梁美琴 鄧月娟

廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院 529100

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,主要包括ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。急性心肌缺血事件發(fā)生以后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,包括惡性心律失常(Malignant arrhythmia,MA)、機(jī)械功能障礙、血栓性并發(fā)癥及心肌梗死后綜合征,其中MA是ACS患者院內(nèi)死亡及出院1年后死亡的危險(xiǎn)性因子[1]。因此,加強(qiáng)ACS患者M(jìn)A的早期識(shí)別、診斷、預(yù)測(cè),并開(kāi)展積極的治療與預(yù)防,對(duì)于改善ACS患者的預(yù)后結(jié)局有一定的效果。目前,臨床有多種有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)MA進(jìn)行早期預(yù)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以電生理檢查為代表的有創(chuàng)檢查費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大,限制了其在臨床的使用價(jià)值[2]。心電圖是識(shí)別心臟風(fēng)險(xiǎn)事件的重要無(wú)創(chuàng)檢查方式,具有廉價(jià)、方便、快捷等優(yōu)勢(shì)。碎裂QRS波(fragmented QRS complexes,fQRS)在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于心肌梗死、心力衰竭、冠心病患者心臟風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè),并顯示了積極成效[3]。本研究分析了ACS患者fQRS特征及其對(duì)MA預(yù)測(cè)的價(jià)值,旨在為ACS患者的治療及MA預(yù)警提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可,患者知情并同意。將我院2021年4月—2022年7月接收的ACS患者150例作為研究對(duì)象,其中男106例,女44例;年齡40～88歲,平均年齡(68.50±8.42)歲;吸煙48例,飲酒33例;基礎(chǔ)疾病：高血壓 69例,高脂血癥34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死患者;(2)心臟外科手術(shù)、心臟起搏器置入者;(3)風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病(房間隔、室間隔缺損)及心肌病等心臟疾病者;(4)伴全身嚴(yán)重感染、膿毒癥、惡性血液系統(tǒng)疾病者;(5)慢性肝腎功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者;(6)嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)或減退患者。

1.2 方法

1.2.1 fQRS診斷：患者入院前及入院后24h內(nèi)行靜息常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,包含6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V6)和6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ～Ⅲ及aVR、aVL、aVF)。心電圖導(dǎo)聯(lián)的放置參考《臨床心電圖學(xué)》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),其中Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)左心室下壁導(dǎo)聯(lián);Ⅰ、aVL、V6的對(duì)應(yīng)左心室側(cè)壁導(dǎo)聯(lián);V1、V2對(duì)應(yīng)室間隔;V3～V6對(duì)應(yīng)左心室前壁。參考Das等制定的關(guān)于fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域存在連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)三相波或多相波;多相波存在R波或S波的多個(gè)切跡或頓挫,三相波呈RSR’型,可伴多種不同形態(tài)的變異;(2)伴或不伴有Q波,Q波可存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫;(3)排除束支傳導(dǎo)阻滯及心室內(nèi)阻滯后,QRS波時(shí)限≤120ms;若QRS時(shí)限>120ms時(shí),則QRS波群中出現(xiàn)≥2個(gè)切跡對(duì)的R波或S波。同時(shí)符合上述3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)后,被認(rèn)為存在fQRS。將存在fQRS的ACS患者納入fQRS組,無(wú)fQRS納入Non-fQRS組,分析fQRS檢出率及fQRS在不同部位檢出情況。由2名心電圖診斷經(jīng)驗(yàn)>5年的醫(yī)師診斷,意見(jiàn)一致時(shí)為最終診斷意見(jiàn),意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商后確定最終意見(jiàn)。

