盧元峰 畢 鈺 朱 萍 張愛華

山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271016

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease， CAD）全球患病率逐年增加，截至2021年已成為患者死亡的第二大原因［1］。研究顯示，約有30%的冠心病患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能不足，顯著影響其出院后生活質(zhì)量［2］。規(guī)律運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為冠心病患者治療后的主要心臟康復(fù)手段，可以提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力，改善疾病長(zhǎng)期預(yù)后［3-4］。峰值攝氧量（peak oxygen uptake， VO2peak）是個(gè)體呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮最大功能時(shí)，每分鐘實(shí)際攝入的氧氣量，是評(píng)價(jià)個(gè)體心功能和運(yùn)動(dòng)功能的最優(yōu)指標(biāo)［5］。目前針對(duì)CAD 患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)各有不同，本研究對(duì)不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，比較其對(duì)CAD患者VO2peak的干預(yù)效果，為CAD患者運(yùn)動(dòng)方案的選擇提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對(duì)象：醫(yī)學(xué)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者，包括經(jīng)非藥物干預(yù)、藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后的患者；③診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈直徑狹窄 > 50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)；④采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)、間歇運(yùn)動(dòng)以及持續(xù)運(yùn)動(dòng)等；⑤結(jié)局指標(biāo)為VO2peak。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)或運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式描述不清的文獻(xiàn)；②無(wú)結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)不完整或干預(yù)方式與結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)評(píng)價(jià)質(zhì)量低的文獻(xiàn)；④重復(fù)文獻(xiàn)；⑤無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

由2 名研究者分別進(jìn)行計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Scopus，時(shí)間為建庫(kù)至2022 年9 月。檢索詞為主題詞與自由詞結(jié)合，英文檢索詞包括：exercise、sports、physical activity、training、coronary artery disease、coronary heart disease、CAD、CHD、percutaneous coronary intervention、PCI、coronary artery bypass grafting、CABG、peak oxygen uptake、VO2peak、VO2max 等；中文檢索詞包括：運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法、冠心病、冠心病介入、冠狀動(dòng)脈介入、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠脈搭橋、峰值攝氧量、最大攝氧量等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

將納入文獻(xiàn)導(dǎo)入EndnoteX9.2 文獻(xiàn)管理軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)。由2 名研究者獨(dú)立閱讀題目和摘要，并依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，篩選完畢后閱讀全文進(jìn)行資料提取。對(duì)于存在爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由第3 名研究者仲裁。提取的主要內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)一般資料，包括題目、作者、國(guó)家、發(fā)表時(shí)間等；②干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間及頻率；③干預(yù)對(duì)象一般資料、基線數(shù)據(jù)以及干預(yù)后數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者分別按照2009年Cochrane文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，剔除評(píng)價(jià)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)化、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告、其他偏倚來(lái)源等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Stata16.0 軟件，使用均數(shù)差（MD）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分析效應(yīng)量；當(dāng)模型存在閉合環(huán)路，使用節(jié)點(diǎn)劈裂分析進(jìn)行閉合環(huán)不一致性檢驗(yàn)，當(dāng)不一致因子值（inconsistency of freedom，IF）的95%CI包含0則認(rèn)為一致性顯著，否則認(rèn)為閉合環(huán)一致性不顯著。由于本研究納入的不同研究結(jié)果均數(shù)差異較大，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference， SMD）作為合并效應(yīng)量的計(jì)算方式，在森林圖中以效應(yīng)量點(diǎn)估計(jì)值為0作為無(wú)效線。比較多種運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施后，計(jì)算其累積排名曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA），根據(jù)SUCRA 值由大到小進(jìn)行干預(yù)措施有效性的排序，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙尾α =0.05，并繪制漏斗圖驗(yàn)證網(wǎng)絡(luò)中是否存在小樣本效應(yīng)或偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

經(jīng)初步檢索，共獲得原始文獻(xiàn)1 205 篇。經(jīng)Endnote去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)837篇，初步閱讀題目和摘要，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)后得到159篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n= 91）、干預(yù)措施不符（n= 21）、無(wú)法獲取全文（n= 6）、結(jié)局指標(biāo)不完整（n= 23）的文獻(xiàn)，并通過其他方式納入文獻(xiàn)4篇，最終納入33篇，共3 090例研究對(duì)象，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入英文文獻(xiàn)25 篇，中文文獻(xiàn)8 篇?；咎卣饕姳?。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究中共16 篇文獻(xiàn)［6，9-10，14，18，20，22-23，27-28，30-32，34-36］采用隨機(jī)方式分組，主要包括計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組及隨機(jī)數(shù)字表法，3 篇［21，37-38］未采用隨機(jī)分組，其余文獻(xiàn)均為不清楚；10 篇文獻(xiàn)［6，10-11，17，21，25-28，36］采用分配隱藏，1 篇［22］未采用，其余均為不清楚；12 篇文獻(xiàn)［7， 8， 11-12， 14， 17， 18， 21， 25-28， 30］采用受試者盲法，2篇［22，33］未采用，其余為不清楚；7 篇文獻(xiàn)［7，9，17，21-22，25-26］采用評(píng)價(jià)者盲法，1 篇［10］未采用，其余為不清楚；所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整且無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果；7 篇文獻(xiàn)［6，9-10，17，20，23，29］控制其他來(lái)源偏倚，1篇［31］未控制其他來(lái)源偏倚，其余為不清楚。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 閉合環(huán)一致性檢驗(yàn) 本研究涉及6 個(gè)閉合環(huán)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各閉合環(huán)IF 值95%置信區(qū)間均包含0，IF 值在0.269 ～ 3.771 之間，各閉合環(huán)一致性良好，即不同干預(yù)的直接比較與間接比較結(jié)果較為一致，對(duì)分析結(jié)果影響程度的差異較小，見表2。

