夏燕華

福建省廈門市海滄醫(yī)院 361026

糖尿病是指以血葡萄糖水平慢性增高為主要特征的代謝疾病群,其中2型糖尿病是臨床上常見的糖尿病類型,以胰島素抵抗或者胰島素進(jìn)行性分泌不足為主要病因?？诜堤撬幬锸?型糖尿病的基礎(chǔ)治療方式之一,當(dāng)患者在非藥物干預(yù)以及規(guī)范服用降糖藥物的情況下仍然不能獲得良好的血糖控制效果,則需要經(jīng)過注射胰島素來進(jìn)一步控制血糖水平。而2型糖尿病患者在使用胰島素治療過程中,由于注射胰島素屬于外源性補(bǔ)充胰島素的方式,若注射過量容易引發(fā)低血糖并發(fā)癥,嚴(yán)重時可能危及患者的生命。因此,在2型糖尿病患者治療期間需要加強(qiáng)對血糖控制效果的監(jiān)測,對胰島素的使用劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。糖化血紅蛋白能有效反映患者過去2～3個月內(nèi)的血糖控制水平,在評價血糖控制能力以及制定控制血糖治療方案中發(fā)揮了重要的作用。但是在近些年來的一些報道中指出,糖化血紅蛋白對血糖波動情況的監(jiān)測效果欠佳,難以反映低血糖情況。2017年相關(guān)國際專家共識就推薦了將TIR用于血糖控制中的指導(dǎo)[1]。但國內(nèi)關(guān)于TIR的臨床運(yùn)用研究報道少見,本文將選取運(yùn)用常見胰島素門冬胰島素30、德谷門冬雙胰島素的患者作為觀察對象,探究運(yùn)用TIR檢測對這類患者的低血糖預(yù)防效果。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2021年4月—2022年7月收治的65例采用門冬胰島素30或者德谷門冬雙胰島素治療的2型糖尿病患者作為觀察對象。血糖管理中以指標(biāo)糖化血紅蛋白作為指導(dǎo)的33例患者納入對照組,以TIR評估作為指導(dǎo)的32例患者納入研究組。本文研究所選病例經(jīng)過倫理委員會的批準(zhǔn),并且參與研究的所有患者及其家屬均簽署知情同意書。對照組：男17例,女16例,年齡(62.21±8.45)歲,病程(5.21±1.06)年。研究組：男14例,女18例,年齡(62.77±8.39)歲,病程(5.33±1.11)年。兩組的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為2型糖尿病者;年齡在18周歲以上者;能夠良好配合用藥以及血糖管理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有2型糖尿病相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲綜合征等);患有感染性疾病;患有心、腦、肝、腎等器官功能不全;同時期由于其他疾病需要用藥治療者;處于妊娠期或者哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 胰島素使用方案。(1)門冬胰島素30[諾和諾德(中國)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133107]：初始劑量12～24IU/d,每日分2次于皮下注射,注射時間分別在早餐前與晚餐前。之后每隔3d對血糖控制情況進(jìn)行1次評估,根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整劑量,每次增加的劑量范圍為2～4IU,直至血糖達(dá)到目標(biāo)范圍內(nèi)。之后每周評估血糖1次并根據(jù)評估結(jié)果按需調(diào)整胰島素劑量,持續(xù)4周后,每月評估血糖1次并根據(jù)評估結(jié)果按需調(diào)整胰島素劑量。(2)德谷門冬雙胰島素(丹麥Novo Nordisk A/S,國藥準(zhǔn)字J20190017)：初始劑量0.2IU/kg,皮下注射,注射時間分別在早餐前與晚餐前。之后每隔3d對血糖控制情況進(jìn)行1次評估,根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整劑量,每次增加的劑量范圍為2～4IU,直至血糖達(dá)到目標(biāo)范圍內(nèi)。之后每周評估血糖1次并根據(jù)評估結(jié)果按需調(diào)整胰島素劑量,持續(xù)4周后,每月評估血糖1次并根據(jù)評估結(jié)果按需調(diào)整胰島素劑量。

1.2.2 對照組血糖管理。在血糖管理期間,采用日立7170A型全自動生化分析儀檢測患者糖化血紅蛋白,并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素的使用方案。(1)糖化血紅蛋白的基本控制目標(biāo)為<7%。(2)針對病程較短、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥或無明顯低血糖風(fēng)險的患者,糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格,即為<6.5%或盡可能與正常范圍值接近。(3)針對病情嚴(yán)重、病程較長、有低血糖病史、預(yù)期壽命較短、存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)可放寬松,即為<8%。

