范喜英 李錦棉 成雄超 劉雁庭 何梅 黃艷霞 褚麗霞 石麗嬌

廣西南寧市第五人民醫(yī)院心理科,南寧市 530023

抑郁癥是多種因素引起的以顯著和持久的心情低落為主要臨床特征的一類心理疾病[1]。抑郁癥患者常伴有焦慮或激越,甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。經(jīng)抗抑郁治療,大部分患者的抑郁癥狀會(huì)緩解或顯著減輕,但仍有15%未達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)率約為35%[2]。單純依靠藥物治療抑郁癥的效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期,這已成為精神科重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。森田療法分為四期:絕對(duì)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期、社會(huì)實(shí)踐期。研究表明,森田療法治療抑郁癥、精神分裂癥的效果較好[3-5]。森田療法注重引導(dǎo)患者“順應(yīng)自然、有所作為”,承認(rèn)癥狀,但不追溯病因,一切從現(xiàn)在開(kāi)始,使患者通過(guò)行動(dòng)讓現(xiàn)實(shí)生活充滿活力[5],促進(jìn)精神能量指向外界,進(jìn)而恢復(fù)患者社會(huì)功能。團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有效地治療抑郁癥,幫助患者改變認(rèn)知,建立積極的人生態(tài)度,并改善應(yīng)對(duì)能力。本研究探討改良森田療法聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥患者康復(fù)效果的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1～12月我院心理科收治的99例抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《國(guó)際疾病分類》第10版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū);(3)臨床資料完整,方便追蹤隨訪;(4)年齡18～60歲,初中及以上文化。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有軀體器質(zhì)性疾病、酒精及藥物濫用、智力障礙者;(2)合并其他精神疾病者;(3)近期采用其他治療方案者;(4)依從性差,中途退出研究者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=49)和對(duì)照組(n=50)。觀察組患者中男性16例,女性33例;中位年齡21.00(19.00,28.00)歲;文化程度:初中13例,中專/高中20例,大學(xué)本科及以上16例;漢密爾頓抑郁量表[7](Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)中位評(píng)分36.00(33.50,41.00)分;社會(huì)功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule,SDSS)[7]中位評(píng)分 21.00(20.00,23.00)分。對(duì)照組患者中男性19例,女性31例;中位年齡22.00(19.00,31.50)歲;文化程度:初中17例,中專/高中17例,大學(xué)本科及以上16例;HAMD中位評(píng)分37.00(34.75,40.25)分;SDSS中位評(píng)分21.00(20.00,23.00)分。兩組患者性別、年齡、文化程度和HAMD、SDSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受抑郁癥的常規(guī)治療、護(hù)理和改良森田療法。改良森田療法分四期進(jìn)行。第一期:相對(duì)臥床期(約1周);第二期:輕作業(yè)期(約1周);第三期:重作業(yè)期(約1周);第四期:社會(huì)實(shí)踐期(約3周)。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和各時(shí)期治療要點(diǎn),將森田療法的理念和森田作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容貫穿康復(fù)護(hù)理全過(guò)程。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加團(tuán)體認(rèn)知行為治療。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制定個(gè)性化的康復(fù)措施,鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者以森田療法的理念(如“以行為為準(zhǔn)則”“以目標(biāo)為準(zhǔn)則”“像健康人一樣生活,自己就健康起來(lái)”)進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練,制定貼近生活、貼近現(xiàn)實(shí)的森田作業(yè)療法計(jì)劃,開(kāi)展有針對(duì)性的團(tuán)體認(rèn)知行為治療,將患者的注意力轉(zhuǎn)移到作業(yè)或生活中,同時(shí)幫助患者糾正不良認(rèn)知和負(fù)性思維,讓患者體驗(yàn)到“在治療中指導(dǎo),在生活中改變”帶來(lái)的愉悅,促進(jìn)其社會(huì)功能的全面康復(fù)。具體步驟如下。

第一期(入組第1周)為相對(duì)臥床期:由專業(yè)治療師向患者講解森田療法“順其自然,面對(duì)現(xiàn)實(shí)”的原理,引導(dǎo)患者把注意力放在當(dāng)前,根據(jù)患者的病情特點(diǎn)以督促和鼓勵(lì)的方式指導(dǎo)患者完成每天的作業(yè),包括指導(dǎo)患者日常洗漱、儀表整理、整理床單、閱讀森田療法用語(yǔ)、人際交流訓(xùn)練、戶外散步等;運(yùn)用心理治療的方法,與患者建立良好的治療合作聯(lián)盟,在關(guān)愛(ài)、理解、同情的基礎(chǔ)上有效傾聽(tīng),充分接納、理解和同情患者;開(kāi)展“我參與我快樂(lè)”的主題團(tuán)體認(rèn)知行為治療,在治療過(guò)程中協(xié)助組員彼此認(rèn)識(shí)、相互接納、自我肯定,塑造信任的小組氛圍。本階段的訓(xùn)練目的:與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,消除患者的陌生感,幫助改善人際關(guān)系,引導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),改善被動(dòng)狀態(tài),培養(yǎng)自信和自尊,矯正不良認(rèn)知,促進(jìn)個(gè)人發(fā)展,發(fā)揮個(gè)人潛能[8-9],進(jìn)一步幫助患者接納自我和樹(shù)立信心。

