李瑞杰 李俊華 田鐘元

1 河南省西華縣中醫(yī)院兒科 466600; 2 周口市中醫(yī)院兒科

重度腺病毒肺炎(Severe adenovirus pneumonia,SAP)是一種多發(fā)于6個(gè)月以上兒童的呼吸系統(tǒng)疾病,由人腺病毒侵襲呼吸系統(tǒng)引起,臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、喘憋、持續(xù)性高熱等,若未及時(shí)治療,易并發(fā)肺不張、呼吸衰竭等,威脅患兒生命安全[1]。目前,臨床治療SAP尚無(wú)特效藥物,主要以抗炎、抗病毒治療為主,其中丙種球蛋白被廣泛應(yīng)用于SAP臨床治療中,可通過(guò)抗感染、改善機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能,緩解臨床癥狀,但單獨(dú)使用療效較為單一[2-3]。低分子肝素可通過(guò)抑制炎性因子釋放,減輕肺組織炎癥損傷,還可有效改善全身微循環(huán)障礙,從而進(jìn)一步促進(jìn)病情改善[4]。但臨床尚缺乏低分子肝素聯(lián)合丙種球蛋白治療SAP的研究報(bào)道,基于此,本文選取我院收治的SAP患兒86例,旨在探討兩者聯(lián)合治療的有效性及對(duì)各指標(biāo)的影響,以為臨床研究提供相應(yīng)參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),以2020年1月—2021年1月我院收治的86例SAP患兒為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=43)和觀察組(n=43)。對(duì)照組中男28例,女15例,年齡6個(gè)月～10歲,平均年齡(5.95±1.27)歲;病程2～13d,平均病程(6.05±1.17)d。觀察組中男25例,女18例,年齡8個(gè)月～11歲,平均年齡(6.18±1.52)歲;病程2～10d,平均病程(5.97±0.74)d。兩組患兒基線資料(性別、年齡、病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①肺部啰音密集、呼吸困難;②體溫持續(xù)超過(guò)38.5℃;③伴有敗血癥或膿胸等;④多肺葉浸潤(rùn);⑤伴有呼吸衰竭、微循環(huán)障礙、休克、心力衰竭等任意1項(xiàng);同時(shí)具備①②,且具備③④⑤中任意1項(xiàng)即可確診為重癥肺炎;均符合兒童腺病毒肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];經(jīng)檢測(cè)腺病毒抗原呈陽(yáng)性;患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;伴有支氣管哮喘;自身免疫性疾病;合并肺結(jié)核;肝、腎、心功能不全者;近1個(gè)月內(nèi)接受相關(guān)藥物治療者;精神異常無(wú)法配合治療。

1.3 方法 入院后均給予抗病毒治療,對(duì)伴有細(xì)菌感染者同時(shí)給予抗生素,同時(shí)給予吸氧、解痙、止驚、鎮(zhèn)靜、平喘、退熱、保護(hù)臟器等綜合治療。對(duì)照組：給予靜注人丙種球蛋白(廣西冠峰生物制品有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：S20013063)治療,250～400mg/(kg·d),1次/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合依諾肝素鈉 4 000IU(深圳市天道醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：H20056847)治療,經(jīng)皮注射,20mg/次,1次/d。兩組均連續(xù)治療7d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床療效,判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化,胸片結(jié)果提示病灶無(wú)明顯吸收甚至加重;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀顯著改善,胸片結(jié)果提示病灶有所吸收;痊愈：臨床癥狀全部消失,胸片結(jié)果提示病灶全部或顯著吸收。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。(2)比較兩組咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱、肺部啰音緩解時(shí)間。(3)于兩組治療前、治療7d后(治療后)首先采用等滲鹽水清除口腔分泌物,后以旁流暗視野成像技術(shù)檢測(cè)微總血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、血管流動(dòng)指數(shù)(MFI)、灌注血管比例(PPV)。(4)于兩組治療前后清晨指尖采血3ml,以化學(xué)發(fā)光法測(cè)降鈣素原(PCT),以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),以免疫散射比濁法測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)。(5)同上指尖采血,以流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定誘導(dǎo)性T細(xì)胞(CD4+)、成熟T淋巴細(xì)胞(CD3+)、抑制性T細(xì)胞(CD8+),并計(jì)算CD4+/CD8+。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組臨床總有效率(95.35%)高于對(duì)照組(79.70%),差異顯著(χ2=5.108,P=0.024<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較 觀察組咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱、肺部啰音緩解時(shí)間均較對(duì)照組短,差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較

