張海瑞 曹利超 張自然

1 開封東原康復(fù)醫(yī)院骨科,河南省開封市 475000;2 開封市中心醫(yī)院骨科二病區(qū); 3 開封市988醫(yī)院骨科

髕骨骨折(Patellar fracture,PF)是骨科常見損傷,據(jù)統(tǒng)計,約占膝部骨折的35%[1]。PF患者會出現(xiàn)不同程度伸膝裝置連續(xù)性中斷、髕骨關(guān)節(jié)面不平滑等,嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)是目前臨床PF重要的治療方案,其中切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶固定術(shù)最為常用,但可能會出現(xiàn)克氏針彎曲、斷裂、松動、脫出等,刺激周圍軟組織,增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)材料研發(fā)及內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展,鈦纜張力帶、無頭加壓空心螺釘因生物力學(xué)穩(wěn)定性好、對周圍組織損傷小等優(yōu)勢逐漸應(yīng)用于PF患者的治療。骨折、切開復(fù)位對患者均為應(yīng)激源,會導(dǎo)致劇烈氧化應(yīng)激反應(yīng),研究證實,通過檢測手術(shù)患者氧化應(yīng)激指標(biāo)變化可客觀評估手術(shù)創(chuàng)傷程度[2-3]。基于此,本文前瞻性選取我院PF患者78例,在既往研究基礎(chǔ)上側(cè)重從氧化應(yīng)激指標(biāo)變化方面分析切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2020年5月78例PF患者,按照手術(shù)方法不同分為鈦纜組(n=39)、鋼絲組(n=39)。鈦纜組男23例,女16例,年齡22～59歲,平均年齡(42.25±8.31)歲;AO分型：A型18例,C1型8例,C2型8例,C3型5例。鋼絲組男21例,女18例,年齡21～57歲,平均年齡(40.83±8.74)歲;AO分型：A型16例,C1型10例,C2型7例,C3型6例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確外傷史,經(jīng)X線檢查確診為PF;均為新鮮骨折;知情理解簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性骨折;嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;伴其他部位骨折;開放性骨折;存在惡性腫瘤;病理性骨折;受傷前膝關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均于術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、超聲、肝腎功能、胸部X線、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線等檢查,合并高血壓、糖尿病時,控制血壓、血糖范圍。

1.3.2 鋼絲組予以切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶。腰硬聯(lián)合麻醉,平臥位,消毒鋪巾,氣囊止血帶止血,髕前行縱切口,完全顯露骨折塊,沖洗關(guān)節(jié)腔,采用復(fù)位鉗復(fù)位骨折,大塊固定;X線確認(rèn)復(fù)位滿意,克氏針臨時固定,之后逐個復(fù)位小骨塊,鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶固定,被動屈伸膝關(guān)節(jié),確認(rèn)PF固定牢靠、伸屈活動度滿意后,留置引流條,縫合創(chuàng)口。

鈦纜組予以切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶。麻醉、體位、止血方式、切口復(fù)位同鋼絲組,經(jīng)X線確認(rèn)骨折復(fù)位滿意,臨時復(fù)位鉗固定,以2枚克氏針(直徑<2.0mm)縱行穿過骨折髕骨,經(jīng)克氏針引導(dǎo)擰入螺釘后拔針,經(jīng)X線檢查確認(rèn)螺釘加壓過程中關(guān)節(jié)面平整;鈦纜經(jīng)螺釘穿入,“8”字固定,加壓器加壓,鎖住卡扣,剪斷,殘端包埋,屈伸活動患膝,檢查PF固定牢靠、伸屈活動度情況,確認(rèn)滿意后留置引流條,縫合創(chuàng)口。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后兩組均未使用石膏、支具外固定,術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)消腫止痛、抗感染,根據(jù)敷料情況適當(dāng)換藥,遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)耗時、骨折愈合用時、術(shù)中出血量、住院時間。(2)比較兩組術(shù)后6個月療效。①骨折愈合效果評估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個月X線檢查顯示未發(fā)現(xiàn)骨折線,骨折骨性愈合為優(yōu);骨折線模糊,但有連續(xù)骨痂形成為良;骨折線清晰,未形成骨痂為差。②膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個月采用Bostman標(biāo)準(zhǔn)評估,總分30分,>27分為優(yōu);20～27分為良;<20分為差。優(yōu)、良計入優(yōu)良率。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)和骨代謝指標(biāo)。檢測：取晨空腹靜脈血3ml,常規(guī)離心,分離取上層血清,嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD),硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA),酶聯(lián)免疫吸附法測定過氧化氫酶(CAT)、總抗氧化能力(TAC)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原N-端前肽(PINP)、骨堿性磷酸酶(BALP)水平。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 鈦纜組手術(shù)耗時、骨折愈合用時短于鋼絲組,術(shù)中出血量少于鋼絲組(P<0.05),兩組住院時間比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效 鈦纜組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.87%,高于鋼絲組的79.49%(P<0.05),兩組骨折愈合優(yōu)良率比較無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.3 氧化應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前1d兩組血清SOD、MDA、CAT、TAC水平對比無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后3d、5d兩組血清SOD、CAT、TAC水平降低,但鈦纜組高于鋼絲組,兩組MDA升高,但鈦纜組低于鋼絲組(P<0.05),見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 骨代謝 術(shù)前兩組TRAP、BGP、PINP、BALP比較,無明顯差異(P>0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后1個月兩組TRAP降低,BGP、PINP、BALP升高,且鈦纜組TRAP低于鋼絲組,BGP、PINP、BALP高于鋼絲組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組TRAP、BGP、PINP、BALP比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 鈦纜組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%,低于鋼絲組的28.21%(χ2=5.571,P=0.018<0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

