尕藏措，降擁四郎

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis，COM）為細(xì)菌感染所致骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥性疾病，具有病因復(fù)雜、病程漫長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。輕者病情纏綿、長期不愈，影響肢體的外觀和功能；重者并發(fā)骨折、關(guān)節(jié)僵硬、畸形等造成殘疾，甚至并發(fā)癌變危及生命[1]。清創(chuàng)手術(shù)的失敗率和復(fù)發(fā)率較高，同時長期或不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物易致耐藥菌種增多，給COM的臨床治療增加了難度[2]。

藏醫(yī)學(xué)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的組成部分，對骨髓炎有豐富的治則治法和臨床經(jīng)驗，收效甚佳。通過對西藏自治區(qū)藏醫(yī)院骨科、青海省興?？h藏醫(yī)院骨科、云南省迪慶州藏醫(yī)院骨科等藏醫(yī)臨床科室的觀察發(fā)現(xiàn)，3家藏醫(yī)院重點(diǎn)?？凭诠撬柩着R床診療方面各有特色，療效確切。但在藏醫(yī)古籍文獻(xiàn)對骨髓炎的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療方法等未見報道。故筆者對“日擦貢布乃”的藏醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)挖掘和分析，以期為理論指導(dǎo)藏醫(yī)臨床治療骨髓炎提供依據(jù)。

1 藏醫(yī)對骨髓炎的認(rèn)識

藏醫(yī)藥典籍《月王藥診》[3]記載：人體骨骼有23個種類、360塊。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比較，兩者計數(shù)相差154塊。藏醫(yī)對骨的概念是基于七精華和三糟粕組成人體的學(xué)說，認(rèn)為人體是由精微、血、肉、脂肪、骨、髓、精液七基質(zhì)和三穢物（大小便和汗液）組成。且藏醫(yī)學(xué)把牙齒、肋軟骨、指甲也計入骨中，認(rèn)為相對于精微、血、肉、脂肪、髓、精液，以上形態(tài)特征均屬于骨。骨有32個要害部位[4]，分別是前囟處、后囟處、兩側(cè)的翼點(diǎn)稱之為“堆郭西”（四顱門），加之顳骨、眶骨、顴骨、下頜角、枕骨、橫突、頸椎、椎間盤、肩胛骨、鎖骨、胸椎、腰椎、髖骨、胸骨、尾骨、股骨、肱骨、髕骨、踝骨、腕骨、跗骨等共32個，以上受外傷，會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、暗生骨熱病。

1.1 病名 藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓炎屬于“日擦乃”范疇，稱之為“日擦貢布乃”。其中，“日”是“日巴”的簡稱，其意為骨；“擦”是“擦乃”的簡稱，其意為炎癥；“貢布”之意為暗生；“乃”指疾病。總稱之為“日擦貢布乃”。藏醫(yī)藥典籍《四部醫(yī)典》[5]記載：“骨要害受傷，疼痛的同時會出現(xiàn)炎癥，該病經(jīng)常會暗生，由此稱之為‘日擦貢布乃’?！?/p>

1.2 病因 《四部醫(yī)典》[5]記載：“‘日擦貢布乃’是由于機(jī)體受箭、石、刀、槍、角、木、犬牙等外因?qū)е峦鈧?，使體內(nèi)隆、赤巴、培根發(fā)生紊亂，進(jìn)而局部赤巴偏盛而出現(xiàn)炎癥，局部脈絡(luò)不通，氣血受阻，熱盛肉腐，炎癥積骨所致?！薄断笮勖卦E部釋·喜慶之飾》[6]記載：“外因引起骨外傷，致使骨及周圍組織內(nèi)的隆、赤巴、培根功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患處赤巴偏盛產(chǎn)生‘年擦’（炎癥）所引起”?！夺t(yī)學(xué)利樂新月》[7]記載：“骨外傷必定會引起熱癥”。