第二期(入組第2周)為輕作業(yè)期:由專職護(hù)士引導(dǎo)患者應(yīng)用森田理論進(jìn)行日常社會(huì)功能實(shí)踐,根據(jù)患者的病情特點(diǎn)以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)為主要方式,鼓勵(lì)其最大限度地發(fā)揮社會(huì)功能并主動(dòng)完成每天的作業(yè),如日常生活訓(xùn)練、工娛治療、文體訓(xùn)練、拓展興趣愛(ài)好項(xiàng)目(繪畫(huà)、書(shū)法、音樂(lè)欣賞、瑜伽、手工藝、澆花淋草,以上選擇1～2項(xiàng))、打掃衛(wèi)生、廣播操、寫(xiě)森田周記(要求患者記錄一周內(nèi)參與森田作業(yè)的內(nèi)容和參與后的心得或收獲,主治醫(yī)師進(jìn)行批閱)等。根據(jù)此期患者的病情特點(diǎn)和心理特點(diǎn)開(kāi)展“快樂(lè)我做主”的主題團(tuán)體認(rèn)知行為治療,在治療過(guò)程中協(xié)助小組成員增進(jìn)認(rèn)同感、運(yùn)用焦點(diǎn)回歸法引導(dǎo)患者積極討論在工作、生活和學(xué)習(xí)中面臨的困惑問(wèn)題及其解決方法,逐步改變不良認(rèn)知,在實(shí)踐過(guò)程中踐行新的合理理念。本階段的訓(xùn)練目的:鼓勵(lì)患者積極融入集體活動(dòng),培養(yǎng)自己的興趣和愛(ài)好,帶著癥狀去做自己應(yīng)該做的事,換“癥狀”為“正事”,體驗(yàn)森田療法帶給自己的變化,發(fā)揮優(yōu)點(diǎn),揚(yáng)長(zhǎng)避短,打破情緒本位,培養(yǎng)生活主動(dòng)性;通過(guò)聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療,增進(jìn)融入集體的主動(dòng)性和建立合理認(rèn)知。

第三期(入組第3周)為重作業(yè)期:深入實(shí)踐森田治療重作業(yè)和康復(fù)技能訓(xùn)練,此階段患者的作業(yè)勞動(dòng)強(qiáng)度、作業(yè)量逐漸增加,應(yīng)根據(jù)患者的病情特點(diǎn)鼓勵(lì)其主動(dòng)參與各項(xiàng)作業(yè),如智力游戲、思維拓展訓(xùn)練、自信訓(xùn)練、樂(lè)器演奏、個(gè)人才藝表演、健身鍛煉、舞蹈、農(nóng)療作業(yè)、與他人合作的活動(dòng)(集體大合唱、集體詩(shī)歌朗誦)、談治療感悟等。開(kāi)展“快樂(lè)合作”的主題團(tuán)體認(rèn)知行為治療,在治療過(guò)程中協(xié)助小組成員維持良好的互動(dòng),將新獲得的認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極行動(dòng),分享參加集體活動(dòng)的感受,提升與人合作的基本素質(zhì)。本階段的訓(xùn)練目的:進(jìn)一步調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性和積極性,培養(yǎng)患者作業(yè)的持久力和忍耐力,反復(fù)體驗(yàn)成功的喜悅,樹(shù)立生活的信心和勇氣,最大限度重建獨(dú)立、健康的生活;通過(guò)實(shí)施森田作業(yè)聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療提升患者與他人合作的能力,改善人際關(guān)系和學(xué)會(huì)情緒管理。