1.2.3 研究組血糖管理。在血糖管理期間,以TIR評估結(jié)果對門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素使用方案進(jìn)行調(diào)整。采用美敦力CGM(722泵)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者的24h動態(tài)血糖值,計(jì)算TIR、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間(TBR)、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間(TAR)。參考《TIR國際共識》[2]制定常規(guī)(非老年或高風(fēng)險)糖尿病的TIR控制目標(biāo)以及老年或高風(fēng)險糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)。目標(biāo)血糖范圍在3.9～10.0mmol/L。(1)常規(guī)糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)：①TIR：血糖處于目標(biāo)血糖范圍內(nèi)的時間占全天(24h)的70%以上,即16h48min以上。②TBR：血糖低于3.9mmol/L的時間占全天的4%以下,即低于1h;血糖低于3.0mmol/L的時間占全天的1%以下,即低于15min。③TAR：血糖高于10.0mmol/L的時間占全天的25%以下,即低于6h;血糖高于13.9mmol/L的時間占全天的5%以下,即低于1h12min。(2)老年或高風(fēng)險糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)：①血糖處于目標(biāo)血糖范圍內(nèi)的時間占全天(24h)的50%以上,即12h以上。②葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間(TBR)：血糖低于3.9mmol/L的時間占全天的1%以下,即低于15min。③葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間(TAR)：血糖高于13.9mmol/L的時間占全天的10%以下,即低于2h24min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組的低血糖發(fā)生率。(2)對比兩組血糖管理前以及血糖管理后1個月、2個月、3個月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生率 研究組未發(fā)生低血糖情況,對照組中有5例(15.15%)發(fā)生低血糖,研究組低血糖發(fā)生率低于對照組(χ2=5.253,P=0.022<0.05)。

2.2 血糖與糖化血紅蛋白水平 兩組血糖管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組血糖與糖化血紅蛋白水平對比

3 討論

門冬胰島素30、德谷門冬雙胰島素是臨床上運(yùn)用較多的胰島素類型。門冬胰島素30含有30%的速效可溶性門冬胰島素與70%的中效精蛋白門冬胰島素,其中魚精蛋白可使胰島素緩慢、持續(xù)地釋放,能夠持續(xù)長達(dá)3h的血藥高峰濃度,通過控制胰島素的釋放速度,進(jìn)而有利于對用藥過程中的低血糖進(jìn)行預(yù)防。德谷門冬雙胰島素是一種新型的胰島素,其組成包括基礎(chǔ)胰島素類似物和餐時胰島素類似物,由具有超長效的德谷胰島素與速效的門冬胰島素組成,兩者獨(dú)立存在,當(dāng)2型糖尿病患者注射后,這兩種成分能夠共同發(fā)揮各自的作用。德谷胰島素能夠產(chǎn)生持續(xù)作用,并且血藥濃度平穩(wěn)無峰,可穩(wěn)定控制空腹血糖的水平。門冬胰島素由于起效快,有助于餐后血糖的控制。由于德谷胰島素在側(cè)鏈鋅離子的作用下形成了雙六聚體結(jié)構(gòu),該結(jié)構(gòu)具有較高的穩(wěn)定性,使之與門冬胰島素之間不會互相產(chǎn)生干擾,具有穩(wěn)定的血糖控制效果。

盡管門冬胰島素30、德谷門冬雙胰島素的研制考慮了對低血糖的預(yù)防性能,但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中,仍然有一定比例的患者發(fā)生低血糖。雖然糖化血紅蛋白是評估糖尿病患者血糖控制效果的金標(biāo)準(zhǔn),但是在實(shí)際運(yùn)用中存在一定局限性,比如不能評估低血糖或者血糖變異性等。動態(tài)的血糖監(jiān)測能夠彌補(bǔ)糖化血紅蛋白檢測評估中的局限性,其中TIR是國際共識中推薦的重要動態(tài)血糖監(jiān)測參數(shù)之一。但是目前國內(nèi)臨床上在2型糖尿病患者治療期間運(yùn)用TIR評估血糖控制效果的研究較為少見。關(guān)于TIR的運(yùn)用效果,尤其是對低血糖的預(yù)防作用還需要更多的臨床研究證實(shí)。TIR是指在24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(通常為3.9～10.0mmol/L)時長或者時間所占(24h)的百分比,主要通過自我血糖監(jiān)測或者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)獲得的動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)計(jì)算得到。在有關(guān)報道中顯示,自我血糖監(jiān)測與掃描式葡萄糖監(jiān)測的結(jié)果具有較高的一致性。盡管如此,本研究為了確保試驗(yàn)結(jié)果的可靠性,選擇了掃描式葡萄糖監(jiān)測方式。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組未發(fā)生低血糖,而對照組有15.15%患者發(fā)生低血糖。在宋樂芹等[3]的研究中顯示,運(yùn)用TIR作為指導(dǎo)進(jìn)行血糖管理的患者,能夠減少血糖的波動,將低血糖時間由(1.20±0.57)h縮短至(1.15±0.52)h。由于本文對照組患者未進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測,未獲取低血糖時間,但是從低血糖的發(fā)生率來看,與該研究的結(jié)果類似。TIR作為2型糖尿病運(yùn)用門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素治療過程中的血糖控制評估指標(biāo),能夠有效預(yù)防低血糖發(fā)生。本文還發(fā)現(xiàn),兩組血糖管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢姡阂环矫鎀IR作為血糖控制評估指標(biāo)時,依然能夠幫助2型糖尿病患者獲得有效的血糖控制效果。另一方面對照組的糖化血紅蛋白水平并沒有因?yàn)閭€別患者發(fā)生低血糖而與研究組出現(xiàn)顯著性差異。這進(jìn)一步證實(shí)了前文描述的其他學(xué)者的研究報道內(nèi)容,糖化血紅蛋白檢測對低血糖的評估具有局限性。由于不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)低血糖風(fēng)險的患者,導(dǎo)致這類患者后續(xù)的胰島素治療方案中仍然采用了不合適的(過大)劑量,進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生低血糖。

綜上所述,在糖尿病患者運(yùn)用門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素治療過程中,采用TIR進(jìn)行血糖管理,能有效控制血糖水平,并能有效預(yù)防低血糖的發(fā)生。