左曉霞,郝靜瑜,白文輝,谷心靈,唐 明
(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 北京市100144)
壓力性損傷是指由于局部組織長(zhǎng)期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致組織潰爛壞死,多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者[1]。現(xiàn)階段由于我國(guó)醫(yī)護(hù)人員相對(duì)缺乏及受傳統(tǒng)觀念的影響,長(zhǎng)期臥床患者主要是在家由家屬照顧,家屬多為非醫(yī)務(wù)人員,對(duì)壓力性損傷缺乏認(rèn)知,且護(hù)理技能有限,照顧行為不科學(xué)或不當(dāng),導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生率逐年上升[2]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士,依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù),以“線上申請(qǐng),線下服務(wù)”的模式為主,為出院或患病且行動(dòng)不變的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)?;颊咄ㄟ^(guò)互聯(lián)網(wǎng)申請(qǐng)居家服務(wù),護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行居家護(hù)理,患者網(wǎng)上下單,護(hù)士接單上門(mén)的一種形式。有研究指出,將互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于壓力性損傷患者的護(hù)理中,干預(yù)效果滿(mǎn)意,有利于提高居家照顧者的照護(hù)能力,促進(jìn)壓力性損傷愈合,避免壓力性損傷再發(fā)生,改善預(yù)后[3]。本研究中,對(duì)壓力性損傷患者的家屬居家行為開(kāi)展對(duì)比和探討,旨在為壓力性損傷的護(hù)理提供可靠的臨床依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇2019年7月1日~2020年7月31日收治的128例壓力性損傷居家患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合美國(guó)國(guó)家壓力性損傷顧問(wèn)小組制定的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn),確定為Ⅱ~Ⅲ期壓力性損傷;②同意納入?yún)⑴c該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)多器官功能?chē)?yán)重障礙者;②有精神疾病史及家族史者;③因特殊情況無(wú)法堅(jiān)持治療者;④長(zhǎng)期使用激素患者。接受“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的64例患者為觀察組,未接受“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的64例患者為對(duì)照組。觀察組患者男29例、女35例,年齡(60.49±6.43)歲;臥床時(shí)間(2.64±0.56)年;體重(54.37±5.43)kg。家屬男20名、女44名,年齡(43.58±6.71)歲;與患者關(guān)系:子女31名,配偶23名,其他10名;受教育程度:小學(xué)及以下12名,中學(xué)32名,大專(zhuān)及以上20例;有照顧經(jīng)歷18名;每天照顧時(shí)間(5.61±0.22)h。對(duì)照組患者男30例、女30例,年齡(60.45±6.39)歲;臥床時(shí)間(2.56±0.51)年;體重(54.32±5.39)kg。家屬男21名、女43名,年齡(43.67±6.52)歲;與患者關(guān)系:子女32名,配偶21名,其他11名;受教育程度:小學(xué)及以下14名,中學(xué)31名,大專(zhuān)及以上19例;有照顧經(jīng)歷21名;每天照顧時(shí)間(5.54±0.23)h。兩組患者、家屬基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。
1.2 方法 對(duì)照組在患者入院時(shí),收集患者與主要照顧者的基本資料,出院前,對(duì)患者與家屬進(jìn)行統(tǒng)一教育,使其了解壓力性損傷的相關(guān)知識(shí),并發(fā)放健康知識(shí)宣傳資料。與患者互留聯(lián)系方式,便于患者出院后隨訪與咨詢(xún)。觀察組出院后接受“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,具體內(nèi)容如下。①出院前由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生評(píng)估患者疾病情況、健康需求、家庭狀況、照護(hù)能力等情況,經(jīng)評(píng)估認(rèn)為適宜進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”者,介紹“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式,指導(dǎo)其掌握線上申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)方法,在患者充分知情并同意的情況下自愿選擇預(yù)約護(hù)士上門(mén)進(jìn)行壓力性損傷換藥及指導(dǎo),互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)由某軟件開(kāi)發(fā)公司聯(lián)合醫(yī)院共同開(kāi)發(fā),與我院簽署合作合同。②居家服務(wù)資質(zhì)人員:進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+居家傷口處理的資質(zhì)護(hù)士要求臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)>5年,職稱(chēng)為護(hù)師及以上的傷口護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士?;颊叱鲈汉筮x擇線上申請(qǐng)居家傷口換藥服務(wù)項(xiàng)目,資質(zhì)護(hù)士接單后利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行上門(mén)傷口換藥護(hù)理。