徐靈建 羅 杰 陳宗海

浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院急診科 318000

呼吸心搏驟停是在急診搶救時(shí)面臨的最危重、最緊急病種[1]。而心肺復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)驟停心臟與呼吸進(jìn)行搶救的一項(xiàng)主要技術(shù),但對(duì)于呼吸心跳驟?；颊逤PR搶救的成功率會(huì)受到CPR開始時(shí)間、插管時(shí)間、腎上腺素用量、心源性疾病、電擊除顫等多種因素的影響[2]。有研究證實(shí)：心肺復(fù)蘇器的使用能有效減輕醫(yī)護(hù)人員工作量,亦能提供持續(xù)性及高質(zhì)量的胸外按壓[3],對(duì)維持患者血氧飽和度、提高心跳恢復(fù)率、實(shí)現(xiàn)更高的救治成功率均有重要意義[4]。另一方面,腹部提壓CPR技能的使用能有效彌補(bǔ)常規(guī)胸部按壓CPR的不足,對(duì)改善患者復(fù)蘇指標(biāo)有積極作用[5]?；诖?本文在使用心肺復(fù)蘇器完成胸外按壓CPR的同時(shí)聯(lián)合使用腹部提壓CPR以完成對(duì)急診呼吸心跳驟?；颊叩膿尵?現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月—2022年5月我院收治的120例急診呼吸心跳驟停患者作為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,各60例。對(duì)照組中男36例、女24例;年齡18～82歲,平均年齡(62.85±7.96)歲;呼吸心跳驟停時(shí)間為(9.12±1.45)min;心肺復(fù)蘇器使用前人工按壓時(shí)間為(28.35±6.84)min;發(fā)病原因：心肌梗死25例、腦出血及腦梗死12例、惡性心律失常8例、中毒6例、其他9例。試驗(yàn)組中男32例、女28例;年齡18～84歲,平均年齡(62.97±8.25)歲;呼吸心跳驟停時(shí)間為(9.56±1.22)min;心肺復(fù)蘇器使用前人工按壓時(shí)間為(29.06±6.75)min;發(fā)病原因：心肌梗死24例、腦出血及腦梗死15例、惡性心律失常8例、中毒7例、其他6例。兩組患者臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合急診呼吸心跳驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)反應(yīng);呼吸異常(停止、過緩或?yàn)l死嘆氣樣呼吸);無(wú)法感知大動(dòng)脈搏動(dòng);心電監(jiān)護(hù)顯示心室纖顫、無(wú)脈性室性心動(dòng)過速、心室停頓及無(wú)脈性電活動(dòng)[6-7];(2)患者呼吸心跳驟停發(fā)生時(shí)間均≤10min;(3)患者均適用胸外按壓CPR與腹部提壓CPR兩種搶救方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴肋骨骨折、胸廓畸形等胸外按壓禁忌證以及腹部外傷、腹部器官出血等腹部提壓禁忌證患者;(2)伴惡性腫瘤疾病患者;(3)慢性心力衰竭、完全惡性腫瘤疾病等引發(fā)的心跳驟停患者。

1.2 方法 在發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停后立即接受人工胸外按壓治療,直至患者心肺復(fù)蘇器安裝完成并投入治療。在人工胸外按壓治療的同時(shí)為患者實(shí)施經(jīng)口氣管插管并機(jī)械通氣治療,并連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀并對(duì)患者血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)進(jìn)行監(jiān)測(cè),建立靜脈通路后實(shí)施靜脈復(fù)蘇藥物注射治療。對(duì)照組患者即采用機(jī)械完成胸外按壓CPR治療,使用Lucas型心肺復(fù)蘇機(jī)(美敦力公司生產(chǎn))行胸外按壓CPR治療,搶救人員將機(jī)器底座置于患者后背并盡可能避免機(jī)器與患者皮膚的直接接觸,將按壓機(jī)置于患者胸前位置(胸骨中與下1/3連接處)并與機(jī)器底座連接,接通電源后設(shè)置相關(guān)參數(shù)：按壓深度5～6cm、按壓頻率100次/min。試驗(yàn)組同時(shí)采用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀行腹部提壓CPR,使用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀(德美瑞公司生產(chǎn)的LW1000型)行腹部提壓CPR治療,腹部提壓搶救人員與胸外按壓搶救人員分別居于患者兩側(cè),將儀器置于患者腹部中上區(qū)位置并啟動(dòng)儀器,待儀器吸附完畢后根據(jù)儀器指示進(jìn)行腹部提壓,其中下壓力度40～50kg、上提力度10～30kg、提壓頻率100次/min。注意搶救人員在腹部提壓過程中應(yīng)保持上臂及肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài),提壓時(shí)儀器面板應(yīng)與患者腹部緊貼并確保提壓力度的垂直性,避免儀器晃動(dòng)。腹部提壓與胸部按壓同步進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)比例：患者自主心率恢復(fù)(竇性或室上性心率),可觸及大動(dòng)脈,且收縮壓≥50mmHg(1mmHg=0.133kPa),維持時(shí)間≥20min;持續(xù)復(fù)蘇30min后患者仍未恢復(fù)意識(shí)且對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng),檢查發(fā)現(xiàn)患者瞳孔散大、無(wú)光反射,無(wú)法觸及大動(dòng)脈搏動(dòng),無(wú)法檢測(cè)血壓,無(wú)自主呼吸,則定義為復(fù)蘇失敗[8]。(2)復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者ROSC所需時(shí)間、24h內(nèi)生存率及生存出院率。(3)復(fù)蘇過程中生命體征指標(biāo)：于CPR前、CPR 30min時(shí)對(duì)兩組患者生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)比較,包括PetCO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)以及血?dú)庵笜?biāo)等,其中血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(Lac)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ROSC比例比較 試驗(yàn)組患者ROSC比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P=0.022<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ROSC比例比較[n(%)]

