李新平 扈祚雁 成 斌 方 靈 郝雙朋

長沙醫(yī)學院附屬湘潭縣人民醫(yī)院,湖南省湘潭縣 411100

分娩疼痛是產婦在分娩過程中由于子宮的規(guī)律性收縮產生的疼痛感,通常給產婦帶來巨大的身心痛苦,對產婦的生理功能也有不良影響,并可能影響到母嬰結局。因此,對于自然分娩的產婦進行鎮(zhèn)痛干預,對于產婦的正常分娩過程有著重要意義。隨著研究的進展以及無痛分娩技術的普及,多種麻醉鎮(zhèn)痛方式已開始應用于臨床,且不同的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果也各有差異[1]。既往臨床常用連續(xù)硬膜外腔麻醉鎮(zhèn)痛,但存在著疼痛緩解慢、鎮(zhèn)痛效果不理想等問題[2]。而蛛網膜下腔麻醉即腰麻,則能通過麻醉藥物阻斷患者的脊神經根,具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快,能夠在較短時間內發(fā)揮強烈鎮(zhèn)痛作用[3]。且布比卡因為長效酰胺類的局麻藥,具有起效快、麻醉作用持續(xù)時間長、安全性好等特點,而嗎啡為常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛效果明顯[4]。為此,本文中以無痛分娩產婦為對象,分別采用小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻和硬膜外連續(xù)麻醉進行鎮(zhèn)痛干預,評估對產婦的鎮(zhèn)痛效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2022年6月本院收治的130例行無痛分娩產婦為觀察對象,采用隨機法分為對照組、觀察組,各65例。觀察組：年齡20～40歲,平均年齡(31.21±8.01)歲,孕周38～41周,平均孕周(39.17±1.26)周,體質指數(BMI)20～28kg/m2,平均BMI(24.67±2.98)kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級41例、Ⅱ級24例,分娩史：23例、流產史17例;對照組：年齡20～40歲,平均年齡(30.31±8.98)歲,孕周38～41周,平均孕周(39.76±1.01)周,BMI 20～28kg/m2,平均BMI(24.89±2.91)kg/m2,ASA分級：Ⅰ級45例、Ⅱ級20例,分娩史：21例、流產史19例;組間一般資料比較無差異性(P>0.05)。納入標準：(1)均為在我院行無痛分娩的產婦;(2)年齡20～40歲,均為單胎足月妊娠狀態(tài);(3)患者經評估對腰麻、硬膜外麻醉等方式能耐受;(4)患者對布比卡因、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物無禁忌證;(5)患者知情研究主要內容并自愿參與;(6)研究方案經醫(yī)院倫理學批準。排除標準：(1)嚴重肝腎功能衰竭患者;(2)精神狀態(tài)異?；颊?(3) 分娩過程中出現(xiàn)難產患者;(4)評價指標收集不完整患者;(5)中途自愿退出患者。

1.2 方法 觀察組給予小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻鎮(zhèn)痛,當產婦宮口開大至3cm且出現(xiàn)規(guī)律宮縮時,對產婦給予支持性吸氧,開放外周靜脈,并連接STAR8000E型心電監(jiān)護儀(深圳市科曼醫(yī)療設備公司)后,取左側臥位接受鎮(zhèn)痛治療,且雙膝向胸部呈彎曲狀,腰麻部位進行常規(guī)消毒,于L2～L3或 L3～L4椎間隙穿刺置入腰麻針,針尖穿至蛛網膜下腔,確認穿刺針尖進入蛛網膜下腔后,抽出針芯后有腦脊液流出時,此時通過穿刺針向蛛網膜下腔注入鹽酸布比卡因注射液(山東華魯制藥,國藥準字H37022106,規(guī)格：5ml∶25mg)2.5mg+硫酸嗎啡注射液(青海制藥廠有限公司,國藥準字H20010315,規(guī)格：1ml∶10mg)10mg的混合液,操作完成后,退出穿刺針,并讓產婦保持平臥位5～10min。側臥位下實施單次腰麻,藥物為0.187 5%布比卡因1ml+0.01%嗎啡1.5ml,單次緩慢注入蛛網膜下腔。實施完成后即平臥。

