鄧正鳳 呂 琳 曾德春 范婷婷

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦科 401520

子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可有效切除肌瘤,減輕患者病情,還可保留患者生育功能,改善患者生活質(zhì)量[1]。研究顯示,子宮肌瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍且伴有不同程度的核分裂,術(shù)后仍具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),影響患者病情轉(zhuǎn)歸[2]。繆文莉等[3]研究指出,子宮肌瘤患者術(shù)后殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,易增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),影響患者生育功能?？梢?為降低子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),探求與其發(fā)病及復(fù)發(fā)有關(guān)的生物標(biāo)志物具有一定臨床意義。促血管生成素(Angiopoietin,Ang)-2為促血管生成家族成員,是一類與血管生成有關(guān)的蛋白質(zhì),在促進(jìn)新生血管生成中具有重要作用[4]。目前已有研究發(fā)現(xiàn),Ang-2參與良惡性腫瘤生長(zhǎng),與結(jié)直腸癌患者預(yù)后有關(guān)[5]。白細(xì)胞介素(Interleukin,IL)-6是免疫細(xì)胞作用于其他細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白質(zhì),在早期評(píng)估腫瘤微炎癥狀態(tài)中具有一定優(yōu)勢(shì),可通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)參與腫瘤病情進(jìn)展[6]。由此認(rèn)為,Ang-2、IL-6存在于子宮肌瘤組織中,可通過促進(jìn)血管生成、加重炎癥反應(yīng)等機(jī)制促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng),影響術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸,會(huì)在一定程度上增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此,本研究將觀察Ang-2、IL-6在子宮肌瘤組織中的表達(dá),并分析二者與子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系,為降低子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供一定參考依據(jù),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2018年6月—2019年6月收治的106例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象,患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌瘤符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷;(2)首診子宮肌瘤患者,且均為單發(fā)病灶;(3)在本院接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療;(4)患者有生育需求,強(qiáng)烈要求保留子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并婦科惡性腫瘤,如乳腺癌、卵巢癌等;(2)合并原發(fā)性凝血功能障礙;(3)合并婦科炎癥疾病,如子宮內(nèi)膜炎、陰道炎等;(4)合并自身免疫性疾病;(5)妊娠期或哺乳期女性;(6)既往有子宮手術(shù)史;(7)長(zhǎng)期服用雌激素藥物或免疫抑制劑;(8)術(shù)前已接受其他治療;(9)隨訪期間失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入的106例患者,年齡32～46歲,平均年齡(39.54±2.18)歲;體重指數(shù)(BMI)18.2～25.2kg/m2,平均BMI(21.61±0.68)kg/m2;病變部位：子宮體88例、子宮頸18例;疾病類型：肌壁間肌瘤56例、漿膜下肌瘤30例、黏膜下肌瘤20例;肌瘤直徑3.6～4.8cm,平均直徑(4.23±0.32)cm;孕產(chǎn)史：有孕產(chǎn)史89例、無(wú)孕產(chǎn)史17例;家族史：有家族史26例、無(wú)家族史80例。

1.2 方法

1.2.1 子宮肌瘤術(shù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)估方法：所有患者均在醫(yī)院接受子宮肌瘤剔除術(shù)治療,于術(shù)后接受為期3年隨訪,全部患者均于術(shù)后每3個(gè)月返院復(fù)查,復(fù)查期間行超聲檢查,評(píng)估隨訪期間肌瘤復(fù)發(fā)情況,包括局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā),對(duì)影像學(xué)及生化檢查有異常情況患者行穿刺活檢,以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法：術(shù)前,采集其空腹外周靜脈血4ml,以3 500r/min速率離心10min獲取血清(離心半徑為10cm,離心機(jī)購(gòu)自南京貝登醫(yī)療股份有限公司,型號(hào)：Micro-21),放置于-20℃冷藏柜中送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自上海研啟生物科技有限公司)檢測(cè)雌激素水平：血清孕酮(P)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)水平;術(shù)中待肌瘤剔除后采用生理鹽水清洗病灶,并放置液氮中保存,送至檢驗(yàn)科檢查。定量分析：Western blotting法,將兩組標(biāo)本勻漿,加入尿素裂解液,冰上裂解1h,于4℃下以3 000r/min速率離心20min,收集上清液采用12% SDSPAGE電泳分離蛋白,半干法轉(zhuǎn)印到PVDF膜,取5%脫脂奶粉封閉60min,之后加入一抗,4℃孵育過夜,再加入二抗于37℃孵育50min后,采用化學(xué)發(fā)光試劑顯像,凝膠成像系統(tǒng)成像,觀察Ang-2、IL-6表達(dá)量,上述操作均遵守實(shí)驗(yàn)室及試劑盒相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。P參考范圍：排卵前0～4.8nmol/L、排卵后7.6～97.6nmol/L;FSH參考范圍：排卵前1.5～10IU/ml、排卵后2～10IU/ml;LH參考范圍：排卵前2～15IU/ml、排卵后4～10IU/ml;E2參考范圍：排卵前48～521pmol/L、排卵后272～793pmol/L。