2.2 兩組患者復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者ROSC時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組患者24h內(nèi)生存率、生存出院率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者復(fù)蘇前后生命體征指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者CPR 30min的PetCO2、MAP、PaO2高于對(duì)照組,PaCO2、Lac低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇前后生命體征指標(biāo)比較

3 討論

心臟驟停指人體心臟突然停止射血并造成循環(huán)停止,由此產(chǎn)生意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失等一系列臨床癥狀,是造成患者猝死的一項(xiàng)重要原因[9]。臨床研究顯示：心臟驟停發(fā)生突然,患者10s內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失等癥狀,若在黃金時(shí)段得到及時(shí)救治對(duì)患者的存活率有重要意義,而CPR是一種能形成暫時(shí)的人工循環(huán)與人工呼吸,以求達(dá)到患者心臟自主循環(huán)恢復(fù)、自主呼吸和自主意識(shí)的搶救技術(shù)[10]。也正因此,CPR技術(shù)的質(zhì)量高低,將直接決定呼吸心跳驟?；颊叩拇婊钆c否。相較于徒手實(shí)施胸外按壓以促使患者靜脈血液回流至心臟的人工CPR,使用Lucas型心肺復(fù)蘇機(jī)以自動(dòng)化、智能化完成對(duì)患者的持續(xù)胸外按壓,同時(shí)能通過機(jī)器參數(shù)的同步設(shè)置以心臟均衡按壓的方式建立暫時(shí)性的人工循環(huán),充分保證按壓深度、強(qiáng)度、頻率的合理性與穩(wěn)定性,對(duì)提升心臟驟?；颊叩腃PR成功率以及縮短呼吸、自主心跳、循環(huán)和血壓的恢復(fù)時(shí)間均有顯著作用[11]。但需要注意的是,呼吸心跳驟停患者的搶救存在黃金時(shí)間段,其呼吸心跳驟停的時(shí)間越長(zhǎng)則搶救成功的可能性越低。因此對(duì)呼吸心跳驟?；颊咴诓捎脵C(jī)器完成胸外按壓CPR搶救的同時(shí),仍應(yīng)思考采取其他措施以進(jìn)一步提高患者復(fù)蘇成功率、縮短患者復(fù)蘇時(shí)間。

腹部提壓CPR是王立祥教授提出的一種基于腹部提拉法和按壓法完成腹部CPR的新理念,該種方法通過對(duì)腹部提壓心肺復(fù)蘇儀的使用在心搏驟?；颊逤PR治療中,于胸外按壓后進(jìn)行人工通氣期間,給予同步的腹部提壓CPR,利用腹部提壓改變腹內(nèi)壓力使人體膈肌上下移動(dòng)以引發(fā)胸內(nèi)壓力變化,繼而發(fā)揮“胸泵”作用,建立人工循環(huán)與呼吸支持,達(dá)到不間斷的人工循環(huán)與呼吸,有效避免胸外按壓CPR治療中循環(huán)間斷、換氣延遲、通氣血流比失衡等諸多缺陷[12]。與單純的胸部按壓CPR相比,腹部提壓CPR的使用并不會(huì)影響電除顫、氣管插管等操作,反而會(huì)基于腹部提壓CPR的使用有效提升CPR的質(zhì)量;同時(shí)腹部提壓CPR的使用能充分發(fā)揮“腹泵”“胸泵”等多泵效應(yīng),同時(shí)實(shí)現(xiàn)開放氣道的海姆立克效應(yīng)、人工呼吸的通氣效應(yīng)、人工循環(huán)的增強(qiáng)效應(yīng)、爭(zhēng)分奪秒的時(shí)間效應(yīng)[13],為呼吸心跳驟停患者的搶救發(fā)揮重要作用。本文結(jié)果中試驗(yàn)組患者ROSC比例高于對(duì)照組,ROSC時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。充分說(shuō)明胸腹聯(lián)合CPR的使用能有效提升呼吸心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒β省⒖s短患者恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間,與其他研究結(jié)果[14]一致。同時(shí)本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者CPR 30min的PetCO2、MAP、PaO2高于對(duì)照組,PaCO2、Lac低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明胸腹聯(lián)合CPR在呼吸心跳驟?；颊邠尵戎械膽?yīng)用能更顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)及肺部氧合指標(biāo),也是胸腹部聯(lián)合CPR實(shí)施后呼吸心跳驟停患者ROSC比例更高的一項(xiàng)重要原因。但本文結(jié)果中兩組患者24h內(nèi)生存率、生存出院率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。其原因可能在于能夠成功實(shí)現(xiàn)ROSC的患者數(shù)量較少,因此在患者后續(xù)長(zhǎng)期生存率的研究中存在數(shù)量不足的缺陷。后續(xù)可在急診中心廣泛推行胸腹聯(lián)合CPR以彌補(bǔ)研究數(shù)量不足的問題,長(zhǎng)期觀察胸腹聯(lián)合CPR對(duì)ROSC患者搶救成功后生存率的影響。

綜上所述,胸腹聯(lián)合心肺復(fù)蘇在急診呼吸心跳驟?；颊呔戎沃械膽?yīng)用,能有效提升患者自主循環(huán)恢復(fù)率,縮短患者復(fù)蘇所需時(shí)間,同時(shí)對(duì)改善患者呼氣末二氧化碳分壓、乳酸等生命體征指標(biāo)有明顯優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣。