鄒家勇 王 婕 鞏 芳

青海省西寧市第一人民醫(yī)院 810000

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是炎癥性腸病(IBD)的一種,病變可累及消化道各部位,以末段回腸及鄰近結(jié)腸為主,臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。營養(yǎng)不良是IBD最常見的癥狀之一,我國CD住院患者高營養(yǎng)風險發(fā)生率高達75.4%[1],主要表現(xiàn)為消瘦、體重下降、維生素和微量元素缺乏。兒童、青少年患該病時還可影響生長發(fā)育,嚴重者會導致生長發(fā)育遲緩或停滯[2]。我院于2021年10月收治1例克羅恩病合并重度營養(yǎng)不良青少年病例,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男,17歲,4年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀,腹痛以右下腹為主,進食后加重,腹瀉每日數(shù)次至十余次不等,為膿血便,便后腹痛癥狀明顯緩解,常伴有咽喉部及口腔潰瘍,飲食及睡眠情況差。上述癥狀反復發(fā)作,治療效果欠佳。2021年6月確診為CD,后持續(xù)口服美沙拉嗪、硫唑嘌呤等藥物,癥狀控制尚可?；颊叽舜斡?021年10月11日入院,主訴1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳疼痛,伴張口受限、發(fā)熱、盜汗、口腔潰瘍,進食后感咽部疼痛。大便每日2～3次,呈黃色糊狀軟便,含少量黏液,未見膿血。飲食及睡眠差,小便正常,近期體重減輕,具體不詳,存在發(fā)育不良及營養(yǎng)不良的情況。入院診斷：(1)CD(回結(jié)腸病變型、存在狹窄);(2)電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈣、低磷血癥);(3)急性中耳炎;(4)急性鼻竇炎;(5)繼發(fā)性貧血(重度)。

2 治療方法與過程

入院查體：身高145cm,體重27kg,BMI 12.8kg/m2,實驗室指標：白蛋白28.4g/L,血紅蛋白38g/L,超敏C-反應蛋白225.18mg/L。NRS-2002篩查評5分,營養(yǎng)診斷為重度營養(yǎng)不良?；颊呶改c道情況尚可,首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療[3],但EN不能完全滿足機體需求,采用EN加腸外營養(yǎng)(PN)的方式,同時使用藥物控制感染和炎癥,視患者耐受情況,逐步過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

第一階段：葡萄糖聯(lián)合脂肪乳、氨基酸的 PN +以要素膳為主的EN,并積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。(1)PN基本處方：葡萄糖60g/d,中長鏈脂肪酸15g/d,復方氨基酸25g/d,丙氨酰谷氨酰胺5g/d,水溶性維生素10ml、脂溶性維生素10ml、微量元素10ml、氯化鉀1.5g。(2)EN基本處方：起初患者存在腹瀉,配方以要素膳為主,短肽型全營養(yǎng)素15g/次+谷氨酰胺2.5g/次+益生菌2.5g/次,4次/d。EN能量供給范圍是：10kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為0.5g/(kg·d)。

第二階段：葡萄糖聯(lián)合脂肪乳、氨基酸的 PN +以低脂型非要素膳為主的EN：患者腹瀉癥狀減輕,EN配方更換為低脂型非要素膳。(1)PN基本處方同第一階段。(2)EN基本處方：患者腹瀉癥狀明顯減輕,逐步增加EN供給量,EN配方過渡至低脂型非要素膳,低脂型全營養(yǎng)素20g/次+谷氨酰胺2.5g/次+益生菌2.5g/次,5次/d。EN能量供給范圍是：15kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為1.0g/(kg·d)。

第三階段：均衡型非要素膳為主的EN+高蛋白、高維生素飲食：患者腹瀉癥狀明顯緩解,EN完全替代PN,均衡型全營養(yǎng)素30 g/次+乳清蛋白6g/次+益生菌2.5g/次,5次/d,同時鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化、刺激性小的食物,其自主飲食量逐漸增大。EN能量供給范圍是：25kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為1.5g/(kg·d)。

第四階段：患者出院后給予家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(HEN),均衡型非要素膳的EN+高蛋白、高維生素為主的自主進食,均衡型全營養(yǎng)素30g/次+乳清蛋白6g/次+益生菌2.5g/次,3次/d,HEN能量供給范圍是：15kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為0.5g/(kg·d)。