第四期(入組第4～6周)為社會(huì)實(shí)踐期(為患者出院做準(zhǔn)備):指導(dǎo)患者逐漸回歸社會(huì)環(huán)境,恢復(fù)社會(huì)角色,分小組進(jìn)行生活適應(yīng)訓(xùn)練,指導(dǎo)制定今后生活計(jì)劃,模擬社會(huì)與生活功能訓(xùn)練,外出購(gòu)物,出院康復(fù)指導(dǎo),治療總結(jié)和體會(huì)交流,舉辦生活發(fā)現(xiàn)會(huì)(康復(fù)者談治療感悟)。開(kāi)展“我的生活規(guī)劃”的主題團(tuán)體認(rèn)知行為治療,在治療過(guò)程中,幫助患者設(shè)立合理的生活目標(biāo),學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)不可控事件,建立支持系統(tǒng)。本階段的訓(xùn)練目的:引導(dǎo)患者以主人翁的態(tài)度積極面對(duì)現(xiàn)實(shí),在工作、生活、人際交往和社會(huì)實(shí)踐中進(jìn)一步體驗(yàn)順應(yīng)自然的原則,樹(shù)立“以行動(dòng)為準(zhǔn)則”和“以目標(biāo)為準(zhǔn)則”的生活態(tài)度,為回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備;運(yùn)用“順其自然、為所當(dāng)為”的森田理念聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療,引導(dǎo)患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí),不斷增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和更好面對(duì)未來(lái)。兩組均干預(yù)6周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)6周后,應(yīng)用HAMD、SDSS評(píng)定患者的情緒狀態(tài)和社會(huì)功能。HAMD包含24項(xiàng)條目。條目1～3、7～11、15、19～20、22～24采用5級(jí)評(píng)分法:“無(wú)”計(jì)0分,“輕度”計(jì)1分,“中度”計(jì)2分,“重度”計(jì)3分,“很重”計(jì)4分;其余條目采用3級(jí)評(píng)分法:“無(wú)”計(jì)0分,“輕～中度”計(jì)1分,“重度”計(jì)2分。HAMD得分越高表示患者的抑郁程度越嚴(yán)重。SDSS包含職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)性退縮、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)減少、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性10個(gè)項(xiàng)目。所有項(xiàng)目采用3級(jí)評(píng)分法:“無(wú)缺陷”計(jì)0分,“有些缺陷”計(jì) 1分,“嚴(yán)重缺陷”計(jì)2分。SDSS總分越高表示患者的功能缺陷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間的比較采用秩和檢驗(yàn),同組干預(yù)前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMD總分的比較 干預(yù)前,兩組HAMD總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后,兩組HAMD總分均降低,且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMD總分的比較 [M(P25,P75),分]

2.2 兩組干預(yù)前后SDSS總分的比較 干預(yù)前,兩組SDSS總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后,兩組SDSS總分均降低,且觀察組SDSS總分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SDSS總分的比較 [M(P25,P75),分]

3 討 論

社會(huì)心理康復(fù)是抑郁癥康復(fù)中的重要組成部分,采取各種有效的康復(fù)措施,以最大限度地幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能[8-9]。改良森田療法將“順其自然、為所當(dāng)為”理論融入患者的內(nèi)在思想體系當(dāng)中,重視實(shí)踐的作用[10],通過(guò)督促、鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者參與森田作業(yè)、集體治療活動(dòng),使患者樹(shù)立正確的人生觀,增強(qiáng)心理素質(zhì),幫助其主動(dòng)地適應(yīng)社會(huì)環(huán)境和人際關(guān)系,提高患者社會(huì)功能。團(tuán)體認(rèn)知行為治療是一項(xiàng)成熟的團(tuán)體心理治療,通過(guò)鼓勵(lì)患者參與小組治療,讓患者通過(guò)觀察康復(fù)過(guò)程圖片、學(xué)習(xí)森田理論知識(shí)、體驗(yàn)團(tuán)體訓(xùn)練活動(dòng),達(dá)到認(rèn)識(shí)自我,探索自我,接納自我的目的,調(diào)整和改善與他人的關(guān)系,學(xué)習(xí)新的生活態(tài)度和行為方式以更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活[11]。有研究顯示,團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有效地減輕老年抑郁癥患者的抑郁和焦慮情緒[12]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6周后觀察組HAMD總分、SDSS總分均低于對(duì)照組,提示改良森田療法聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有效地減輕抑郁癥患者的負(fù)性情緒、改善其社會(huì)功能,有利于患者重返社會(huì)。其原因可能為:改良森田療法和團(tuán)體認(rèn)知行為治療均為以患者康復(fù)為中心和以作業(yè)為中心的心理行為治療,方法貼近現(xiàn)實(shí)生活,患者易于接受,有利于調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,兩種方法共同發(fā)揮作用。

綜上所述,改良森田療法聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有效地改善抑郁癥患者的抑郁癥狀,減輕其功能缺陷,使患者更好地回歸家庭和社會(huì)。由于本研究觀察時(shí)間短,其結(jié)論有一定的局限性。為幫助患者達(dá)到更好、更全面的康復(fù),建議專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立心理康復(fù)訓(xùn)練和社會(huì)功能訓(xùn)練基地,為患者提供社會(huì)、心理、職業(yè)技能的康復(fù)訓(xùn)練,可便于患者鞏固療效,降低疾病的復(fù)發(fā)率,減輕精神殘疾,提高生活質(zhì)量,為患者的全面康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。