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        全椎板減壓治療伴炎性肉芽組織形成的長節(jié)段胸椎硬膜外膿腫1例報(bào)道

        2023-06-14 01:43:20董奇路磊方斌
        關(guān)鍵詞:胸椎椎板肉芽

        董奇,路磊,方斌

        (中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院,紹興市中心醫(yī)院脊柱外科,浙江 紹興 312030)

        脊髓硬膜外膿腫(spinal epidural abscess,SEA)是一種罕見的疾病,發(fā)病率為0.002%~0.02%[1]。SEA可由血行播散、局部感染蔓延和醫(yī)源性損傷等引起[2]。約4%~22%的患者發(fā)生不可逆的截癱,出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀時(shí),需要緊急手術(shù)治療[3-4]。SEA容易被誤診為椎管內(nèi)血腫、腰椎間盤突出癥,因此早期診斷與及時(shí)治療至關(guān)重要。當(dāng)SEA中含有大量炎性肉芽組織時(shí),炎性肉芽組織可黏附在脊髓硬脊膜表面并壓迫脊髓,同時(shí),炎性肉芽組織形成是SEA復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素,需要徹底清除[5]。2014年我院收治了1例伴肉芽組織形成的長節(jié)段SEA病例,行多節(jié)段椎板(T1~L1)切除術(shù)清除膿腫及炎性肉芽組織,成功解除脊髓壓迫,術(shù)后隨訪6年,患者脊柱穩(wěn)定性好?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 臨床資料

        患者,女,45歲,2014年11月8日因“腰痛加重、雙下肢無力6 h”入院。入院時(shí)伴有惡心、嘔吐。入院2 d前曾有腰部扭傷。查體:神志清,精神差,痛苦貌,腹軟,左腹部壓痛陽性,腸鳴音2次/min,下腰椎有壓痛、叩擊痛,雙側(cè)下肢Lasègue征陽性,感覺正常。雙側(cè)股四頭肌肌力4/5級(jí)(左/右),雙側(cè)脛骨前肌肌力5/5級(jí)(左/右)。跟肌腱反射正常,ASIA評(píng)分等級(jí)為E。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞17.4×109/L,中性粒細(xì)胞15.3×109/L,中性粒細(xì)胞百分比88%,紅細(xì)胞沉降率12 mm/h,C反應(yīng)蛋白23 mg/L。急診脊柱正側(cè)位X線顯示腸管部分積氣。腰椎CT檢查顯示,L5/S1椎間盤輕度膨出。腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)未見明顯異常(圖1A)。

        圖1 術(shù)前腰胸椎MRI

        入院第3天,患者出現(xiàn)低熱(37.8 ℃),伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙,查體:雙側(cè)脛骨前肌肌力1/4級(jí)(左/右),股四頭肌肌力1/3級(jí)(左/右),雙側(cè)腹股溝感覺減退,ASIA評(píng)分等級(jí)為C。胸椎MRI顯示,T1~12椎體水平之間的硬膜外間隙內(nèi)有大面積的液體聚集,其周圍有分隔狀的增強(qiáng)信號(hào)(圖1B、1C),診斷為椎管內(nèi)膿腫或血腫形成。

        2014年11月11日急診行T11~L1椎板切除術(shù)+椎管引流。術(shù)中見椎管內(nèi)大量乳白色膿性液體(圖2A)。用注射器抽取膿性液體40 mL后,將最小直徑的導(dǎo)尿管插入椎管,見胸椎內(nèi)膿腔通暢,但脊髓未擴(kuò)張,后發(fā)現(xiàn)硬腦膜表面有條帶狀炎性肉芽組織形成(圖2B),與硬腦膜粘連嚴(yán)重。因此,改行T1~L1椎板切除術(shù),完全清除椎管后黏性膿液和炎性肉芽組織后,可見脊髓重新膨脹(圖2C)。放置負(fù)壓閉式引流管,4 d后引流液<10 mL,拔管。術(shù)中膿液涂片顯示革蘭氏陽性菌感染,膿液細(xì)菌培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌感染。術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果(圖2D),給予靜脈滴注頭孢曲松(2 g/d)和萬古霉素(2g/d)4周。

        圖2 術(shù)中圖像及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

        術(shù)后第1天,體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢感覺平面恢復(fù)到L1水平,左側(cè)脛骨前肌、左側(cè)股四頭肌肌力為3/5級(jí)(左/右),ASIA評(píng)分等級(jí)為D。C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為130.5 mg/L和14.5×109/L。術(shù)后第2天,下肢肌力開始明顯改善,C反應(yīng)蛋白下降至84.2 mg/L,提示炎癥減輕。術(shù)后第3天,胸椎MRI顯示,椎管內(nèi)膿腫完全清除,脊髓受壓得到緩解(圖3)。

        圖3 術(shù)后胸椎MRI圖像

        術(shù)后第12天,感覺平面恢復(fù)至L2水平,雙下肢脛骨前肌、左側(cè)股四頭肌肌力為4/5級(jí)(左/右),雙側(cè)膝關(guān)節(jié)反射活躍,ASIA評(píng)分等級(jí)為D。術(shù)后第21天,患者肛周和會(huì)陰區(qū)域感覺恢復(fù)正常,可在家屬的幫助下行走。術(shù)后6年復(fù)查,雙側(cè)下肢感覺無異常,左下肢肌力完全恢復(fù),ASIA評(píng)分分級(jí)為E。胸椎X線未顯示明顯的胸椎后凸和不穩(wěn)定(圖4)。胸椎CT顯示,椎體序列正常,上胸椎小關(guān)節(jié)無明顯增生,而下胸椎(T8~12)小關(guān)節(jié)明顯增生,但未導(dǎo)致椎管狹窄(圖5)。胸椎MRI顯示腦脊液循環(huán)較6年前改善(圖6)。

