王瑞淇，陳春林，劉萍，張頤

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110033；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽(yáng) 110001）

卵巢畸胎瘤惡變是一種罕見(jiàn)的卵巢腫瘤，因其臨床癥狀不典型，與卵巢成熟囊性畸胎瘤相似，在術(shù)前較難鑒別，且預(yù)后較差，應(yīng)早期診斷和治療。本文報(bào)道了1例卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌患者的診治過(guò)程。

1 臨床資料

患者，女，48歲，孕4產(chǎn)1。2020年4月30日于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診就診，行經(jīng)陰道超聲檢查，結(jié)果提示：子宮后方可見(jiàn)約13.1 cm×8.2 cm×10.4 cm囊性包塊，囊腔內(nèi)不清晰，可見(jiàn)范圍約9.00 cm×7.21 cm×6.79 cm高回聲，未見(jiàn)明顯血流，囊腔內(nèi)還可見(jiàn)短條狀強(qiáng)回聲，考慮為畸胎瘤。2020年5月6日于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行全腹增強(qiáng)CT，結(jié)果提示：右側(cè)附件區(qū)考慮為畸胎瘤；右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，可能是盆腔病變累及右側(cè)輸尿管所致。血清腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）57.01 U/mL（正常范圍0～35 U/mL），糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）178.80 U/mL（正常范圍0～27 U/mL），人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）112.6 pmol/L（正常范圍15.0～76.2 pmol/L），糖類抗原153（carbohydrate antigen 153，CA153）、癌胚抗原、甲胎蛋白正常。

2020年5月23日以“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1個(gè)月”為主訴于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科住院，進(jìn)行進(jìn)一步檢查。婦科檢查：子宮后方可觸及超手拳大腫物，活動(dòng)可，無(wú)壓痛?？紤]囊腫可能較大，為進(jìn)一步明確其來(lái)源、良惡性傾向及與周圍組織關(guān)系，進(jìn)行全腹CT三維重建（圖1），結(jié)果顯示：盆腔可見(jiàn)12.1 cm×9.1 cm×9.6 cm包塊，偏右側(cè)，壓迫子宮至盆腔左側(cè)，壓迫膀胱至盆腔右側(cè)，右側(cè)腎盂、輸尿管積水；腫瘤與子宮、直腸、膀胱分界清；盆腔包塊供血主要來(lái)源于右側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支，乏血流型；未見(jiàn)異常腫大的盆腹腔淋巴結(jié)和異常血管；提示右側(cè)卵巢成熟畸胎瘤可能。初步診斷為右側(cè)卵巢腫瘤，畸胎瘤可能性大。

圖1 全腹增強(qiáng)CT三維重建

2020年5月27日在全身麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮體約9 cm×5 cm×6 cm，右側(cè)卵巢可見(jiàn)囊實(shí)性腫物，包膜完整光滑，約12 cm×9 cm×9 cm，與右側(cè)闊韌帶后葉浸潤(rùn)黏連，右側(cè)輸尿管包繞其中，請(qǐng)泌尿外科協(xié)助切除右側(cè)盆腔轉(zhuǎn)移灶。左側(cè)卵巢和雙側(cè)輸卵管外觀正常。切除右側(cè)附件，裝入標(biāo)本袋后完整取出。剖視右側(cè)卵巢腫物，內(nèi)見(jiàn)油脂、毛發(fā)及頭節(jié)。冰凍病理回報(bào)：（右側(cè)卵巢腫物1）成熟囊性畸胎瘤；（右側(cè)卵巢腫物頭節(jié)區(qū)2）浸潤(rùn)性癌，部分鱗狀細(xì)胞癌成分，待石蠟和免疫組織化學(xué)分類。結(jié)合患者年齡和病情，交代病情后，行機(jī)器人輔助下全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。術(shù)后病理（圖2）：（右側(cè)卵巢腫物1）卵巢成熟囊性畸胎瘤；（右側(cè)卵巢腫物2、右側(cè)附件、盆腔病灶）畸胎瘤惡變?yōu)楦咧蟹只[狀細(xì)胞癌；（網(wǎng)膜、輸卵管）未見(jiàn)癌；（子宮內(nèi)膜）局部腺體增生活躍，伴子宮腺肌??；（左側(cè)卵巢）卵巢組織伴濾泡囊腫及黃體血腫。免疫組織化學(xué)結(jié)果：CK5/6（+），P63（+），P40（+），Ki-67（80%+），GATA-3（-），ER（-）。術(shù)后診斷：卵巢畸胎瘤惡變（鱗狀細(xì)胞癌，高中分化）ⅢC期（右側(cè)卵巢、盆腔），子宮腺肌病。