2.3 兩組治療前后舌下微循環(huán)指標(biāo)比較 治療前兩組舌下微循環(huán)指標(biāo)MFI、PVD、TVD、PPV指標(biāo)比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后兩組PVD、TVD指標(biāo)較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05);治療后兩組MFI、PPV指標(biāo)較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后舌下微循環(huán)指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較 治療前兩組血清PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后兩組血清PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較

2.5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

SAP病情進(jìn)展迅速、病死率高,故臨床應(yīng)給予及時(shí)有效治療,以促進(jìn)病情改善[7]。丙種球蛋白是從人血漿提取的生物制劑,具有較好抗炎功效,且能通過(guò)改善機(jī)體免疫功能,提高外來(lái)病毒的殺傷能力,從而促進(jìn)病情改善,但單獨(dú)使用對(duì)部分患兒療效欠佳[8]。本研究于上述基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素輔助治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床總有效率從79.70%提升至95.35%,且臨床癥狀緩解時(shí)間有效縮短,提示低分子肝素聯(lián)合治療效果顯著,可有效改善患兒臨床癥狀,其原因可能在于：低分子肝素可通過(guò)拮抗肺部微血栓形成、調(diào)節(jié)肺通氣功能、減輕肺內(nèi)炎性反應(yīng),有效改善肺功能,其還可通過(guò)增強(qiáng)肺泡壁脂蛋白酶活性,促進(jìn)痰液排出[9]。且吳小利等[10]也在其研究中指出,低分子肝素輔助治療可縮短重癥肺炎患兒發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間(P<0.05),可見低分子肝素輔助治療在緩解肺炎患兒臨床癥狀、加速病情康復(fù)方面具有重要作用。

此外,微循環(huán)在機(jī)體的能量、物質(zhì)運(yùn)送方面發(fā)揮重要作用,PVD、TVD異常升高,MFI、PPV降低會(huì)引發(fā)微循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致肺組織血氧供應(yīng)不足,造成肺組織局部損傷,微循環(huán)障礙還會(huì)促進(jìn)機(jī)體釋放大量炎性因子,加劇機(jī)體炎癥反應(yīng),從而進(jìn)一步引起病情惡化[11-12]

相關(guān)研究還指出免疫功能與SAP發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[13],腺病毒為DNA病毒,可抑制機(jī)體免疫功能,當(dāng)機(jī)體遭受腺病毒感染時(shí),會(huì)引起CD3+、CD4+異常降低,CD8+異常升高,免疫功能下降則會(huì)加重病情程度。本研究首次采用低分子肝素聯(lián)合丙種球蛋白輔治兒童SAP,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組炎癥介質(zhì)水平、舌下微循環(huán)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),分析其原因,可能在于：丙種球蛋白可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),干擾抗原、抗體復(fù)合物形成,改善免疫功能。低分子肝素可拮抗血紅細(xì)胞、血小板聚集及黏附,從而有效改善舌下微循環(huán)。其還可通過(guò)干擾脂多糖、高分子激肽原的結(jié)合,阻斷炎性因子生成,進(jìn)一步減輕機(jī)體炎癥,調(diào)控機(jī)體二次免疫應(yīng)答,促進(jìn)病情恢復(fù)。閆百靈等[14]研究結(jié)果也顯示低分子肝素可抑制重癥肺炎患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子生成,有利于改善預(yù)后。因此,兩者聯(lián)合用藥可有效改善機(jī)體微循環(huán),減輕炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能。

綜上所述,低分子肝素聯(lián)合丙種球蛋白輔治兒童SAP效果顯著,可緩解臨床癥狀,抑制炎癥反應(yīng),提升免疫力,改善微循環(huán)。此外,由于本研究患兒納入年齡過(guò)小,部分嬰幼兒無(wú)法配合旁流暗視野成像技術(shù)檢測(cè),可能導(dǎo)致舌下微循環(huán)數(shù)據(jù)存在一定程度的偏頗,因此,臨床可進(jìn)一步控制患兒納入年齡,以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。