1.3 臨床資料收集 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷,統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料：年齡、BMI、病變部位(子宮體/子宮頸)、疾病類型(肌壁間肌瘤/漿膜下肌瘤/黏膜下肌瘤)、肌瘤直徑、孕產(chǎn)史(有/無(wú))、家族史(有/無(wú))。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸情況 106例患者術(shù)后均完成為期3年隨訪,無(wú)失訪者。術(shù)后第1年隨訪復(fù)發(fā)6例,第2年隨訪復(fù)發(fā)12例,第3年隨訪復(fù)發(fā)12例,共復(fù)發(fā)30例,總復(fù)發(fā)率為28.30%(30/106),未復(fù)發(fā)占71.70%(76/106)。

2.2 兩組一般資料比較 復(fù)發(fā)組肌瘤直徑明顯長(zhǎng)于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組其他一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)組組織中Ang-2、IL-6表達(dá)以及血清P、FSH、E2、LH表達(dá)均高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 各指標(biāo)與子宮肌瘤術(shù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系的Logistics回歸分析 將子宮肌瘤術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況作為因變量(1=復(fù)發(fā),0=未復(fù)發(fā)),將表1及表2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量(均為連續(xù)變量),經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析顯示,組織中Ang-2、IL-6過表達(dá),血清P、LH過表達(dá)與子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 各指標(biāo)與子宮肌瘤術(shù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系的Logistics回歸分析

2.5 組織中Ang-2、IL-6預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線 將子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量(1=復(fù)發(fā),0=未復(fù)發(fā)),將組織中Ang-2、IL-6作為檢驗(yàn)變量(均為連續(xù)變量),繪制ROC曲線圖顯示,Ang-2、IL-6預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為0.795、0.803,均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見表4、圖1。

圖1 組織中Ang-2、IL-6預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

表4 組織中Ang-2、IL-6預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

2.6 組織中Ang-2、IL-6聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的決策曲線 以凈收益率為縱坐標(biāo),以高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo),繪制決策曲線顯示,當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.0～1.0時(shí),凈收益率>0,具有臨床意義,且高風(fēng)險(xiǎn)閾值越小,凈收益率越大;在閾值0.2～0.5,0.6～1.0范圍內(nèi),組織中Ang-2、IL-6聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的凈獲益率高于單一檢測(cè),見圖2。

圖2 組織中Ang-2、IL-6聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的決策曲線

3 討論

手術(shù)是治療子宮肌瘤的主要方式,子宮肌瘤剔除術(shù)可在切除肌瘤同時(shí)保障患者生育能力,但術(shù)中易存在細(xì)小殘留病灶,增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),影響患者病情轉(zhuǎn)歸。近年來(lái),臧麗娟[8]在研究子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況中顯示,209例患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率高達(dá)25.36%。本研究同樣發(fā)現(xiàn),106例患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率約28.30%,進(jìn)一步證實(shí)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,探究可影響其復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物對(duì)改善子宮肌瘤患者的預(yù)后具有重要意義。

研究指出,子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤,性激素不僅可通過刺激表皮生長(zhǎng)因子,誘導(dǎo)肌瘤形成,還可改變組織局部供血、促進(jìn)血管生成,進(jìn)而促進(jìn)子宮肌瘤發(fā)病、生長(zhǎng),加重患者的病情[9]。但性激素檢測(cè)在患者經(jīng)期、排卵期等不同時(shí)期差異性較大,且檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受患者內(nèi)分泌影響,將其用于預(yù)測(cè)術(shù)后轉(zhuǎn)歸仍有局限,仍需探究其他指標(biāo)以提高預(yù)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。

