趙夏平 劉 凱 武淑芳

1 河南省鄭州市第六人民醫(yī)院重癥肝病科 450000;2 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院介入科; 3 鄭州市第六人民醫(yī)院國際醫(yī)療部

肝硬化是臨床常見慢性進(jìn)行性肝病,其本質(zhì)是多病因引起的彌漫性肝損害,根據(jù)患者自身臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果,大致分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化兩種類型[1]。對(duì)于失代償期肝硬化的治療,臨床通常以飲食指導(dǎo)、護(hù)肝藥物治療等常規(guī)治療方式為主,但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),失代償期肝硬化患者大多合并不同程度的腹水,為常規(guī)治療增加了難度[2]。為降低腹水對(duì)失代償期肝硬化患者帶來的痛苦,臨床醫(yī)師主張?jiān)诔Ｒ?guī)治療的同時(shí)應(yīng)用腹水濃縮回輸術(shù)對(duì)患者腹水進(jìn)行治療,盡早減輕患者病情,但多次反復(fù)穿刺引流會(huì)誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和白蛋白水平降低,不利于預(yù)后恢復(fù);特利加壓素可用于治療肝腎綜合征,具有降低門靜脈壓的藥理作用,可抑制腹水生成,但在腹水濃縮回輸術(shù)后中的臨床作用效果有待商榷[3-4]。本文探討了腹水濃縮回輸術(shù)聯(lián)合特利加壓素對(duì)失代償期肝硬化患者的具體影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2021年8月—2022年5月收治的89例失代償期肝硬化患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中對(duì)照組44例,男30例,女14例,年齡41～67歲,平均年齡(54.72±4.23)歲,肝硬化病程1～2年,平均病程(1.54±0.41)年,肝硬化類型：酒精性肝硬化患者10例,乙型肝炎肝硬化患者17例,丙型肝炎肝硬化患者17例;觀察組45例,男29例,女16例,年齡40～69歲,平均年齡(54.83±4.41)歲,肝硬化病程1～3年,平均病程(1.61±0.52)年,肝硬化類型：酒精性肝硬化患者12例,乙型肝炎肝硬化患者18例,丙型肝炎肝硬化患者15例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本次研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員審批并獲得患者家屬同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床體征符合肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)患者年齡≥18周歲,入院時(shí)意識(shí)清醒,無家族精神病史;(3)患者既往無上腹部外傷或手術(shù)病史,腹部無瘢痕;(4)患者無腫瘤病史或其他胃腸道疾病史;(5)患者為首次入院,或在入院前1個(gè)月無長期服藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查提示患者心肺功能不足或衰竭;(2)患者對(duì)術(shù)后治療藥物存在過敏反應(yīng);(3)合并胃腸道潰瘍或穿孔的患者;(4)術(shù)前檢查提示患者下肢血栓形成;(5)術(shù)前檢查提示患者合并血性腹水或感染性腹水。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予腹水濃縮回輸術(shù)治療,具體治療過程如下：術(shù)前患者需排空膀胱,應(yīng)用多普勒超聲檢查儀檢測患者腹腔內(nèi)腹水最深處(腹水輸出部位)及最淺處(回輸部位),并做好標(biāo)記(此標(biāo)記即為穿刺點(diǎn));對(duì)穿刺部位進(jìn)行局部麻醉,采用無菌操作將正壓導(dǎo)管(起始流速為50ml/min,最高流速為150ml/min)與輸出部位(輸注流速≤100ml/min)連接,將負(fù)壓導(dǎo)管與回輸部位連接;手術(shù)輸注時(shí)間應(yīng)保持2～3h,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征及自身感受,如有異常及時(shí)處理。

觀察組患者在以上治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合特利加壓素治療,具體治療過程如下：將1.0g注射用特利加壓素(規(guī)格：1mg,批準(zhǔn)文號(hào)：H20140690,生產(chǎn)廠家：輝凌制藥有限公司)溶于500ml葡萄糖注射液中靜脈滴注,治療時(shí)間以1周為宜,若患者肝腎功能仍未恢復(fù),可繼續(xù)用藥。

