郭彩玲 李興華 李瑞芹

河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院 1 婦產(chǎn)科 2 中醫(yī)婦科 457000

不明原因復發(fā)性流產(chǎn)(URSA)是指排除母體自身免疫功能異常、染色體異常、內分泌紊亂、解剖結構異常、微生物感染等因素外,仍查不出明確病因的復發(fā)性流產(chǎn),目前,約有50%的患者仍無法查到確切的致病因素,由于缺乏確切的流產(chǎn)機制,也無法進行有效的治療,因此,URSA成為產(chǎn)科難治性疾病之一[1]。目前,國內外學者研究表明[2],在正常妊娠時,孕婦體內凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)均發(fā)生改變,這種生理改變對機體是有利的,而URSA患者具有較正常妊娠孕婦更為明顯的血栓形成傾向,即血栓前狀態(tài)(PTS),表現(xiàn)為凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能紊亂,PTS可使子宮血流動力學改變,促使微血栓形成,影響胚胎血氧供應,最終導致流產(chǎn)。為改善PTS,提高胚胎血氧供應,提升保胎成功率,臨床常采用低分子肝素、阿司匹林等抗凝治療,然而該類藥物治療存在血小板減少、肝功能異常等副作用。PTS屬中醫(yī)學“瘀血”范疇,瘀血為URSA主要致病因素,中醫(yī)認為瘀血的產(chǎn)生與腎虛有著密切的聯(lián)系,故治療URSA應從腎入手,鑒于此,本文在西醫(yī)治療基礎上加用中醫(yī)自擬培元活血湯治療,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年8月—2020年10月103例早期不明原因復發(fā)性流產(chǎn)腎虛血瘀證患者作為觀察對象,隨機分為兩組。對照組51例,年齡22～32(26.87±2.81)歲;妊娠時間為37～86(61.38±6.04)d;流產(chǎn)次數(shù)：2次20例,3次26例,4次5例。觀察組52例,年齡23～35(27.24±2.46)歲;妊娠時間為35～84(60.92±6.53)d;流產(chǎn)次數(shù)：2次22例,3次27次,4次3例。兩組患者基線資料比較差異統(tǒng)計學無意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《復發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》[3]中關于復發(fā)性流產(chǎn)的診斷標準：停經(jīng)12周內,宮內妊娠,自然流產(chǎn)為2次及以上,且多發(fā)生于同一妊娠月份,并伴有陰道出血、腹痛等癥狀。中醫(yī)診斷參見《中醫(yī)婦科學》[4]滑胎之腎虛血瘀證診斷標準：小產(chǎn)連續(xù)自然發(fā)生2次以上,每次多發(fā)生在同一妊娠月份,并伴有腰膝酸軟小腹墜痛、舌暗紅,苔薄白,脈細澀。

1.3 入選標準 納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準,年齡為20～40歲已婚女性,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬簽署知情同意書,患者能夠接受本研究所用治療方案。排除標準：排除合并生殖道、子宮結解剖結構異常者、器質性病變者以及內分泌異常者,排除合并婦科炎癥、腫瘤疾病者,排除不能接受本研究治療方案者等。

1.4 治療方法 對照組患者月經(jīng)干凈后開始口服阿司匹林腸溶片(神威藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H13023716),1片/次,3次/d;排卵期采用陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育,卵泡成熟后,指導同房,排卵后開始服用地屈孕酮(荷蘭AbbottBiologicalsB.V.,進口藥品注冊證號H20170221),10mg/次,2次/d,服用14d后檢測血清β-HCG,確定妊娠后加用依諾肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司,4 000單位/支),1支/d,皮下注射,持續(xù)用藥至孕12周后停藥。觀察組患者在確診妊娠后開始加用自擬培元活血湯,組成：菟絲子12g、桑寄生10g、丹參6g、川芎6g、當歸10g、炒白術10g、山藥10g、黃芪10g、黨參10g、白芍10g,上藥均由我院藥房提供,每劑濃煎2次,取2次濃煎汁共400ml,分早晚2次服用,200ml/次,若發(fā)現(xiàn)患者異位妊娠、胚胎停止發(fā)育隨時停藥。

1.5 觀察指標 (1)對患者腰膝酸軟、小腹墜痛、頭暈耳鳴等證候進行評分,0分為無,2分為輕度,4分為中度,6分為重度,得分越高提示證候越嚴重。(2)治療前后采集患者空腹靜脈血,采用Roch全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)以及孕酮水平。(3)治療前后采集患者空腹靜脈血,采用全自動血凝分析儀分析凝血四項：凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)以及纖維蛋白原(FIB)。(4)治療結束后,隨訪10個月,記錄兩組患者保胎成功率,胎兒正常發(fā)育并分娩即為保胎成功,胎兒停止發(fā)育、宮外妊娠、流產(chǎn)即為保胎不成功。

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組患者中醫(yī)證候積分明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組激素水平比較 兩組患者至孕7周復查數(shù)據(jù)對比,兩組患者孕酮結果無統(tǒng)計學差異(P>0.05),觀察組β-HCG高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者妊娠激素比較

