畢明輝 柯志福 張廣輝

福建省廈門市中醫(yī)院心內(nèi)科,廈門市 361009

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由心律失常、心臟前負荷過重、心室收縮不協(xié)調(diào)等多種器質(zhì)性或功能性損害導(dǎo)致心臟舒張和收縮功能異常而引起的臨床綜合征,是各種心臟疾病的最后階段[1-2]。糖尿病和冠心病均是CHF的獨立危險因素。一項回顧性調(diào)查顯示:704例CHF患者中,336例合并冠心病,104例合并糖尿病;冠心病CHF合并糖尿病患者的病死率高達71%[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療冠心病的主要手段之一,其可迅速開通狹窄/梗阻的冠狀動脈,恢復(fù)心臟供血,減輕心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的壞死損傷,但患者術(shù)后常發(fā)生心肌缺血損傷,影響患者心功能[4]。替羅非班是一種適用于PCI圍術(shù)期的抗凝藥物,對減少PCI圍術(shù)期突發(fā)冠狀動脈閉塞具有重要作用,但其在改善PCI術(shù)損傷應(yīng)激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)方面存在局限性,需進一步輔以其他藥物治療[5]。研究表明,中醫(yī)辨證治療能有效地改善CHF患者的生活質(zhì)量,提高其左室射血分數(shù),降低炎性反應(yīng)[6-7]。本研究探討替羅非班聯(lián)合益氣活血化瘀方對冠心病CHF合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者PCI術(shù)后冠狀動脈血流參數(shù)與血液流變學指標的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月至2021年9月在廈門市中醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的160例氣滯血瘀型冠心病CHF合并T2DM患者,應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為替羅非班組和聯(lián)合用藥組,每組80例。納入標準:(1)符合氣滯血瘀型CHF[8]診斷,合并冠心病[9]和T2DM[10];(2)滿足PCI適應(yīng)證,并在我院行首次PCI術(shù);(3)對本研究相關(guān)藥物、造影劑等無過敏史;(4)紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級≥Ⅱ級;(5)依從性良好。排除標準:(1)入組前3個月接受過替羅非班、沙庫巴曲纈沙坦、培哚普利等藥物治療;(2)心肌炎、心功能不全、心內(nèi)膜炎患者;(3)惡性腫瘤、合并精神障礙患者;(4)嚴重感染、合并嚴重肝腎功能損傷者;(5)轉(zhuǎn)院、失訪、病情惡化者。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)廈門市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核后批準。患者及其家屬均對本研究知情同意。

表1 替羅非班組與聯(lián)合用藥組基線資料比較

1.2 治療方法 兩組均采用對癥支持治療聯(lián)合低脂、低鹽、低糖飲食方案,積極糾正血脂、血壓、血糖、電解質(zhì)水平,控制體重。

替羅非班組在PCI術(shù)前30 min向冠狀動脈緩慢推注5 μg/kg注射用鹽酸替羅非班(山東新時代藥業(yè)有限公司,國藥準字H20090227),3 min內(nèi)推注完成;術(shù)中持續(xù)泵注0.15 μg/(kg·min)替羅非班,并持續(xù)至PCI術(shù)后36 h。

聯(lián)合用藥組在替羅非班組基礎(chǔ)上術(shù)后加用益氣活血化瘀方:丹參30 g、川芎15 g、枳殼15 g、瓜蔞20 g、黃芪25 g、桃仁12 g、薤白15 g、赤芍12 g。根據(jù)患者后續(xù)治療情況辨證論治,酌情加減益氣活血化瘀方。益氣活血化瘀方湯劑由我院統(tǒng)一煎制,并分裝成袋(200 mL/袋)、冷藏,每日早晚加熱后服用,1袋/次,2次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證候總積分 分別于治療前、治療14 d后,依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[11]評價標準,結(jié)合患者食欲不振、惡心嘔吐等23項常見癥狀情況,評價兩組患者中醫(yī)證候總積分。每項癥狀分值計1～4分,總分為23～92分,分數(shù)越低表示患者的臨床癥狀越好。

1.3.2 冠狀動脈血流參數(shù) 分別于治療前、治療14 d后,應(yīng)用飛利浦EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀測定兩組患者冠狀動脈舒張期峰流速、收縮期峰流速、血流速度儲備、舒張期速度-時間積分。

1.3.3 血管內(nèi)皮因子 分別于治療前、治療14 d后,采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,取上層血清。應(yīng)用美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析儀檢測血清一氧化氮、內(nèi)皮素-1水平。

1.3.4 血液流變學指標 分別于治療前、治療14 d后,采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL,應(yīng)用賽科希德SA-5600全自動血液流變儀分析全血高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察兩組術(shù)中、術(shù)后14 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括胸悶、無復(fù)流、心絞痛、血小板減少癥,診斷標準參考文獻[8]、文獻[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示,組間的比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分的比較 治療前,兩組的中醫(yī)證候總積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療14 d后,兩組的中醫(yī)證候總積分均降低,且聯(lián)合用藥組的中醫(yī)證候總積分低于替羅非班組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分的比較 (x±s,分)

2.2 兩組治療前后冠狀動脈血流參數(shù)的比較 治療前,兩組的冠狀動脈舒張期峰流速、收縮期峰流速、血流速度儲備、舒張期速度-時間積分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療14 d后,兩組冠狀動脈舒張期峰流速、收縮期峰流速、血流速度儲備、舒張期速度-時間積分均升高,且聯(lián)合用藥組上述指標均高于替羅非班組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后冠狀動脈血流參數(shù)的比較 (x±s)