對照組以硬膜外腔連續(xù)麻醉鎮(zhèn)痛,操作方法為：在產婦宮口開約3cm時,使其保持左側臥位,在L2～L3或 L3～L4間隙行硬膜外穿刺操作,穿刺完成后調整產婦體位為平臥位,確認穿刺導管進入硬膜外腔后,將1%羅哌卡因注射液(美國AstraZeneca AB公司,國藥準字H20100103,規(guī)格：100mg∶10ml)以自控鎮(zhèn)痛泵注入硬膜外腔,以4～5ml/h維持量持續(xù)泵入,單次泵入量為4～6ml,阻滯患者的麻醉平面到達并維持在L3～T8間,直至產婦宮口全開后停止鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標 (1) 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛實施第10min、第30min、第60min時疼痛程度進行評估,VAS量表得分范圍0～10分,分值越低患者的疼痛程度越低[5]。(2) 母嬰結局：對兩組的母嬰結局包括轉剖宮產、產后大出血、新生兒窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率進行統(tǒng)計比較。(3) 氧化應激指標：于鎮(zhèn)痛開始前、分娩后采集產婦的肘靜脈血約6ml,經Sigma 3-12A臺式型高速離心機(德國西格瑪公司)離心分離,參數設置：離心半徑6cm、轉速5 000r/min、時間20min,分離得血清樣本,以Elx800t型全波段多功能酶標儀(美國伯騰公司)檢測患者皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、8-羥化脫氧鳥苷(8-OHdG)水平,檢測試劑盒由美國R&D Systems公司提供。(4) 不良反應發(fā)生率：對兩組患者惡心嘔吐、腹瀉腹痛、血壓降低、尿潴留發(fā)生率進行統(tǒng)計比較。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組鎮(zhèn)痛后第10min、30min、60min時VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.2 兩組母嬰結局比較 觀察組轉剖宮產、產后大出血、新生兒窘迫及窒息等發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組母嬰結局比較[n(%)]

2.3 兩組氧化應激指標比較 治療后觀察組氧化應激指標Cor、NE、8-OHdG水平低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組氧化應激指標比較

2.4 不良反應發(fā)生率 觀察組不良反應總發(fā)生率為6.15%,低于對照組的18.46%(χ2=4.561,P=0.033<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

產婦在自然分娩過程中首要遇到的問題是分娩疼痛,分娩疼痛產生的原因和發(fā)生機制也在不斷的明確,最直接的是產婦進入產程后的子宮收縮引起的疼痛感,另外胎盤對盆腔軟組織的壓迫也可導致產婦的劇烈疼痛,再者一些產婦對自然分娩的認知度較低,對分娩過程的恐懼以及心理壓力的增加,造成體內兒茶酚胺類物質過度分泌,影響規(guī)律性的宮縮運動,從而也增加了產婦的疼痛感[6]。對于產婦而言,劇烈的分娩疼痛是影響分娩過程順利進行的主要原因,還可增加難產及新生兒窘迫等不良事件的發(fā)生率。因此,良好的分娩鎮(zhèn)痛干預對于產婦正常分娩過程有重要作用。隨著研究的進展以及無痛分娩技術的普及,多種麻醉鎮(zhèn)痛方式已開始應用于臨床,且不同的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果也各有差異[7]。

本文結果顯示,觀察組在鎮(zhèn)痛后第10min、第30min、第60min時VAS評分均低于對照組,表明小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻對于無痛分娩產婦能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。這是因為布比卡因是長效酰胺類局麻藥,具有麻醉作用強、起效速度快和持續(xù)時間長等特點,在局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉以及椎管內麻醉中有廣泛的應用,根據臨床應用經驗顯示小劑量的布比卡因配合嗎啡鎮(zhèn)痛藥即可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果,且不會對胎兒或新生兒產生安全隱患[8]。也有研究證實[9],小劑量的布比卡因即可產生運動感覺分離,并維持麻醉平面在T10以下,不影響產婦分娩過程中正常的宮縮運動,既可達到良好的鎮(zhèn)痛效果,又不抑制盆腔肌力,有助于分娩過程的順利進行。并且,腰麻鎮(zhèn)痛過程中將局麻藥物、鎮(zhèn)痛藥物經穿刺注入患者的蛛網膜下腔內,局麻藥物可快速阻斷患者的脊髓神經,迅速減輕痛覺傳導,具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛強度大等優(yōu)點[10]。然而,硬膜外腔連續(xù)性麻醉應用過程中表現(xiàn)為麻醉藥物劑量大、鎮(zhèn)痛起效時間慢、鎮(zhèn)痛效果不理想等問題。在母嬰結局比較中,觀察組轉剖宮產、產后大出血、新生兒窘迫、窒息等發(fā)生率低于對照組,表明小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻鎮(zhèn)痛方式的應用,能有效改善產婦的分娩結局,并獲得良好的鎮(zhèn)痛效果,減輕分娩過程中的疼痛感,有利于分娩過程的順利進行,并且小劑量布比卡因安全性良好,不會對產婦及新生兒產生各種安全性事件[11]。在氧化應激指標比較中,治療后觀察組氧化應激指標低于對照組,表明小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻能降低產婦機體的氧化應激反應,能抑制機體痛覺信號的傳導,進而可降低產婦因劇烈疼痛引起的機體應激反應的上調[12]。在用藥安全性方面,觀察組不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組,體現(xiàn)了小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻的安全性。

綜上所述,小劑量布比卡因聯(lián)合嗎啡單次腰麻在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果良好,能夠快速獲得鎮(zhèn)痛效果,改善母嬰結局,抑制氧化應激指標水平,治療安全性良好,可臨床推薦。