黃長靜,李洪艷,2*,康麗華,石榮艷

1.徐州市康復(fù)醫(yī)院,江蘇 221003;2.徐州市中心醫(yī)院

腦卒中具有高發(fā)病率和致殘率,對人類的健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。流行病學(xué)報道,目前我國有腦卒中700 多萬例,每年新發(fā)150萬～200萬例,大多數(shù)存在肢體功能障礙。隨著醫(yī)療康復(fù)技術(shù)的發(fā)展,因腦卒中疾病死亡率降低,而其致殘率很高,病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3-4]。正念療法是一種心理干預(yù)手段,已在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。研究表明,正念療法聯(lián)合牽引衣治療可以促進(jìn)腦卒中病人肢體運動功能恢復(fù)[5-8]。腦卒中病人的治療康復(fù)訓(xùn)練一直是神經(jīng)康復(fù)學(xué)的重點研究內(nèi)容,在康復(fù)過程中,跌倒是較常見的安全隱患之一。跌倒是突發(fā)的、非人為意識控制的體位變化[9-10]。研究顯示,隨著年齡的增長,機體自然老化,跌倒概率也隨之遞增[11-13],腦卒中病人因其肢體運動功能障礙跌倒概率更高。病人在醫(yī)院期間發(fā)生跌倒問題,不僅嚴(yán)重影響病人的安全和身心健康,增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更不利于維持和諧的醫(yī)患關(guān)系,甚至引起醫(yī)療糾紛[14-16]。因此,結(jié)合臨床實踐設(shè)計出一種牽引衣[17],并聯(lián)合正念療法應(yīng)用于腦卒中偏癱的病人,取得了很好的效果。

1 牽引衣材質(zhì)及制作

1.1 牽引衣材質(zhì)

①牽引衣的前、后襟為紡織棉材質(zhì);②髖部減震護(hù)墊為硅膠材質(zhì);③安全腰帶采用超強自粘布制作,魔術(shù)貼可以根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)大小。

1.2 制衣步驟

牽引衣的構(gòu)造:包括主體,由前、后襟對接而成,領(lǐng)口連接對接處中間,氣囊固定前、后襟的外端;腰帶連接在前襟的下側(cè),穿戴后腰帶的首尾相接環(huán)繞固定在人體的腰部和髖部,腰帶寬度上至肋弓、下達(dá)髂嵴。腰帶外側(cè)間隔設(shè)置有多個縱向牽拉帶,其兩端固定在腰帶上,腰帶外側(cè)中間設(shè)置橫向牽拉帶,與腰帶方向一致,橫向牽拉帶的兩端也固定在腰帶上。腰帶對應(yīng)于人體兩側(cè)髖部的位置,向外隆起的近圓形硬質(zhì)彈性殼體的減震護(hù)墊,病人跌倒后髖部減震護(hù)墊能起到緩沖減震的作用,保護(hù)病人的安全。安全牽引衣主視圖見圖1。

1—安全衣主體; 2—領(lǐng)口;3—前襟;4—氣囊;5—連接帶;6—安全腰帶;7—髖部減震護(hù)墊;8—縱向牽引帶;9—橫向牽引帶;10—連接公母扣;11—調(diào)節(jié)帶。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料

選擇2020年3月—2021年4月在神經(jīng)康復(fù)科住院的符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]的病人288例,經(jīng)頭顱核磁(MRI)或CT確診首次發(fā)生腦梗死或腦出血,且病情穩(wěn)定。按入院順序和隨機數(shù)字表將病人分為觀察組和對照組,每組144例。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往患有精神疾病或認(rèn)知障礙;②視力嚴(yán)重減退;③中度以上聽力和理解障礙;④嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全;⑤其他影響功能訓(xùn)練的肌肉骨關(guān)節(jié)疾患,如骨折、骨關(guān)節(jié)炎等;⑥其他影響功能訓(xùn)練的神經(jīng)系統(tǒng)疾患,如震顫、感覺障礙、不自主運動、帕金森病等。兩組病人年齡、病程、性別等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究通過徐州市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人的基線資料比較