髕骨是伸膝裝置力量調(diào)節(jié)的傳導(dǎo)核心,PF若未得到及時有效治療,易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、伸膝功能受限等并發(fā)癥,阻礙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4-5]。因此,臨床應(yīng)及時選取科學(xué)有效的治療方案,以改善患者預(yù)后。

與傳統(tǒng)的切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶對比,切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶具有以下優(yōu)勢：(1)鈦合金螺釘材質(zhì),組織相容性較好,對骨塊周圍組織刺激小,無須再次手術(shù)將其取出[6];(2)無頭加壓空心螺釘可完全埋入骨質(zhì)內(nèi),與髕骨兩極貼合緊密,有效避免刺激局部軟組織,保護(hù)骨面及關(guān)節(jié)面,促進(jìn)骨折愈合,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險;(3)螺釘生物力學(xué)加壓特性、穩(wěn)定性良好,在導(dǎo)針引導(dǎo)下準(zhǔn)確固定骨折,鈦纜較鋼絲具有更柔軟、高強(qiáng)度、高抗疲勞、結(jié)合處更嚴(yán)密等優(yōu)勢,無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶可確保堅強(qiáng)固定,不易脫落,為患者早期下床活動提供有利條件。谷銳等[7]研究指出,無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶治療PF效果顯著,可減少術(shù)中出血量及手術(shù)耗時,縮短下床活動時間,緩解疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,總有效率高達(dá)97.44%,效果顯著。本文將切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶應(yīng)用于PF患者,結(jié)果顯示,鈦纜組手術(shù)耗時、骨折愈合用時短于鋼絲組,術(shù)中出血量少于鋼絲組,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于鋼絲組的(P<0.05),與上述研究結(jié)果相似,且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。但無頭加壓空心螺釘聯(lián)合鈦纜張力帶內(nèi)固定術(shù)成本較高,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用仍有一定局限性。

骨折發(fā)生后患者處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài),加之術(shù)中創(chuàng)傷性操作,導(dǎo)致機(jī)體形成大量氧自由基,消耗抗氧化物質(zhì),促進(jìn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng),形成過量氧化產(chǎn)物,影響骨折端愈合。吳紅林學(xué)者[8]研究指出,骨折患者氧化應(yīng)激水平升高,體內(nèi)存在氧化與抗氧化功能失衡,且與骨折病情存在著密切聯(lián)系。本研究對兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn),術(shù)后3d、5d兩組血清SOD、CAT、TAC水平降低,但鈦纜組高于鋼絲組,兩組MDA升高,但鈦纜組低于鋼絲組(P<0.05)。MDA為氧化代謝產(chǎn)物,與骨折愈合進(jìn)度呈正相關(guān)[9];SOD、CAT、TAC是抗氧化因子,可中和機(jī)體內(nèi)過量的MDA,抑制脂質(zhì)過氧化過程。切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶治療可有效避免常規(guī)克氏針固定對骨折周圍組織造成的刺激,有效減輕創(chuàng)傷應(yīng)激,從而有利于抑制MDA升高,減少抗氧化因子消耗,但具體作用過程仍需臨床進(jìn)一步深入探究。同時鈦纜組TRAP低于鋼絲組,BGP、PINP、BALP高于鋼絲組(P<0.05),提示切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶在改善骨代謝方面具有優(yōu)勢,這可能是其促進(jìn)骨折愈合的一個血清學(xué)機(jī)制,但尚不清楚其改善骨代謝的原因,考慮與其對骨折端氧化應(yīng)激刺激較小有關(guān),之后仍需進(jìn)一步觀察分析。

綜上可知,切開復(fù)位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶應(yīng)用于PF患者,可有效減少術(shù)中出血量,改善骨代謝,促進(jìn)骨折愈合,減輕氧化應(yīng)激損傷,提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,且安全性較高。