組別n血流速度儲備治療前治療14 d后舒張期速度-時間積分(cm)治療前治療14 d后替羅非班組803.05±1.023.75±1.24*17.52±3.3319.83±4.06*聯(lián)合用藥組803.11±1.074.26±1.85*17.80±3.2522.57±4.50*t 0.3632.0480.538 4.044P 0.7170.0420.591<0.001

2.3 兩組治療前后血清血管內(nèi)皮因子水平的比較 治療前,兩組血清一氧化氮和內(nèi)皮素-1水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療14 d后,兩組血清一氧化氮水平均升高,血清內(nèi)皮素-1水平均降低;聯(lián)合用藥組血清一氧化氮水平高于替羅非班組,而血清內(nèi)皮素-1水平低于替羅非班組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮因子水平的比較 (x±s)

2.4 兩組治療前后血液流變學指標的比較 治療前,兩組全血高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積和纖維蛋白原水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療14 d后,兩組全血高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積和纖維蛋白原水平均降低,且聯(lián)合用藥組的上述指標水平均低于替羅非班組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血液流變學指標的比較 (x±s)

組別n紅細胞壓積(%)治療前治療14 d后纖維蛋白原(g/L)治療前治療14 d后替羅非班組8048.73±5.6647.13±4.52*3.97±1.352.73±1.06*聯(lián)合用藥組8048.05±5.2045.03±4.18*3.92±1.422.15±0.83*t 0.7913.0510.2283.853P 0.4300.0030.820<0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 兩組術(shù)中、術(shù)后14 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

中醫(yī)認為心力衰竭是以氣滯血瘀型為主的本虛標實之證,以氣血陰陽失衡為本虛,水濕泛濫、瘀血內(nèi)阻為標實,常發(fā)生于年邁體弱、后天失養(yǎng)、情緒失節(jié)等人群[13]。中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地改善CHF患者的臨床癥狀,保護心肌細胞,降低再住院率,提高患者生活質(zhì)量。PCI是冠心病的常用治療方法,其侵入性操作可能加重冠心病CHF合并T2DM患者的血瘀程度,而改善血瘀對冠心病患者的PCI術(shù)后康復(fù)具有重要意義。替羅非班廣泛用于多種心血管疾病PCI圍術(shù)期治療,能夠有效地抑制PCI術(shù)后患者血小板活性,減少血瘀發(fā)生,具有較高的安全性。益氣活血化瘀方由丹參、黃芪等8味中藥組成,諸藥合用、辨證施治,可提高CHF患者的治療效果。丹參含有的丹參素、丹酚酸、迷迭香酸等有效成分能活血通經(jīng)、祛瘀止痛,具有抗炎、抗心肌缺血、抗血栓形成等功效,可保護心肌缺血細胞;丹參與赤芍、桃仁等配伍,可有效地改善冠心病CHF合并T2DM患者的血瘀癥狀[14-15]。黃芪含有黃芪甲苷、黃酮類生物活性物質(zhì),能起到利尿、消腫、固表、調(diào)節(jié)血糖、抗應(yīng)激反應(yīng)、增強免疫力等作用,可以改善冠心病CHF合并T2DM患者PCI術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng),減少炎性因子釋放,減輕PCI術(shù)后血管損傷;其與川芎、枳殼聯(lián)用具有利水功效,能有效地改善CHF患者的“水飲”情況,抑制腎小管重吸收,增加尿量[16-19]。瓜蔞含有三萜皂苷、月桂酸等活性物質(zhì),具有降血脂、抗氧化、保護缺血心肌等作用[20],其與薤白配伍可提高血清一氧化氮水平、降低內(nèi)皮素-1水平,起到抗心肌缺血、抗氧化、抑制心肌細胞凋亡、改善血液流變學指標的作用[21]。

葛迎輝等[19]對114例CHF患者采用瓜蔞薤白半夏湯加減聯(lián)合比索洛爾治療,發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合治療的CHF患者心肌損傷指標、炎性指標更佳。本研究結(jié)果顯示,治療14 d后,聯(lián)合用藥組的中醫(yī)證候總積分低于替羅非班組,與吳凌華等[22]的研究結(jié)果類似,表明替羅非班聯(lián)合益氣活血化瘀方能有效地改善冠心病CHF合并T2DM患者的中醫(yī)證候。其原因可能為:替羅非班能有效地減少PCI圍術(shù)期血管閉塞、冠狀動脈狹窄等不良反應(yīng);益氣活血化瘀方可扶正、益氣、化瘀,達到治本的功效。本研究發(fā)現(xiàn),治療14 d后,聯(lián)合用藥組冠狀動脈血流參數(shù)、血管內(nèi)皮因子水平和血液流變學指標較替羅非班組改善更為明顯,這提示替羅非班聯(lián)合益氣活血化瘀方能更好地改善患者冠狀動脈血流情況和血管內(nèi)皮功能,降低血液黏度,提高治療效果。其原因可能是:益氣活血化瘀方諸藥合用,相互配合,降低了冠心病CHF合并T2DM患者炎性反應(yīng),擴張冠狀動脈血管,減輕氧自由基損害,改善心肌缺血狀態(tài),進而減少血管重構(gòu),調(diào)節(jié)血管舒張功能,從而達到改善冠狀動脈血流指標、血管內(nèi)皮功能和降低血液黏度的目的[23-24]。兩組術(shù)中、術(shù)后14 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,提示替羅非班聯(lián)合益氣活血化瘀方治療安全性較高。

綜上所述,替羅非班聯(lián)合益氣活血化瘀方能有效地改善冠心病CHF合并T2DM患者冠狀動脈血流與血液黏度,降低中醫(yī)證候積分,改善血管內(nèi)皮功能,具有較好的療效和安全性。