圖2 術(shù)后病理切片 HE×100

術(shù)后補(bǔ)充全身靜脈化療6 次，第1次為BEP方案（博萊霉素+依托泊苷+順鉑），化療后因患者耐受較差，后5次改為TC方案（紫杉醇+卡鉑）。標(biāo)準(zhǔn)治療完成后，囑患者定期門診隨訪。2020年12月5日患者于門診隨訪，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、經(jīng)腹盆腔超聲、全腹增強(qiáng)CT，結(jié)果均未見(jiàn)異常。

2 討論

卵巢成熟囊性畸胎瘤是常見(jiàn)的卵巢良性生殖細(xì)胞腫瘤，其由內(nèi)、中、外3個(gè)胚層分化的成熟組織組成，這些成熟組織可繼發(fā)惡變，以外胚層的上皮成分惡變多見(jiàn)。其惡變率低，約為1%～3%，以浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，其次為腺癌、肉瘤、黑色素瘤等［1］。卵巢畸胎瘤惡變發(fā)病年齡多在45～60歲間。研究［2］表明，當(dāng)卵巢成熟囊性畸胎瘤直徑>9.9 cm時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)增加8倍?；颊叩哪挲g和腫瘤大小均是卵巢畸胎瘤惡變的危險(xiǎn)因素。但國(guó)外曾有研究［3］報(bào)道1例直徑為5 cm的畸胎瘤發(fā)生惡變，所以也應(yīng)警惕較小卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變的可能。

卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變機(jī)制尚不明確，因其好發(fā)于絕經(jīng)前后婦女，有學(xué)者推斷其可能與圍絕經(jīng)期激素水平紊亂有關(guān)［4］。IWASA等［5］認(rèn)為腫瘤內(nèi)染色體的畸形或突變導(dǎo)致惡變。也有學(xué)者基于高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）中的轉(zhuǎn)化基因E6和E7可以使腫瘤抑制基因p53和pRB失去功能，提出卵巢成熟囊性畸胎瘤向鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化可能與HPV上行感染卵巢相關(guān)［1］。但本文報(bào)道的卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌患者無(wú)HPV感染。因此，對(duì)于卵巢成熟囊性畸胎瘤的惡變機(jī)制還需進(jìn)行大樣本的深入研究。

卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變多為單側(cè)，一般表現(xiàn)為盆腔包塊伴腹痛、腹脹或壓迫癥狀，極少數(shù)出現(xiàn)因腫瘤破裂而導(dǎo)致的急腹癥。血清腫瘤標(biāo)志物中鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）、CA125、CA199和癌胚抗原的陽(yáng)性率較高，其中SCCA被認(rèn)為在卵巢畸胎瘤惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌中最具特異性［4］。研究［6］表明，P62可能是卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變?cè)\斷和預(yù)后的候選分子標(biāo)志物。卵巢成熟囊性畸胎瘤的超聲圖像一般存在大量的毛發(fā)、牙齒和油脂樣物等明顯特征，但超聲對(duì)于已發(fā)生惡變的卵巢成熟囊性畸胎瘤辨識(shí)度欠佳。全腹增強(qiáng)CT在加權(quán)影像部分有對(duì)比度增強(qiáng)的實(shí)性成分，對(duì)臨床診斷具有一定的參考價(jià)值，但CT鑒別能力有限?；チ鰫鹤儾课灰自陬^節(jié)區(qū)發(fā)生，質(zhì)脆，呈菜花狀或乳頭狀，范圍可浸潤(rùn)至囊腫腔、囊腫壁。術(shù)者在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)剖視標(biāo)本，多點(diǎn)充分取材，選取頭節(jié)區(qū)、實(shí)性區(qū)和囊壁增厚區(qū)進(jìn)行冰凍病理檢測(cè)。惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌后肉眼觀察與卵巢成熟囊性畸胎瘤相似，組織質(zhì)脆糟爛；鏡下可見(jiàn)巢狀排列大小不等、重度異性的腫瘤細(xì)胞，易見(jiàn)核分裂象和角化珠；免疫表型中CK5/6、P40、P63呈陽(yáng)性，CK7、CK20、ER、PR呈陰性［7］。