兩組患者治療周期均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腹水消退效果：在患者入院時(shí)及治療2周后,對(duì)患者腹圍、腹水深度、24h尿量進(jìn)行檢測,評(píng)估治療前后患者腹水消退效果。(2)血液循環(huán)狀態(tài)：在患者入院時(shí)及治療2周后,應(yīng)用多普勒超聲檢測儀檢測患者的門靜脈內(nèi)徑(DPV)、脾靜脈內(nèi)徑(DSV)、門靜脈血流速度(VPV)和脾靜脈血流速度(VSV)。(3)血清縮血管物質(zhì)：在患者入院時(shí)及治療2周后,抽取患者空腹靜脈血液3ml,離心處理后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清一氧化氮(NO)水平,應(yīng)用比色法檢測患者的內(nèi)皮素-1(ET-1)水平,應(yīng)用鱟試劑檢測患者的內(nèi)毒素水平。(4)并發(fā)癥：在患者治療期間,記錄并對(duì)比患者出現(xiàn)腹部痙攣、頭痛、血壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 腹水消退效果 治療前,兩組患者腹水消退效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組患者腹圍、腹水深度低于對(duì)照組,24h尿量高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腹水相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 血液循環(huán)狀態(tài) 治療前,兩組患者DPV、DSV、VPV、VSV水平對(duì)比無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者DPV、DSV水平對(duì)比無明顯差異(P>0.05),但觀察組患者VPV、VSV水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 血清縮血管物質(zhì) 治療前,兩組患者血清縮血管物質(zhì)比較無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組患者NO、ET-1、內(nèi)毒素水平均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清縮血管物質(zhì)水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 住院治療期間,對(duì)照組腹部痙攣2例,頭痛1例,血壓升高1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%(4/44);觀察組腹部痙攣1例,頭痛3例,血壓升高2例,并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%(6/45);兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比無明顯差異(χ2=0.088,P=0.765)。

3 討論

失代償期肝硬化患者由于自身肝功能減退,門靜脈壓升高會(huì)導(dǎo)致腹水形成,加重患者自身病情,也會(huì)降低常規(guī)治療的臨床效果[6]。腹水濃縮回輸術(shù)是目前臨床治療腹水最有效的診療方式,該術(shù)式既降低了腹腔內(nèi)腹水含量,減輕患者的痛苦,又在技術(shù)層面避免了由多次穿刺造成的感染,有益于提高對(duì)失代償期肝硬化患者的治療安全性[7]。但在治療過程中,對(duì)腹水濃縮回輸術(shù)的應(yīng)用并非只有一次,多次反復(fù)使用腹水濃縮回輸術(shù)勢必會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,不利于抑制腹水。藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí),特利加壓素具有收縮血管的作用,對(duì)降低門靜脈壓有效,且可用于肝、腎疾病的治療,在臨床應(yīng)用中具有較為完善的理論基礎(chǔ)。