表2 閉合環(huán)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.2 網(wǎng)狀Meta 分析森林圖 森林圖顯示，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、抗阻聯(lián)合中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練均在提高患者峰值攝氧量的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方式，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。太極拳在改善峰值攝氧量方面與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式兩兩比較結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見圖3。

圖3 網(wǎng)狀Meta分析森林圖

2.4.3 不同干預(yù)措施有效性排序 不同運(yùn)動(dòng)干預(yù)的累計(jì)等級(jí)概率（SUCRA）由高至低分別為高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（SUCRA = 80.5%）、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（SUCRA = 77.0%）、抗阻運(yùn)動(dòng)（SUCRA = 65.7）、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練（SUCRA =53.4）、太極拳（SUCRA = 46.7%）、常規(guī)康復(fù)（SUCRA = 13.8%）、瑜伽（SUCRA = 12.9%）。

2.4.4 發(fā)表偏倚分析 漏斗圖顯示，納入研究基本對(duì)稱分布在x = 0垂直線兩側(cè)，但并非所有點(diǎn)均呈對(duì)稱分布，表明本研究存在一定的發(fā)表偏倚。此外，部分點(diǎn)存在于95%可信區(qū)間外，說明不同研究結(jié)果之間存在一定異質(zhì)性，見圖4。

3 討 論

3.1 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)提高冠心病患者峰值攝氧量效果最佳

本研究結(jié)果表明，相對(duì)于其他運(yùn)動(dòng)方式，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能夠最大程度提高冠心病患者的峰值攝氧量，改善其運(yùn)動(dòng)能力。潛在機(jī)制如下：首先，Quindry等［39］研究顯示，機(jī)體在高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練后的耗氧量在較長(zhǎng)時(shí)間后仍然維持在較高水平，機(jī)體的基礎(chǔ)代謝水平以及攝取氧氣的能力提高；其次，Wetson等［40］研究結(jié)果表明，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能夠顯著提高線粒體轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子PGC-1α 的水平，激活機(jī)體內(nèi)線粒體的生物發(fā)生、提高線粒體濃度，并改善線粒體的用氧能力；第三，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練過程中個(gè)體的骨骼肌存在反復(fù)脫氧過程，能夠促進(jìn)肌肉纖維糖代謝，提高能量利用效率，有助于提高個(gè)體骨骼肌的攝氧能力和抵抗疲勞的能力，改善個(gè)體運(yùn)動(dòng)功能［41］。目前高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練已被證明具有一定安全性，而制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)仍需遵循個(gè)體化原則，并及時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)禁忌癥、終止運(yùn)動(dòng)的指征等，避免運(yùn)動(dòng)期間心臟不良事件的發(fā)生［5］。A為常規(guī)康復(fù)；B為中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練；C為高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練；D為中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練；E為抗阻運(yùn)動(dòng)；F為太極；G為瑜伽

3.2 抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)提高冠心病患者峰值攝氧量具有一定效果

相關(guān)指南表明，堅(jiān)持進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者同樣具有一定臨床意義［2］。其改善個(gè)體最大攝氧量的主要機(jī)制包括：抗阻運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨骼肌肥大，提高機(jī)體基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)耐力與強(qiáng)度，進(jìn)而提高個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力等［42］。此外有研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)個(gè)體的單位時(shí)間心肺負(fù)擔(dān)相對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)更小，且單位訓(xùn)練強(qiáng)度較有氧運(yùn)動(dòng)更高，因此在提高個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力方面相對(duì)于中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可能更有效［43-44］。

3.3 瑜伽對(duì)冠心病患者峰值攝氧量的干預(yù)效果需進(jìn)一步研究

研究結(jié)果顯示，瑜伽對(duì)冠心病患者峰值攝氧量的干預(yù)效果與對(duì)照組無(wú)顯著差異，結(jié)果與Li等［45］研究結(jié)果一致?？赡芘c納入文獻(xiàn)的瑜伽訓(xùn)練強(qiáng)度較低，干預(yù)時(shí)間短有關(guān)；也可能與本研究納入此類干預(yù)方法的文獻(xiàn)較少、樣本量較小有關(guān)。目前瑜伽針對(duì)改善冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力的機(jī)制尚不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為瑜伽與呼吸練習(xí)、冥想相結(jié)合能夠減緩交感神經(jīng)的激活，降低心室充盈壓，可能影響患者的運(yùn)動(dòng)能力［46］，今后需進(jìn)一步探討。

3.4 本研究的局限性

本研究存在的局限性主要包括：①不同研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻率差異較大，可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加；②本研究主要探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的效果，結(jié)局指標(biāo)較為單一，后期可納入冠心病患者負(fù)性情緒、認(rèn)知狀況等主觀指標(biāo)，探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)不同維度指標(biāo)的作用；并且未來(lái)可納入大樣本的縱向研究，探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)冠心病患者主要心臟不良事件（major adverse cardiovascular event， MACE）的長(zhǎng)期影響；③本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，而未檢索由其他語(yǔ)言發(fā)表的研究，可能存在文獻(xiàn)納入不全造成的發(fā)表偏倚。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練對(duì)改善冠心病患者峰值攝氧量的效果最佳；抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)改善冠心病患者峰值攝氧量有一定積極效果；瑜伽對(duì)冠心病患者峰值攝氧量無(wú)顯著作用，未來(lái)可進(jìn)一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突