        圖4 術(shù)后6年胸椎X線

        圖5 術(shù)后6年胸椎三維CT重建圖像

        2 討論

        SEA的危險(xiǎn)在于膿腫壓迫脊髓可導(dǎo)致神經(jīng)功能永久喪失,術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確的診斷非常重要[6]。SEA典型三聯(lián)征為背痛、發(fā)熱和神經(jīng)功能缺損,因其癥狀特異性低,容易發(fā)生誤診[7]。SEA可分為無肉芽組織的膿腫和含肉芽組織的膿腫2種類型[8]。在SEA早期,有炎性肉芽組織伴微膿腫形成,其主要成分為中性粒細(xì)胞和纖維蛋白;晚期有少量的肉芽組織被膿液覆蓋,其主要成分為細(xì)菌和壞死組織[9]。MRI-T2W影像可區(qū)分出硬膜外膿腫的各種成分:信號(hào)強(qiáng)度顯著增強(qiáng)的區(qū)域?qū)?yīng)膿腫的液體部分,信號(hào)強(qiáng)度略有增強(qiáng)的區(qū)域?qū)?yīng)炎性肉芽組織。并非所有SEA都會(huì)形成大量的炎性肉芽組織,此時(shí)炎性肉芽組織與膿腫之間的區(qū)別也許只能在手術(shù)中見到[10]。MRI影像對(duì)炎性肉芽組織的鑒別有助于SEA的診斷,本病例MRI影像表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征,但是由于其起病時(shí)僅表現(xiàn)為雙下肢癥狀,且發(fā)病前有扭傷病史,急診處理時(shí)誤認(rèn)為是外傷后腰痛及應(yīng)激反應(yīng),僅檢查腰椎MRI,導(dǎo)致病情延誤,直至神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重時(shí),才急查胸椎MRI用于明確定位。MRIT2W顯示椎管內(nèi)分隔狀的增強(qiáng)信號(hào),故最初懷疑為外傷后的椎管內(nèi)硬膜外血腫形成,直至術(shù)中探查,才證實(shí)為局部炎性病變。因此,對(duì)于此類影像學(xué)表現(xiàn),需高度懷疑被炎性肉芽組織分隔的膿腫形成。術(shù)后仔細(xì)回顧最初的腰椎MRI,可見T11椎體后緣存在異常占位(圖1A),再次提醒認(rèn)真閱片對(duì)于臨床診治的重要性。

        手術(shù)聯(lián)合抗生素治療仍是有神經(jīng)癥狀的SEA的最佳治療方法,目前多采用微創(chuàng)手術(shù)去除膿腫,從而減輕脊髓壓迫[11]。如AHUJA等[12]采用間歇性胸椎椎板切除術(shù)治療急性SEA,在T2和T10椎板切除后,將嬰兒喂食管插入硬脊膜外抽吸膿液;LARAREYNA等[13]通過椎板切除術(shù)將一種特制的解剖器插入腹側(cè)的硬膜外間隙,成功救治了2例急性SEA(C5~6)患者。上述手術(shù)方法雖然損傷較小,但手術(shù)空間有限,當(dāng)廣泛增厚以及粘連嚴(yán)重的固體肉芽組織占硬脊膜外膿腫的很大一部分時(shí),難以通過灌洗而清除[8,14]。有研究[5]報(bào)道,85.7%的再手術(shù)患者中,椎管內(nèi)膿腫中含有肉芽組織,所以肉芽組織的徹底清除對(duì)于避免SEA復(fù)發(fā)至關(guān)重要。本病例術(shù)中吸取椎管內(nèi)膿液后,黏附在硬脊膜表面的炎性肉芽組織仍對(duì)脊髓有壓迫,唯有多椎板切除才能充分暴露并去除炎性肉芽組織。

        值得注意的是,多節(jié)段胸椎板切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致胸椎的穩(wěn)定性和強(qiáng)度降低[15],因此,臨床上通常對(duì)多段椎板切除術(shù)的患者使用內(nèi)固定增加脊柱的穩(wěn)定性,然而有研究[16-18]發(fā)現(xiàn),單獨(dú)T4~5或T8~9椎板切除術(shù)并不會(huì)降低上胸椎和下胸椎的穩(wěn)定性,接受3個(gè)或3個(gè)以上水平椎板切除術(shù)和(或)融合術(shù)的患者術(shù)后胸椎后凸率無顯著差異,這可能是由于胸椎間盤、胸肋關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)未受損,維持了胸椎的穩(wěn)定性。本病例在術(shù)后6年隨訪中發(fā)現(xiàn),有肋骨支撐的胸椎(T1~9)和無肋骨支撐的胸腰椎(T10~L1)均未出現(xiàn)后凸畸形(圖4~6),因此,完全保留脊柱小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可能是確保椎板切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵。

        總之,當(dāng)MRI-T2W顯示分隔狀的增強(qiáng)信號(hào)時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)警惕大量炎性肉芽腫的形成。對(duì)于胸椎背側(cè)伴有大量炎性肉芽腫的SEA,多節(jié)段椎板切除術(shù)是可行的選擇,可能不需要融合以維持脊柱的穩(wěn)定性。

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