3 結(jié)果

經(jīng)積極治療,患者腹瀉、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀明顯緩解,前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標基本恢復正常。hs-CRP逐步降低至正常范圍內(nèi),患者炎癥狀態(tài)得到控制,詳見表1?；颊郀I養(yǎng)治療期間,血糖、血脂、肝功、腎功等指標均正常。

表1 患者部分營養(yǎng)指標改變情況

出院時,患者身高145cm,體重31kg,BMI=14.7kg/m2。囑患者進行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(HEN),以口服營養(yǎng)補充劑(ONS)為主。12月7日復查,患者營養(yǎng)狀況繼續(xù)改善。之后復查、隨訪情況詳見表2。

表2 患者身高、體重、BMI變化情況

除改善患者營養(yǎng)和生長發(fā)育狀況外,營養(yǎng)治療對于誘導CD緩解的效果明顯?；颊叱鬋反應蛋白水平由入院時的225.18mg/L逐漸降低,出院時基本降至正常水平。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、口腔潰瘍等癥狀未再發(fā)生。

4 討論

本病例4年前已有相關癥狀發(fā)生,但未引起重視,未明確診斷,導致其營養(yǎng)狀況嚴重受損,生長發(fā)育近乎停滯。患者實際年齡為17歲,但身高及體重僅約12歲男童[4]。營養(yǎng)不良對其生長發(fā)育、身心健康、生活及學習帶來較大影響。ECCO/ESPGHAN 2014年共識中強調(diào),營養(yǎng)治療是兒童和青少年CD的一線治療方案[5]。營養(yǎng)治療除了糾正營養(yǎng)不良外,可發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道免疫功能、減輕腸道炎癥、誘導和維持疾病的緩解,并使藥物和手術治療達到更滿意的效果,特別對生長發(fā)育受到影響的兒童、青少年,顯得尤為重要[6]。除常規(guī)效果外,營養(yǎng)治療更擔負著促進和改善生長發(fā)育、追趕同齡人體格的重任,而激素并不具有這樣的功能。該患者因有生長發(fā)育的需要,熱量及蛋白質(zhì)需求量高。在接受營養(yǎng)治療之后,營養(yǎng)狀況明顯改善,生長發(fā)育呈現(xiàn)“追趕”態(tài)勢,4個月中,身高增加2cm,體重增加9kg,BMI由12.8kg/m2增加到16.7kg/m2,已超過過去兩年身高、體重的增加?；颊叱鬋-反應蛋白基本降至正常水平,說明營養(yǎng)支持治療誘導疾病緩解的效果顯著。該患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療中添加了益生菌,益生菌可糾正腸道菌群失調(diào),改善腸黏膜屏障功能,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、降低炎性癥狀等作用,且對減輕腹瀉有一定作用[7],該患者在治療過程中添加了益生菌制劑,腹瀉癥狀明顯緩解,效果良好。

CD的營養(yǎng)治療包括PN和EN兩種途徑,胃腸道有功能時,首選EN。EN可加速緩解腸道炎癥,有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài),促進機體康復,對于誘導和維持患者病情的緩解及康復是非常重要的[8]。當患者EN攝入量<600kcal/d時選擇口服,當患者EN攝入量>600kcal/d時可選擇管飼,同時根據(jù)患者耐受情況適當調(diào)整。該患者在治療初期胃腸道存在功能,但腹瀉、腹痛癥狀明顯,故給予了低劑量的EN聯(lián)合PN,且能量攝入<600kcal/d,給予患者小劑量分次口服營養(yǎng)制劑,未發(fā)生胃潴留等情況。隨著患者胃腸道癥狀的減輕,逐步增加EN劑量,減少PN劑量,直至完全過渡至EN。出院患者的HEN同樣具有重要意義,該患者出院后堅持ONS,配方以均衡型非要素膳和乳清蛋白為主,身高和體重有所增長,可見HEN對于維持該患者營養(yǎng)狀況、誘導疾病緩解等具有良好效果。治療期間,該患者的血糖、血脂、肝功、腎功等指標均正常,說明營養(yǎng)治療方式和劑量較為合理。

綜上所述,營養(yǎng)支持治療對于CD患者可起到誘導和緩解的作用,尤其對于處在生長發(fā)育階段的兒童、青少年患者治療效果良好,可在臨床中積極推廣和使用。