劉想林 郭桂香 朱建明

湖南省常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 415000

腦卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第2位原因,約2/3患者遺留不同程度的殘疾。部分腦卒中患者在睡眠中發(fā)病,無(wú)法確定其確切的發(fā)病時(shí)間,屬于醒后卒中(Wake-up strokes,WUS),又稱覺醒腦卒中,占急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)的14%～27%[1-4]。目前關(guān)于AIS的研究已經(jīng)廣泛而深入,但醒后卒中的相關(guān)研究報(bào)道較少。本文通過回顧性分析醒后卒中與非醒后卒中的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、超早期治療方案及腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),為臨床決策提供參考。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年 9月—2021年9月我科收治的發(fā)病24h內(nèi)急性缺血性卒中患者284例。根據(jù)發(fā)病形式分為兩組： 醒后卒中組68例(23.94%),男45例,女23例;年齡40～79歲,平均年齡(63.1±10.1)歲。非醒后卒中組216例(76.06%),男145 例,女71 例;年齡40～80歲,平均年齡(63.7±10.5)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn),均完善頭顱 CT 或頭顱 MRI 檢查證實(shí)為急性缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 18～80歲;(2)發(fā)病時(shí)間<24h;(3)醒后卒中定義為在睡眠開始時(shí)沒有癥狀,但在清醒后出現(xiàn)中風(fēng)癥狀;(4)醒后卒中發(fā)病時(shí)間定義：覺醒前最后1次知道正常的時(shí)間;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死;(2)短暫性腦缺血發(fā)作;(3)合并出血性腦血管病;(4)資料不完整的患者。本研究通過經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(倫理號(hào)2021-253-01)。

1.2 方法 (1)收集入組患者的人口學(xué)信息及腦卒中危險(xiǎn)因素,包括： 性別、年齡、吸煙、腦卒中史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、房顫病史及抽血化驗(yàn)所得低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、纖維蛋白原、血漿D-二聚體結(jié)果,高同型半胱氨酸血癥(HHCY)定義為Hcy>15μmol/L;(2)根據(jù)患者頭顱CT和(或)MRI彌散加權(quán)成像(DWI)所示梗死灶部位,分為前循環(huán)腦梗死、后循環(huán)腦梗死、前后循環(huán)均累及;(3)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 及改良 Rankin 量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度;(4)卒中的病因按照 TOAST 分類;(5)超早期治療方案：時(shí)間窗內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓、機(jī)械取栓及出血轉(zhuǎn)化率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦卒中危險(xiǎn)因素比較 兩組患者的性別、年齡、吸煙、腦卒中病史、高血壓病、糖尿病、HHCY、LDL-C、纖維蛋白原、血漿D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組高脂血癥、房顫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見表1。

表1 兩組患者卒中危險(xiǎn)因素比較

2.2 兩組患者臨床特點(diǎn)比較 兩組患者的梗死灶分布、NIHSS評(píng)分、時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓、機(jī)械取栓、出血轉(zhuǎn)化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組mRS評(píng)分>2分、TOAST分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者卒中臨床特點(diǎn)比較

3 討論

隨著醒后卒中相關(guān)研究的增多,其臨床特點(diǎn)逐漸被大家認(rèn)識(shí)。本研究采用回顧性研究方法,發(fā)現(xiàn)醒后卒中占AIS的23.94%,與國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-3,5]。目前有關(guān)醒后卒中的發(fā)病機(jī)制仍無(wú)定論。Corino等[4]發(fā)現(xiàn)房顫常在凌晨6時(shí)左右轉(zhuǎn)為竇性心律,房顫復(fù)律時(shí)血管內(nèi)栓子更易脫落,繼發(fā)腦梗死。本研究發(fā)現(xiàn)醒后卒中患者的房顫比例更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

醒后卒中的臨床特點(diǎn)尚存爭(zhēng)議,一項(xiàng)國(guó)際大型隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),醒后卒中與非醒后卒中病情嚴(yán)重程度、死亡率相當(dāng)[6]。張文玉等[2]采用前瞻性隊(duì)列研究方法,發(fā)現(xiàn)醒后卒中腦梗死部位、病情嚴(yán)重程度、TOAST分型、90d預(yù)后與非醒后卒中對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且醒后卒中TOAST分型以小血管病變?yōu)橹?心源性栓塞型較非醒后卒中多見。本研究發(fā)現(xiàn)醒后卒中與非醒后卒中的腦梗死灶分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。分析兩組病情嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分>2分)發(fā)現(xiàn),醒后卒中組較非醒后卒中神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重,其中mRS評(píng)分>2分比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與醒后卒中組房顫比例高、心源性卒中病情更嚴(yán)重有關(guān)。

醒后卒中因發(fā)病時(shí)間不明確,影響了早期是否靜脈溶栓或機(jī)械取栓等治療決策。Guo等人[7]應(yīng)用磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)部分醒后卒中患者的發(fā)病時(shí)間可能在4.5h內(nèi)。Nagai等人[1]利用DWI/FLAIR不匹配現(xiàn)象,大約30%的醒后患者可能是基于陰性FLAIR結(jié)果的tPA治療候選者。這些研究意味著影像學(xué)標(biāo)志物可以幫助判斷缺血發(fā)生時(shí)間,篩選符合溶栓的醒后卒中患者。Thomalla 等人[5]開展首個(gè)醒后腦卒中溶栓治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究—WAKE-UP,該研究使用DWI/FLAIR不匹配法篩選醒后腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療,得出醒后卒中溶栓治療有效、安全的結(jié)論,為醒后腦卒中的溶栓治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。Krebs等人[8]通過一項(xiàng)納入107 895例AIS患者的大型前瞻性隊(duì)列研究,進(jìn)一步驗(yàn)證了DWI/FLAIR錯(cuò)配模型對(duì)指導(dǎo)醒后卒中溶栓治療的有效性、安全性。Escalard等[9]采用DWI/FLAIR錯(cuò)配篩選急性前循環(huán)閉塞醒后腦卒中患者進(jìn)行血管內(nèi)治療,也獲得了類似的研究結(jié)果。郭群等[10]研究發(fā)現(xiàn)利用多模式MRI技術(shù)篩選醒后缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓是安全、有效的。本文醒后卒中患者DWI/FLAIR存在不匹配現(xiàn)象共12例,這些患者從醒來(lái)到就診時(shí)間均在4.5h之內(nèi),提示大部分醒后卒中患者發(fā)病時(shí)間接近睡醒時(shí)間。醒后卒中發(fā)病時(shí)間在4.5h之內(nèi)者5例,阿替普酶靜脈溶栓治療2例,時(shí)間窗內(nèi)溶栓率為40.0%,與非醒后卒中組的41.7%對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。醒后卒中溶栓患者均沒有發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。醒后卒中組有10例患者行機(jī)械取栓治療,其中1例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化,與非醒后卒中組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

總之,本研究通過回顧性分析醒后卒中患者資料,發(fā)現(xiàn)醒后卒中的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)與非醒后卒中大致相當(dāng),醒后卒中的治療難點(diǎn)在于篩選患者,超早期靜脈溶栓。而神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展,讓愿望變得可行。本研究也存在一些不足,單中心收集的病例,存在片面性;回顧性研究,臨床資料準(zhǔn)確性、可靠性欠佳;隨訪資料不完整,沒有進(jìn)一步分析醒后卒中的預(yù)后影響因素。后續(xù)可開展前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究,更深入分析醒后卒中的特點(diǎn)。