2.2 研究方法

2.2.1 成立康復(fù)訓(xùn)練小組

小組成員由康復(fù)醫(yī)師、國家級康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士組成,小組成員都進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),并考核合格。入院后,病人簽署知情同意書,由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師了解病人的基本情況。兩組病人均接受神經(jīng)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計劃是由康復(fù)治療師根據(jù)病人肌張力所處狀態(tài)而制定,訓(xùn)練前1 d第1次評估,治療結(jié)束后再進(jìn)行1次評估。分為3個階段訓(xùn)練:①遲緩期康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)病人擺放抗痙攣體位,如患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位;對病人進(jìn)行變換體位,如被動向健側(cè)、患側(cè)翻身、主動翻身訓(xùn)練;指導(dǎo)病人床上及床邊運動訓(xùn)練,如關(guān)節(jié)被動運動、Bobath式握手、直立床旁站立訓(xùn)練和橋式運動等;給予患側(cè)肢體被動訓(xùn)練和低頻電刺激等。②痙攣期康復(fù)訓(xùn)練。被動活動肩關(guān)節(jié)或肩胛帶等;采用神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)降低肌張力;三級平衡訓(xùn)練;下肢控制能力訓(xùn)練;訓(xùn)練健側(cè)肢體功能,逐漸行體位轉(zhuǎn)換、坐或立位平衡,并行患側(cè)肢體負(fù)重等訓(xùn)練,進(jìn)一步行坐位向站立轉(zhuǎn)換、站位重心轉(zhuǎn)移、步態(tài)訓(xùn)練和精細(xì)動作訓(xùn)練等。③恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練主要運動療法與精細(xì)動作訓(xùn)練療法相結(jié)合,下肢訓(xùn)練主要以改善步態(tài)為主,包括四肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練及騎固定自行車訓(xùn)練等。上述康復(fù)訓(xùn)練每天上午、下午各30 min,每周訓(xùn)練6 d,共持續(xù)8周。

2.2.2 干預(yù)措施

觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加正念療法聯(lián)合應(yīng)用牽引衣的內(nèi)容。當(dāng)病人坐位平衡能達(dá)到二級,就可在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上使用牽引衣。應(yīng)用步驟:①向病人介紹牽引衣使用的目的及注意事項,囑其排空大小便;②穿戴時,展開牽引衣主體,套頭至頸部,前襟置在人體前胸,后襟置在后背,使氣囊鼓起。再把腰帶固定上達(dá)肋弓、下端到髂嵴的人體腰部,調(diào)節(jié)其合適松緊度,扣好鎖扣固定腰帶的首尾端?？祻?fù)治療師牽拉住橫向牽引帶或縱向牽引帶,防止病人跌倒的發(fā)生。

正念療法內(nèi)容是根據(jù)Segal等的正念訓(xùn)練模式制定[5],并結(jié)合臨床實踐做了修改。具體步驟分為8周進(jìn)行:第1周,向病人介紹腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練作用和正念療法訓(xùn)練目的、內(nèi)容、要點和注意事項,使病人能夠更好地接受訓(xùn)練;第2周,練習(xí)吃葡萄干,病人能體驗自身的感覺;第3周,呼吸練習(xí),病人能感受出自己呼吸的進(jìn)出;第4周,覺察呼吸,病人能感知壓力;第5周,心理掃描,病人能覺察其內(nèi)心的心理活動;第6周,五官訓(xùn)練,病人能正確感受不同的氣味;第7 周及第 8周,鞏固以上訓(xùn)練習(xí)方法,鼓勵病人繼續(xù)進(jìn)行正念訓(xùn)練,獲得持久的身心健康。上述訓(xùn)練在病人住院期間每周三上午訓(xùn)練1 次,每次 60～ 90 min,共執(zhí)行8周。

2.3 評價方法

采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)[9]評價病人的運動功能,該量表分為8部分,總分100分。入院時及入院60 d后采用FMA量表、跌倒發(fā)生情況及滿意度評價兩組病人運動功能、跌倒發(fā)生率及滿意度。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)前后FMA量表評分(見表2)