③壓力性損傷換藥:待資質(zhì)護(hù)士上門(mén)后,評(píng)估患者壓力性損傷傷口數(shù)目、發(fā)生部位、面積、分期、有無(wú)竇道、滲液量等情況,根據(jù)評(píng)估情況選擇合適的敷料,必要時(shí)給予有效清創(chuàng),消毒后進(jìn)行傷口覆蓋。④居家護(hù)理評(píng)估:資質(zhì)護(hù)士上門(mén)后全面整體評(píng)估患者居家生活狀況,包括患者的居家環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、照顧者的照護(hù)能力等,進(jìn)一步了解居家壓力性損傷產(chǎn)生的原因。a.環(huán)境評(píng)估:居家床的選擇是否合理,包括床的高度、寬度、軟硬度及位置擺放是否便于照顧者進(jìn)行翻身操作、翻身輔助工具的選擇是否合理。b.喂養(yǎng)評(píng)估:患者的進(jìn)食途徑是否合理、喂養(yǎng)方法是否正確、喂食量是否足量,有無(wú)嗆咳。c.評(píng)估照顧者能力:是否掌握正確的喂養(yǎng)方法及翻身時(shí)間、翻身方法、翻身輔助工具的使用方法、是否能保障床單元干凈整潔無(wú)潮濕,翻身無(wú)摩擦,根據(jù)評(píng)估內(nèi)容有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估,做好患者的情緒安撫,減輕其心理壓力。指導(dǎo)照顧者選用居家床及翻身工具,教會(huì)照顧者翻身方法、指導(dǎo)合理喂養(yǎng)方法,建立合理的膳食結(jié)構(gòu),保障營(yíng)養(yǎng)攝入。⑤居家護(hù)理指導(dǎo)與示范:a.指導(dǎo)選擇合適的居家床及翻身輔助工具:根據(jù)居家床的條件指導(dǎo)翻身方法,每2 h為患者翻身1次,選擇合適中單,將患者抬離床面幫助其翻身,避免拖、推、拉、拽患者?;颊咛幱趥?cè)臥位時(shí),進(jìn)行小角度側(cè)臥,骨隆突處避免受壓,在后背及膝蓋間放軟枕,并墊起踝部,根據(jù)患者體重指導(dǎo)調(diào)節(jié)防壓力性損傷氣墊床軟硬度。b.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):根據(jù)患者體重指導(dǎo)照顧者喂養(yǎng)的量、速度、溫度、角度,保證每日熱量和蛋白質(zhì)的攝入,對(duì)嗆咳明顯或無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者,指導(dǎo)選擇留置胃管喂養(yǎng),保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。c.皮膚護(hù)理方式:指導(dǎo)照顧者每日觀察患者全身皮膚是否有發(fā)紅或受損情況,尤其是骨隆突處,保持皮膚清潔干燥無(wú)潮濕,床單元平整無(wú)皺褶,如有尿便污染及時(shí)清潔,以免刺激皮膚。d.壓力性損傷換藥:因考慮每例壓力性損傷患者,傷口愈合需要一定的時(shí)間,換藥的次數(shù)較多會(huì)增加護(hù)士業(yè)余時(shí)間壓力,且“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過(guò)程中所產(chǎn)生的費(fèi)用均由患者自費(fèi)負(fù)擔(dān),給患者加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),所以我院在開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí),均要求居家傷口護(hù)士進(jìn)行換藥時(shí)為照顧者講解換藥方法,并教會(huì)照顧者通過(guò)敷料吸收滲液量的面積來(lái)判斷下一次換藥時(shí)機(jī)。⑥遠(yuǎn)程指導(dǎo):在行首次居家傷口換藥后,指導(dǎo)家屬通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺(tái)預(yù)約遠(yuǎn)程指導(dǎo)服務(wù),通過(guò)遠(yuǎn)程視頻查看患者傷口滲液量、顏色、深度等情況,指導(dǎo)照顧者進(jìn)行換藥,如傷口情況復(fù)雜或照顧者未掌握換藥方法,則通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)再次申請(qǐng)傷口專(zhuān)科護(hù)士上門(mén)換藥,直至教會(huì)照顧者換藥。
1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者3個(gè)月壓力性損傷治愈率與6個(gè)月再發(fā)生率。采用周冬梅設(shè)計(jì)的患者家屬居家行為評(píng)分表量表評(píng)估兩組家屬居家行為,該量表內(nèi)部一致性 Cronbach′s α為0.70,該量表包括皮膚護(hù)理、翻身行為、創(chuàng)面護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持4個(gè)維度,共20個(gè)條目,每個(gè)條目0~3分,總分為0~60分,得分越高代表照顧行為越好。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表(GQOLI-74)評(píng)定兩組患者生活質(zhì)量,該量表包括心理功能、社交功能、肢體功能、物質(zhì)生活功能4個(gè)維度,共20個(gè)因子,每項(xiàng)分值為100分,評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好。
2.1 兩組患者壓力性損傷治愈與再發(fā)生比較 見(jiàn)表1。
表1 兩組患者壓力性損傷治愈與再發(fā)生比較[例(%)]
2.2 兩組家屬居家行為評(píng)分比較 見(jiàn)表2。
表2 兩組家屬居家行為評(píng)分比較(分,
2.3 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表3。
表3 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較(分,
由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源的缺乏、老齡社會(huì)的到來(lái)、居民經(jīng)濟(jì)能力有限等,大多數(shù)患者在病情穩(wěn)定選擇院外居家臥床養(yǎng)病[4]。長(zhǎng)期臥床患者因行動(dòng)不便、無(wú)法自理,使血液循環(huán)受阻,造成軟組織壞死,易發(fā)生壓力性損傷等并發(fā)癥[5]。其作為康復(fù)治療與護(hù)理中的常見(jiàn)并發(fā)癥,愈后較差,可使生活質(zhì)量低下,病死率上升,還給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6]。