肝功能的降低和大量腹水的滲出會(huì)增加患者的腹圍,進(jìn)而導(dǎo)致腹內(nèi)壓不斷升高,壓迫腹腔內(nèi)血管組織,使腹腔內(nèi)循環(huán)血量降低;受重力等因素的影響,腹腔內(nèi)大量腹水會(huì)加重對(duì)腎臟血管的壓迫,進(jìn)而導(dǎo)致腎臟供血不足,破壞腎臟正常生理功能[8]。本文中,治療后觀察組患者的腹圍、腹水深度低于對(duì)照組,24h尿量高于對(duì)照組,表明腹水濃縮回輸術(shù)聯(lián)合特利加壓素可提高腹水消退效果。既往研究結(jié)果表明,腹水濃縮回輸術(shù)對(duì)降低患者腹水含量效果顯著,其利用分子交換技術(shù)過濾腹水中的有害物質(zhì),對(duì)保留腹水中巨噬細(xì)胞及大分子蛋白有利,有助于腹腔對(duì)腹水進(jìn)行重復(fù)吸收,減低腹水含量。特利加壓素屬于人工合成的長效血管升壓素制劑,是一種本身無活性的前體藥物,但該藥物在進(jìn)入人體后會(huì)被甘氨酸基團(tuán)催化分解,進(jìn)而生產(chǎn)一種抗利尿激素,起到收縮血管,增加臟器血流量的藥理作用,有助于提高腹腔內(nèi)循環(huán)血流量,加快對(duì)腹水的吸收;除此之外,藥理學(xué)研究結(jié)果顯示,特利加壓素可以降低患者血漿腎素濃度,減輕腎臟血管收縮狀態(tài),進(jìn)而提高患者腎臟血管血流量,提高腎功能水平修復(fù)進(jìn)程,改善預(yù)后腎功能水平,進(jìn)而提高患者24h尿量[9]。

失代償期肝硬化會(huì)對(duì)肝小葉結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,對(duì)肝血竇形成壓迫,改變周圍血管形態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致血管擴(kuò)張或誘發(fā)門靜脈高壓。本文中,治療后兩組患者DPV、DSV水平對(duì)比無明顯差異,但觀察組患者VPV、VSV水平均高于對(duì)照組,說明特利加壓素雖然對(duì)血管管道直徑無明顯改善,但可以提高血流速度,改善患者血液循環(huán)水平。藥理學(xué)研究結(jié)果顯示,特利加壓素具有減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓的作用,可減輕血管擴(kuò)張及門靜脈高壓對(duì)患者血管形態(tài)的刺激,有利于舒張血管,降低失代償期肝硬化對(duì)血管的負(fù)面影響。本文中患者血管內(nèi)徑并無明顯改變,結(jié)合特利加壓素相關(guān)藥理學(xué)研究結(jié)果,推測原因可能與參與研究的例數(shù)較少有關(guān)。

NO、ET-1、內(nèi)毒素水平是臨床用于評(píng)估患者血管損傷程度的重要參考指標(biāo),三者相互影響,指標(biāo)含量越高,說明失代償期肝硬化患者血管損傷程度越重[10]。本文中,治療后觀察組患者NO、ET-1、內(nèi)毒素水平均低于對(duì)照組,證明特利加壓素可以減輕失代償期肝硬化對(duì)患者血管的損傷,降低血清縮血管物質(zhì)的釋放。特利加壓素的應(yīng)用改善了患者的門靜脈壓力和腎功能水平,促進(jìn)腹腔黏膜對(duì)回輸腹水的吸收,有助于提高患者的臨床治療效果,且該藥物釋放有活性的賴氨酸加壓素的時(shí)間較長,因此藥物作用時(shí)間較長;藥動(dòng)代力學(xué)研究結(jié)果顯示,特利加壓素的清除半衰期為40min,靜脈給藥后30min起效,藥物在60～120min后達(dá)到峰值,這與腹水濃縮回輸術(shù)的治療時(shí)間基本吻合,有助于增強(qiáng)治療效果。本文中,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,證明特利加壓素具有藥物安全性。

本文系統(tǒng)闡述了水濃縮回輸術(shù)聯(lián)合特利加壓素對(duì)失代償期肝硬化患者血管及血液水平的影響及臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在以下不足：患者腹水含量無法保證完全一致,因此對(duì)機(jī)體影響程度存在差異,可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,后續(xù)研究可擴(kuò)大研究范圍,提高研究精準(zhǔn)度;研究例數(shù)相對(duì)較少,后續(xù)研究可增加參與研究的患者數(shù)量。

綜上所述,腹水濃縮回輸術(shù)聯(lián)合特利加壓素可以加快腹水的消退,改善患者血液循環(huán)狀態(tài),降低失代償期肝硬化對(duì)血管的損傷程度,降低血清縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生,且特利加壓素藥物安全性較高。