2.3 兩組微循環(huán)指標比較 孕7周兩組患者TT、APTT以及PT均顯著延長,且觀察組高于對照組,FIB顯著降低,觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者微循環(huán)指標比較

2.4 保胎成功率 治療后,對照組保胎成功23例,再次流產(chǎn)28例,保胎成功率為45.10%,觀察組保胎成功36例,再次流產(chǎn)16例,保胎成功率為69.23%,觀察組保胎成功率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

URSA病因的不確定性,缺乏有效的治療方案,已成為產(chǎn)科難治性疾病之一,亦是導致女性不孕的重要原因[5-6]。目前,臨床治療URSA主要采用低分子肝素、阿司匹林等抗凝治療,低分子肝素具有較強抗凝作用,其能夠改善母體血液高凝狀態(tài),提高胎盤灌注量,利于胚胎生長,然而該類藥物患者有一定副作用。URSA屬中醫(yī)學“滑胎”范疇,中醫(yī)認為腎為先天之本,主生殖,能藏五臟六腑之精氣,腎精充足則任脈通,太沖脈盛,胎元得氣載攝,得血滋養(yǎng),故可正常發(fā)育,若母體腎氣虧損,則胎元失于氣血滋養(yǎng),而致滑胎,故腎虛是滑胎之根本。另外PTS屬“瘀血”范疇,中醫(yī)認為瘀血的形成與腎虛密切相關,腎虛有陰陽之別,腎陰虛則陰虛陽亢,虛熱內擾,迫血妄行,血液溢出脈外,而致瘀血;腎陽虛則胞宮、血脈失于溫煦,氣血運行艱澀,而致瘀血。瘀血阻于胞宮,使胞宮失于氣血濡養(yǎng),故致胎滑,因此,URSA的病因以腎虛為本,瘀血為標,故治宜補腎活血、培元安胎。自擬培元活血湯中以菟絲子、桑寄生為君藥,以補陰益陽、安固胎元;以丹參、川芎、當歸為臣藥,以活血祛瘀、改善血液高凝狀態(tài);炒白術、山藥、黃芪、黨參、白芍共為佐使,既能健脾益氣使氣旺以載攝胎元,又能斂陰養(yǎng)血,使血足以滋養(yǎng)胎元,另外氣為血帥,氣旺則血行有力,利于瘀血祛除。本文創(chuàng)新點在于重用補腎益氣之品而輕用活血之藥,補腎能使腎之陰陽平衡,使瘀血無以為生,益氣能使氣旺,氣旺則能行血,故補腎、益氣均能得到活血祛瘀之效,而活血之藥多耗血動血、破血通經(jīng),甚則消癥墮胎,故孕婦應慎用。

本文結果顯示,治療后觀察組患者證候積分明顯低于對照組,同時兩組患者微循環(huán)指標明顯改善,且觀察組TT、PT以及APTT均明顯延長于對照組,而FIB低于對照組,表明自擬培元活血湯能顯著改善URSA患者血栓前狀態(tài),改善血液微循環(huán)障礙。分析其原因可能是由于自擬培元活血湯中丹參、當歸、川芎等具有活血祛瘀之功效,現(xiàn)代藥理學研究表明,丹參中主要成分為丹參酮、丹參醇等,丹參酮具有較強的抗凝血作用,其能夠通過ERK-2信號通路抑制血小板活化,從而達到抗凝的作用[7]。當歸中主要成分為當歸多糖、揮發(fā)油、黃酮、阿魏酸等,其中阿魏酸能夠對抗血栓素A,升高PGI2/TXA2的比值,從而抑制血小板聚集,降低血小板黏附性,增強紅細胞變形能力,從而達到活血、抗凝的作用[8]。

研究表明[9],β-HCG水平的監(jiān)測對預測早期妊娠結局具有重要意義,β-HCG是由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的糖蛋白,其使月經(jīng)黃體增大成妊娠黃體,提高甾體激素的分泌,促進胎盤形成,其水平高低與妊娠早期胚胎發(fā)育呈正相關。本文結果顯示,治療后觀察組患者β-HCG水平明顯高于對照組,且保胎成功率高于對照組,表明自擬培元活血湯能顯著提高β-HCG水平,改善妊娠黃體功能及胎盤功能,從而利于胚胎發(fā)育,提高保胎成功概率。分析其原因可能是由于自擬培元活血湯能顯著改善URSA患者血栓前狀態(tài),降低血液黏度,提高子宮及胎盤的血流量,進而改善卵巢黃體及胎盤功能,為胚胎發(fā)育提供物質供應及生長環(huán)境,另外自擬培元活血湯中菟絲子主要成分為黃酮類、糖苷類等,其能夠促進黃體功能,對胚胎具有良好的保護作用,提高保胎成功率[10]。

綜上所述,自擬培元活血湯能顯著改善URSA患者血栓前狀態(tài),提高子宮及胎盤灌注量,恢復卵巢黃體及胎盤功能,為胚胎發(fā)育提供充足的營養(yǎng)和生長環(huán)境,從而提高保胎成功率。