Ang-2是一種血管生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子,既含有受體激動(dòng)劑,也含有受體抑制劑,它可通過與內(nèi)皮細(xì)胞酪氨酸激酶受體相結(jié)合促進(jìn)腫瘤血管生成,利于腫瘤生長(zhǎng),影響腫瘤病情轉(zhuǎn)歸[10]。IL-6作為一種促炎因子,在慢性炎癥維持中發(fā)揮重要作用,可通過維持腫瘤局部慢性炎癥反應(yīng),改善腫瘤生長(zhǎng)環(huán)境,利于腫瘤生長(zhǎng)[11]。本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組組織中Ang-2、IL-6表達(dá)高于未復(fù)發(fā)組,初步說(shuō)明組織中的Ang-2、IL-6與子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定關(guān)系。本研究經(jīng)過Logistic回歸分析顯示,組織中的Ang-2、IL-6過表達(dá)與子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān),進(jìn)一步證實(shí)上述研究結(jié)果。

Ang-2的受體為TiE2,該受體參與血管生成的延續(xù)過程,促使血管成熟穩(wěn)定[12]。同時(shí),Ang-2與Tie-2結(jié)合后可消除血管基底膜和周圍間質(zhì)細(xì)胞對(duì)血管形成的限制性,利于促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生,誘導(dǎo)新生血管生成,為腫瘤生長(zhǎng)提供有利條件,進(jìn)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外,Ang-2與其受體結(jié)合后,還可增加內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)的敏感性,加速內(nèi)皮細(xì)胞分裂、遷移,促進(jìn)肌瘤內(nèi)部血管持續(xù)生成,提高肌瘤內(nèi)部血流灌注,利于肌瘤生長(zhǎng),影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[14]。Kim H等[15]研究顯示,Ang-2過表達(dá)可通過破壞內(nèi)皮細(xì)胞和周圍基質(zhì),增強(qiáng)誘導(dǎo)血管重建和新生血管生成,為腫瘤血液供應(yīng)提供保障。李利玲[16]在研究Ang-2與子宮肌瘤術(shù)后轉(zhuǎn)歸中發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)組Ang-2水平顯著高于未復(fù)發(fā)組,認(rèn)為Ang-2過表達(dá)是子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。由此可見,組織中Ang-2過表達(dá)可增加子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),影響患者病情轉(zhuǎn)歸。IL-6過表達(dá)可促使機(jī)體炎癥細(xì)胞因子聚集,產(chǎn)生局部或全身炎癥反應(yīng),激活局部炎癥反應(yīng),而肌瘤局部炎癥激活后,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌異常增殖,利于促進(jìn)微血管形成,促進(jìn)肌瘤增生,盡管手術(shù)切除后,由于局部炎癥反應(yīng)尚未消退,肌瘤仍有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]。向紅衛(wèi)等[18]研究顯示,IL-6在子宮肌瘤患者中呈高表達(dá),用于評(píng)估子宮肌瘤具有一定臨床意義。李春容[19]在IL-6與子宮肌瘤的關(guān)系研究中也發(fā)現(xiàn),子宮肌瘤組織內(nèi)IL-6可通過維持慢性炎癥反應(yīng),參與肌瘤生長(zhǎng)過程,可在一定程度上影響患者預(yù)后。由此認(rèn)為,組織中IL-6過表達(dá)與子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。

本研究在最后通過繪制ROC曲線驗(yàn)證各研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)組織中Ang-2、IL-6預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)均有一定價(jià)值,可見,檢測(cè)組織中Ang-2、IL-6表達(dá)可預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外,本文還通過繪制決策曲線顯示,在閾值0.2～0.5、0.6～1.0范圍內(nèi),組織中Ang-2、IL-6聯(lián)合預(yù)測(cè)子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的凈獲益率高于單一檢測(cè),進(jìn)一步證實(shí)上述研究結(jié)果的真實(shí)性。未來(lái)可在肌瘤切除后考慮檢測(cè)組織中Ang-2、IL-6表達(dá)量,評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),早期制定相關(guān)治療措施,通過抑制肌瘤血管生成、減輕局部炎癥反應(yīng),以降低肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。但本研究的結(jié)果均采用定量分析方法,具有一定主觀性,在精確度、敏感度及特異性方面尚存一定誤差,此為本研究結(jié)果局限,未來(lái)仍需對(duì)檢測(cè)方法進(jìn)一步優(yōu)化,對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),進(jìn)一步提高檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性、真實(shí)性。

綜上所述,子宮肌瘤組織Ang-2、IL-6過表達(dá)與術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)有關(guān),檢測(cè)組織中Ang-2、IL-6表達(dá)可預(yù)測(cè)術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),且聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效能,未來(lái)可考慮將Ang-2、IL-6作為子宮肌瘤術(shù)后治療靶點(diǎn)之一,通過抑制局部血管生成和炎癥反應(yīng),降低子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),以促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。