1.2.2 MA診斷：患者入院后2～5d內(nèi)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。根據(jù)患者24h動(dòng)態(tài)心電圖等心電監(jiān)測(cè)記錄MA發(fā)生情況。MA的診斷參考2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)復(fù)蘇和心血管急救指南中關(guān)于惡性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],包含室性心律失常(Ⅱ級(jí)以上的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng))、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等,各種類(lèi)型MA可單獨(dú)或合并其他類(lèi)型同時(shí)出現(xiàn)。室性早搏根據(jù)Lown分級(jí)規(guī)則分為6個(gè)級(jí),0級(jí)：無(wú)室性早搏;Ⅰ級(jí)：定性早搏<2次/min,或室性期前收縮次數(shù)<30次/h;Ⅱ級(jí)：定性早搏≥2次/min,或室性期前收縮次數(shù)≥30次/h; Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮;Ⅳ級(jí)：成對(duì)的室性早搏或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏;Ⅴ級(jí)：R波落在T波上的室性早搏。病竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)心率下降：24h總心率<8.0×104次,最慢心率低于40次/min,最快心率低于90次/min;(2)心律失常：竇性停搏>2s、慢—快綜合征或雙節(jié)病變。由上述2名心電圖醫(yī)師進(jìn)行MA的診斷和統(tǒng)計(jì),協(xié)商確定最終意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,若理論頻數(shù)(T)≥5.0,采用χ2檢驗(yàn);若1≤T<5采用校正χ2檢驗(yàn);若T<1,采用Fisher精確概率法;fQRS預(yù)測(cè)MA的價(jià)值采用ROC曲線(xiàn)分析,計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC)及置信區(qū)間,AUC介于0.5～1之間,AUC越大代表診斷效能越好,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者fQRS的特征分析 150例ACS患者中共檢出fQRS者48例,檢出率32.00%;無(wú)fQRS(Non-fQRS組),共102例,占68.00%。fQRS出現(xiàn)區(qū)域包含左心室下壁18例(37.50%)、左心室側(cè)壁7例(14.58%)、左心室前壁10例(20.83%)、下壁+側(cè)壁4例(8.33%)、下壁+前壁5例(10.42%)、側(cè)壁+前壁3例(6.25%)、室間隔1例(2.08%)。

2.2 fQRS組與Non-fQRS組ACS患者M(jìn)A檢出率比較 150例ACS患者共檢測(cè)MA 54例,占36.00%。伴fQRS組在Ⅱ～Ⅲ級(jí)、Ⅳ～Ⅴ級(jí)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及總MA檢出率高于Non-fQRS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 fQRS組與Non-fQRS組ACS患者的MA檢出率比較[n(%)]

2.3 fQRS對(duì)ACS患者M(jìn)A預(yù)測(cè)價(jià)值分析 根據(jù)患者24h動(dòng)態(tài)心電圖等心電監(jiān)測(cè)記錄MA發(fā)生情況,fQRS預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)A 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為51.85%(28/54)、79.17%(76/96)、58.33%(28/48)、74.51%(76/102)、69.33%(104/150),AUC及95%置信區(qū)間為0.624(0.529～0.719),P=0.012。見(jiàn)圖1。

圖1 fQRS對(duì)MA預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)

3 討論

fQRS 與心臟性猝死和反復(fù)發(fā)作的心血管事件發(fā)生率和死亡率有關(guān),ACS患者存在纖維組織包裹的呈島狀分布的存活心肌,上述區(qū)域心電活動(dòng)功能急劇下降,但具備電傳導(dǎo)作用,fQRS是因?yàn)闅埩舻膷u狀心肌和心肌疤痕纖維化引起的非均勻除極所引起。朱平輝等[7]對(duì)8 672例社區(qū)人群的fQRS檢測(cè)分析發(fā)現(xiàn),fQRS檢出率為21.49%,其中下壁、前壁和側(cè)壁檢測(cè)到的fQRS檢出率最高。寧麗君等[8]納入了1 000例ACS患者與1 000例健康人群,ACS患者中fQRS檢出率為59.1%,健康人群中fQRS檢出率為9.8%,ACS患者fQRS檢出率顯著高于健康人群。本研究150例ACS患者經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)靜息常規(guī)心電圖檢測(cè)后,fQRS檢出率為32.00%,低于寧麗君等[8]對(duì)ACS患者的檢出率,原因可能與不同地區(qū)fQRS檢出率差異、影像學(xué)診斷技巧等因素有關(guān)。本組150例ACS患者中fQRS出現(xiàn)部位以左心室下壁、前壁及側(cè)壁為主,與既往研究發(fā)現(xiàn)的前降支支配區(qū)域fQRS出現(xiàn)概率高的結(jié)論有所不同[9],說(shuō)明本組ACS患者心室非同源性除極引起的fQRS主要以下壁、前壁及側(cè)壁為主。

ACS是常見(jiàn)的急危重癥,報(bào)道[10]顯示全球每年約700萬(wàn)人死于ACS,約50.0%的死因與ACS急性并發(fā)癥(惡性心律失常、心力衰竭、低血壓性休克、心臟破裂、栓塞等)有關(guān)。fQRS可用于ACS、冠心病患者預(yù)后預(yù)測(cè),對(duì)各類(lèi)心血管疾病的診斷及心血管不良事件有良好的診斷價(jià)值。Cho等[11]研究發(fā)現(xiàn),fQRS在診斷心肌缺血的敏感度、特異度分別為32.0%、77.9%。蘇海霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)fQRS與左心室射血分?jǐn)?shù)呈顯著的負(fù)相關(guān)性(r=-0.030,P=0.029),與左心室收縮末期容積呈顯著的正相關(guān)性(r=0.042,P=0.026),fQRS對(duì)預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)有一定的價(jià)值。左心室重構(gòu)可加劇心肌缺血狀態(tài),心肌細(xì)胞中相關(guān)電解質(zhì)循環(huán)紊亂,誘發(fā)離子電流及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)出現(xiàn)改變,并可能通過(guò)2期折返導(dǎo)致惡性心律失常。Attachaipanich等[13]納入452例STEMI患者,MA檢出率為46.67%,伴fQRS的STEMI患者M(jìn)A發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)fQRS患者的1.60倍。高德全等[14]研究發(fā)現(xiàn),伴fQRS的急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后死亡率為7.48%,顯著高于不伴fQRS患者的0.94%;伴fQRS的心源性病死率為5.61%,顯著高于不伴fQRS患者的0.94%。本研究顯示,150例ACS患者中檢測(cè)MA發(fā)生率為36.00%,且伴fQRS的ACS患者M(jìn)A檢出率顯著高于Non-fQRS組。說(shuō)明ACS患者伴fQRS的惡性心律失常發(fā)生率高于不伴fQRS的患者。fQRS是因?yàn)樾募∪O化異常所引起,fQRS與MA的確切關(guān)聯(lián)尚未完全明確,心肌纖維化、冠脈病變、心肌疤痕等可引起心肌耗氧量增加、側(cè)支循環(huán)不良,引起心肌缺血、壞死,導(dǎo)致心肌心電活動(dòng)非同步增加,室性期前收縮頻率增加,導(dǎo)致MA。本研究顯示fQRS預(yù)測(cè)ACS患者出現(xiàn)MA的敏感度、特異度分別為51.85%、79.17%,AUC為0.624。說(shuō)明fQRS對(duì)預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)A有一定的指導(dǎo)價(jià)值,可用于ACS患者M(jìn)A的風(fēng)險(xiǎn)警示,可能有助于ACS患者M(jìn)A處理提前預(yù)防及應(yīng)對(duì)。

綜上,本組150例ACS患者fQRS檢出率為32.00%,fQRS出現(xiàn)區(qū)域以左心室下壁、前壁及側(cè)壁為主;伴fQRS的ACS患者在Ⅱ～Ⅲ級(jí)、Ⅳ～Ⅴ級(jí)室性早搏及總惡性心律失常檢出率高于不伴fQRS的ACS患者,fQRS在預(yù)測(cè)ACS患者惡性心律失常有一定的參考價(jià)值。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較少、單中心研究,相關(guān)結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本確定;此外,ACS患者fQRS與惡性心律失常的關(guān)聯(lián)尚需進(jìn)一步研究確定。