急救提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月1日—2022年9月30日于我院急診科就診的196例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;臨床資料完整;按常規(guī)程序入院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)發(fā)生死亡者;分診期間自動(dòng)離開者。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集,并整理196例急診患者臨床資料,主要包含：年齡、性別、學(xué)歷、科別、體溫、疾病類型、血壓、血氧飽和度、心率、急診量、初診失誤、分診級別以及患者預(yù)檢分診期間病情變化情況。病情進(jìn)展：參考《急診患者病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》[6]進(jìn)行評估,其中1級：病情危急、威脅生命;2級：病情及生命體征相對穩(wěn)定,但存在惡化風(fēng)險(xiǎn);3級：病情、生命體征相對穩(wěn)定,但存有急診情況;4級：醫(yī)療問題不屬于真正急診范圍。分診期間,護(hù)士根據(jù)患者的生命指征或患者主述(癥狀加重)重新評估,將原分診級別向低級別調(diào)整視為病情進(jìn)展。體溫：36～37.5℃為正常,其余為異常;心率：61～100次/min為正常,其余為異常;血氧飽和度：≥95%為正常,其余為異常;血壓：90～140/60～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)為正常,其余為異常。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展與患者性別、學(xué)歷、科別、體溫及急診量無關(guān)(P>0.05);與患者年齡、血壓、疾病類型、心率、血氧飽和度、初診情況、分診級別有關(guān)(P<0.05)。詳見表1。

表1 急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展的單因素分析(n)

2.2 多因素分析 以預(yù)檢分診期間患者病情進(jìn)展情況為因變量,年齡、血壓、疾病類型、心率、血氧飽和度、初診情況、分診級別為自變量,具體賦值為：年齡(<60歲=0,≥60歲=1)、血壓(正常=0,異常=1)、心率(正常=0,異常=1)、血氧飽和度(正常=0,異常=1)、初診情況(正常=0,失誤=1)、分診級別(3～4級=0,1～2級=1), 疾病類型[以其他類型疾病為參照,設(shè)置啞變量,X1=消化系統(tǒng)(0,1);X2=循環(huán)系統(tǒng)(0,1),X3=呼吸系統(tǒng)(0,1)]。經(jīng)Logistics回顧分析顯示,年齡≥60歲、心率異常、血氧飽和度異常、初診失誤、分診級別1～2級是急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展的多因素分析

3 討論

預(yù)檢分診是分診人員根據(jù)患者的生命體征、主訴分析等相關(guān)信息進(jìn)行評估,根據(jù)患者病種、病情分級的不同,快速安排至其所屬的?？浦委?使患者能及時(shí)得到有效的治療,保障患者的生命安全[7]。近年來,急診就診人數(shù)不斷增加,同時(shí)因?yàn)榧痹\患者具有入院急、不可預(yù)見性等特點(diǎn),給預(yù)檢分診護(hù)士造成了巨大的壓力。有報(bào)道指出,急診患者在候診期間常有病情進(jìn)展的情況發(fā)生,如何不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù),可危急患者的生命安全[8]。因此,準(zhǔn)確識別急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展的高危因素,有助提高急救效率,減少醫(yī)療糾紛。

本文結(jié)果顯示,年齡≥60歲、心率異常、血氧飽和度異常、分診級別1～2級是預(yù)檢急診患者分診期間病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。分析原因：(1)年齡≥60歲。本文中,≥60歲急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是<60歲者的2.402倍。老年患者自身基礎(chǔ)性疾病較多,且身體機(jī)能衰退、免疫力下降,增加其病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí),老年患者可能對自身癥狀及主觀感覺表述不清,增加分診護(hù)士對病情評估的難度與時(shí)間,進(jìn)一步增加其病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。(2)心率異常。正常人心率為60～100次/min,其余均為異常心率。既往研究顯示[10],心率異常是影響心血管疾病發(fā)病率、死亡率的重要指標(biāo)。心率異?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)紊亂,增加病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果亦顯示,心率異常使患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加2.068倍。(3)血氧飽和度異常。血氧飽和度異常是急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一(OR=8.038)。血氧飽和度是指已氧化的血紅蛋內(nèi)含量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比,可準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血氧情況,是呼吸循環(huán)評估中的重要參數(shù)[11]。正常情況下,動(dòng)脈血氧飽和度是95%～100%,低于該值則易并發(fā)低氧血癥,增加病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。(4)初診失誤。本文結(jié)果顯示,初診失誤可使病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)提高1.853倍。有學(xué)者指出[12],初診失誤與護(hù)患交流障礙、護(hù)士原因、患者自身原因具有密切聯(lián)系。分診失誤可能使患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間,增加部分病情不穩(wěn)定患者在候診過程中突變的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命。(5)分診級別1～2級?；颊叻衷\級別與其病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)性[13],本文結(jié)果亦顯示,分診級別1～2級患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是分診級別3～4級患者的4.266倍。分診級別越低提示患者的病情越嚴(yán)重、情況越危急、不可預(yù)見性更強(qiáng),故而病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高。

針對上述幾點(diǎn)危險(xiǎn)因素,臨床可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：(1)針對≥60歲的患者,護(hù)士在分診過程中應(yīng)密切關(guān)注其是否出現(xiàn)器官功能、生命指征減弱等情形;對于存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡量安排優(yōu)先就診,以降低其在預(yù)檢分診期間出現(xiàn)病情進(jìn)展的可能性。(2)將心率、血氧飽和度列為急診科必須檢測的兩項(xiàng)指標(biāo)。血氧飽和度異常是危重患者早期表現(xiàn)之一,能夠有效反映血氧水平,危重患者通過血氧飽和度監(jiān)測,有利于及早發(fā)現(xiàn)問題;心率則是護(hù)士評估患者病情等級的重要指標(biāo)。在分診過程中,護(hù)士需特別關(guān)注心率或血氧飽和度異常的患者,可將其安置在特定區(qū)域內(nèi),如有突發(fā)情況,可做到及時(shí)施救。(3)提高護(hù)士人員的溝通能力。護(hù)患溝通障礙是導(dǎo)致分診失誤的重要因素,而方言以及患者的年齡、文化水平是引起溝通障礙的主要原因。因此,醫(yī)院可不定期對急診護(hù)士進(jìn)行語言培訓(xùn),同時(shí)以現(xiàn)場模擬等方式提高其語言表達(dá)能力與溝通能力,減少溝通障礙的發(fā)生。(4)提高預(yù)檢分診質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心教育,普及預(yù)檢分診的作用、意義及重要性,提高護(hù)理人員參與性、積極性;加強(qiáng)對急診科護(hù)士的培訓(xùn)工作,熟練掌握急診分診標(biāo)準(zhǔn)中的詳細(xì)內(nèi)容,通過演練、定期考核等途徑,提高分診的效率與準(zhǔn)確度。

綜上所述,急診患者預(yù)檢分診期間病情進(jìn)展受年齡、心率、血氧飽和度、初診情況、分診級別的影響,臨床可以此為據(jù)給予針對性的干預(yù)。