表2 兩組 FMA量表評分比較 單位:分

3.2 兩組病人跌倒發(fā)生情況(見表3)

表3 兩組跌倒發(fā)生情況比較 單位:例次

3.3 兩組病人滿意度

兩組病人治療60 d后接受護(hù)理滿意度調(diào)查,觀察組的護(hù)理滿意度為97.2%,高于對照組的88.9%,兩組腦卒中偏癱病人在護(hù)理滿意度等級分布上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03),見表4。

表4 兩組病人護(hù)理滿意度比較

4 討論

腦卒中病人的運動功能康復(fù)訓(xùn)練一直以來都是康復(fù)治療的熱點之一,病人復(fù)發(fā)率高、年齡偏大,且存在一定的基礎(chǔ)性疾病,完成其重獲行走能力的康復(fù)既定目標(biāo)存在一定的困難。國內(nèi)外很多學(xué)者嘗試在健康教育[18]、心理想象[19]、電刺激治療[20]等方面提高腦卒中偏癱病人的治療效果,均取得了一定的效果,但很少有文獻(xiàn)針對訓(xùn)練過程中的安全問題進(jìn)行報道。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練大多讓病人接受機械的被動治療,往往忽視了病人的心理健康狀態(tài)。正念療法著手于病人對自身軀體的覺知,并將其作為錨定點,先讓病人覺知機體的不適狀況,再進(jìn)一步感知自身的思維、想法等,采用此新型的治療方法可幫助病人提高對自我生理狀態(tài)真實的感知能力,增強病人的自我控制感和正念注意知覺[5]。當(dāng)病人的軀體處于放松狀態(tài)時,他們能夠快速及時地對自己的身體進(jìn)行判斷,同時還能促進(jìn)不良情緒狀態(tài)的緩解,病人這種正面的情緒狀態(tài)能夠幫助其改善睡眠質(zhì)量,形成良性循環(huán),進(jìn)一步促進(jìn)功能的恢復(fù)。臨床中,病人在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的過程中會存在操作不當(dāng)或病人自行訓(xùn)練時發(fā)生跌倒的現(xiàn)象,跌倒可能引發(fā)的骨折、創(chuàng)傷等,降低了病人的再次運動能力,也對其身心健康產(chǎn)生了障礙,由此在臨床護(hù)理工作中發(fā)明了牽引衣。牽引衣主體由前、后襟對接而成,領(lǐng)口連接對接處中間,氣囊固定前、后襟的外端;前襟的下端連接有安全腰帶,腰帶的外邊間隔設(shè)置有多個縱向牽拉帶,其兩端固定在腰帶上,腰帶的外側(cè)中間設(shè)置有橫向牽拉帶,與腰帶方向一致,其兩端也固定于腰帶。此牽引衣前后都帶氣囊的安全衣主體,同時有髖部減震護(hù)墊設(shè)置,可以有效地減少在跌倒后發(fā)生的損傷。使用牽引衣不但使病人康復(fù)訓(xùn)練時的安全系數(shù)提高,也減少了病人及家屬的擔(dān)憂,增加了康復(fù)訓(xùn)練時的安全感。

腦卒中偏癱病人在康復(fù)訓(xùn)練過程中由于運動功能障礙擔(dān)憂跌倒影響其訓(xùn)練時間及強度,因此影響了患側(cè)肢體運動功能的恢復(fù)。牽引衣的發(fā)明和應(yīng)用使病人康復(fù)訓(xùn)練效果得到提高,病人的生活質(zhì)量也得到改善,并使其盡快融入家庭、融入社會,對病人的身心健康有著重要意義。

5 小結(jié)

牽引衣聯(lián)合正念療法在預(yù)防跌倒及在跌倒后也能有效減少損傷,具有創(chuàng)新性、實用性及可行性,達(dá)到了保證病人訓(xùn)練時安全,提高病人訓(xùn)練的積極性,改善偏癱肢體的運動功能,提高生活質(zhì)量,降低治療費用目的,有較好的臨床實用性,并且牽引衣有結(jié)構(gòu)簡單、方法簡單易行、實用性強,安全可靠,費用低、無副作用等優(yōu)勢。