因卵巢畸胎瘤惡變患者發(fā)病年齡明顯晚于卵巢成熟囊性畸胎瘤，安菊生等［8］推測(cè)卵巢畸胎瘤惡變可能是在良性卵巢成熟囊性畸胎瘤長(zhǎng)期存在的基礎(chǔ)上發(fā)生惡變，認(rèn)為卵巢畸胎瘤即使是良性也應(yīng)盡早治療。對(duì)于卵巢畸胎瘤惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的治療，早期（ⅠA期）的標(biāo)準(zhǔn)方案是行全子宮及雙側(cè)卵巢、輸卵管切除術(shù)，術(shù)中遵循最大限度避免腫瘤破裂的原則，術(shù)后可不予輔助治療；晚期（ⅠB期以上）則采取積極的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后根據(jù)腫瘤分期和類型，可采取3～6個(gè)療程的聯(lián)合化療，以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療可以延長(zhǎng)患者生存期，常用化療方案有BEP方案（博萊霉素+依托泊苷+順鉑）、TC方案（紫杉醇+卡鉑）。本例患者經(jīng)滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，采用BEP方案和TC方案進(jìn)行化療，隨訪至今已10個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象。

卵巢畸胎瘤惡變是否應(yīng)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，目前尚有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者［9］認(rèn)為卵巢畸胎瘤惡變極少轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，是以局部浸潤(rùn)為主，故術(shù)中不建議進(jìn)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)，但SHIMADA等［10］提出，淋巴結(jié)狀態(tài)是決定術(shù)后分期的重要因素，故主張進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

對(duì)于有生育要求的女性，保留生育功能需謹(jǐn)慎。對(duì)ⅠA期、強(qiáng)烈希望保留生育功能的年輕患者，有學(xué)者主張僅行單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，術(shù)后盡快妊娠，需嚴(yán)密隨訪。ZAKKOURI 等［11］報(bào)道了僅行單側(cè)附件切除術(shù)的4例Ⅰ期患者，2年無(wú)病生存率為100%。安菊生等［8］的研究也表明，ⅠA期患者保留生育功能可行，但ⅠC期患者應(yīng)謹(jǐn)慎。

卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變的預(yù)后較卵巢上皮癌更差［12］。SAKUMA等［12］收集了20例卵巢畸胎瘤惡變患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期患者的1年生存率為100%，而Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者預(yù)后較差，1年生存率分別為75%、50%、0%。

綜上所述，對(duì)于卵巢畸胎瘤患者，若年齡在45～60歲、單側(cè)腫瘤、腫瘤直徑≥9.9 cm、血清腫瘤標(biāo)志物升高，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕其惡變可能。對(duì)可疑惡變病例，術(shù)前可通過(guò)CT或MRI三維重建技術(shù)，進(jìn)一步明確腫瘤來(lái)源、良惡性傾向、與周圍臟器關(guān)系等，做好術(shù)前充分評(píng)估；術(shù)中多點(diǎn)取材，送術(shù)中冰凍病理，協(xié)助明確診斷；術(shù)后必要時(shí)聯(lián)合規(guī)范、足量化療，以控制病情、改善預(yù)后。對(duì)有強(qiáng)烈保留生育功能要求的女性，應(yīng)在全面評(píng)估病情后向患者及其家屬充分交代，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，關(guān)注復(fù)發(fā)情況。