在患者居家養(yǎng)病期間,護(hù)理行為對(duì)壓力性損傷防控具有積極作用,關(guān)系到患者的康復(fù)效果。根據(jù)我國(guó)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,提出了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的概念,為保證住院護(hù)理可以得到有效延伸,借助互聯(lián)網(wǎng)手段,將護(hù)理服務(wù)延伸,以期為周邊有需求的居民與家庭提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)[7]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)申請(qǐng)居家服務(wù),護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行居家護(hù)理,患者網(wǎng)上下單,護(hù)士接單上門(mén)的一種形式。該護(hù)理模式作為住院護(hù)理的延伸,能夠及時(shí)了解患者出院后的情況,并針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題予以及時(shí)處理,有利于促進(jìn)病情恢復(fù)[8]。在壓力性損傷護(hù)理中,其主要通過(guò)醫(yī)院實(shí)施的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式,指導(dǎo)患者及家屬使用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)預(yù)約傷口專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行上門(mén)換藥及指導(dǎo),對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育與心理護(hù)理,并給予居家護(hù)理指導(dǎo)與示范,包括居家環(huán)境、翻身方式、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、皮膚護(hù)理方式、壓力性損傷換藥等,以提高家屬的居家行為,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)確保壓力性損傷患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭后,依然能得到有效的連續(xù)性護(hù)理。我院開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”以來(lái),將專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)有效結(jié)合起來(lái),有利于確保護(hù)理干預(yù)的有效性與連續(xù)性,擴(kuò)展延續(xù)護(hù)理的模式與深度[9]。
劉新等[10]研究顯示,將家庭參與型遠(yuǎn)程護(hù)理模式應(yīng)用于患者出院后壓力性損傷管理中,能夠取得較好的效果,患者危險(xiǎn)度評(píng)分、壓力性損傷嚴(yán)重程度明顯降低,照顧者的壓力性損傷知識(shí)認(rèn)知度提高,壓力性損傷復(fù)發(fā)率明顯降低,其結(jié)果和本研究類(lèi)似,能夠說(shuō)明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可明顯提高患者的護(hù)理效果,有較高價(jià)值。同時(shí)在Li Yumei等[11]研究中顯示,將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)用于居家慢性傷口患者的干預(yù)中,也能夠取得較好的效果,患者的壓力性損傷愈合評(píng)估表評(píng)分降低,護(hù)理滿(mǎn)意度提高。其結(jié)果和本研究類(lèi)似,可見(jiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的應(yīng)用效果受到一定的認(rèn)可。在本研究中,相較于院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理方式,壓力性損傷患者通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的延續(xù)性護(hù)理后,3個(gè)月壓力性損傷治愈率更高,6個(gè)月再發(fā)生率更低,肢體功能、社會(huì)功能、心理功能和物質(zhì)生活功能等評(píng)分更高。在患者出院后,由于家庭護(hù)理不完善,長(zhǎng)時(shí)間臥床患者由于缺乏具有相關(guān)護(hù)理知識(shí)陪護(hù)人員的照顧,無(wú)法正確評(píng)估壓力性損傷情況,并實(shí)施有效預(yù)防對(duì)策,使院外壓力性損傷發(fā)生率高于院內(nèi)。給予互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)后,可使出院患者得到持續(xù)性的醫(yī)療保健,通過(guò)護(hù)士上門(mén)處理壓力性損傷,有利于提高壓力性損傷治愈率,改善患者的生活質(zhì)量。相較于院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理方式,壓力性損傷患者通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的皮膚護(hù)理、翻身行為、創(chuàng)面護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等家屬居家行為評(píng)分更高,提示“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施效果更佳,具有快捷、高效的優(yōu)點(diǎn),便于患者接受,護(hù)士上門(mén)給予進(jìn)行壓力性損傷換藥的同時(shí)給予健康教育,可提高患者及家屬對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí),有利于改善家屬的居家行為,促進(jìn)壓力性損傷愈合,避免壓力性損傷再發(fā)生,進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。