1.3 病機(jī) 藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓炎是由于外傷引起三因紊亂，使患處赤巴偏盛暗生骨炎引起?！睹卦E部疑難注釋·除暗明燈》[8]記載：“骨要害外傷，則疼痛難忍，暗生骨炎”；《藏醫(yī)精選·心寶》[9]記載：“骨要害受傷，則傷口深處疼痛，并暗生骨炎”；《秘訣補(bǔ)遺批注》[10]記載：“骨要害受傷，則傷口深處疼痛，并出現(xiàn)‘日擦乃’，若不及時治療會蔓延至臟腑及全身”；《斗拉諾布醫(yī)著選》[11]記載：“骨要害受傷，則疼痛難忍，并出現(xiàn)‘日擦貢布乃’”；《直貢醫(yī)著匯集》[12]記載：“骨要害受傷，則傷口深處疼痛，并暗生骨炎”；《秘訣補(bǔ)遺·鑰匙》[13]記載：“骨外傷，會出現(xiàn)局部疼痛，暗生骨炎，未及時治療會侵入臟腑，失潤顏，危及生命”；《祖先口述》[14]記載：“‘日擦貢布乃’為外傷等引起骨及周圍組織內(nèi)生熱，會破壞骨和周圍組織”；《藏醫(yī)藥學(xué)大辭典》[15]記載：“‘日擦貢布乃’（骨髓炎）是由于機(jī)體某個部位的陳舊熱癥和森布通過血循環(huán)侵骨，或外傷未及時處理致炎癥侵骨頭引起，常表現(xiàn)為發(fā)熱、腫脹、疼痛、局部色紅紫，穿破后流膿、流黃水，且反復(fù)發(fā)作的一種骨病”。

總之，藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為“日擦貢布乃”（骨髓炎）是由于外傷引起骨組織中起著消化、吸收和代謝功能的隆、赤巴、培根功能發(fā)生紊亂，致使患處赤巴偏盛而無法及時散熱，進(jìn)入骨髓，最終蔓延至臟腑。（見圖1）加之因人體器官中骨組織吸收精華速度極慢、吸收效果不佳等原因，這也是臨床上病程遷延、經(jīng)久不愈的主因所在。若不能及時控制骨內(nèi)暗生的赤巴熱，骨熱逐漸蔓延至臟腑，致臟腑功能衰退，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。綜上，損傷是骨髓炎常見的外因，傷處赤巴偏盛是該病的主要內(nèi)因。

圖1 “日擦貢布乃”（骨髓炎）的藏醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療措施示意圖

1.4 臨床表現(xiàn) 藏醫(yī)診療“日擦貢布乃”分3個時期，分別為出血期、黃水期和出膿期[16]。（1）出血期。《四部醫(yī)典》[5]秘訣部記載：“此期發(fā)病急，局部皮溫升高伴有全身發(fā)熱或發(fā)冷，局部疼痛較明顯，患處疼痛明顯，口干舌燥，震顫，出汗，活動受限，舌紅苔黃，脈數(shù)，尿液色黃、氣味大、沉淀物多，或伴有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀?！保?）黃水期?！睹卦E部疑難注釋·除暗明燈》[8]記載：“發(fā)病中期隨著出血點(diǎn)的控制和組織間液的不斷滲出，出現(xiàn)局部紅腫熱痛，身體干瘦，情志不暢，肝氣郁結(jié)，肌肉呈青色，筋脈扭曲萎縮，牙齒、指甲蒼白，患處皮下浮腫，堅硬不消，按之疼痛，倦怠無力，面色萎黃，口唇色淡，經(jīng)久不愈，舌苔黃膩，脈顫而緩，尿液色淺黃、氣味中、沉淀物中?！薄端牟酷t(yī)典》[5]秘訣部記載：“該期出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱、包塊、頭暈、失眠、緊張、暗生骨熱，若不及時治療，則會出現(xiàn)骨質(zhì)壞死、骨膜增厚，傷處軟組織腫脹、積液、流膿、發(fā)臭，傷口難以閉合，肉芽顏色晦暗、水腫、糜爛等?！保?）出膿期?！妒朔种А穂17]記載：“經(jīng)常會出現(xiàn)膿腔，流膿，發(fā)臭，傷口難于愈合，舌淡苔白、味覺不靈，脈顫、急，尿液色淺黃、氣味大、膿樣沉淀物等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?！薄端牟酷t(yī)典》[5]秘訣部記載：“若不及時治療，炎癥深入骨髓，內(nèi)盛流竄至脈絡(luò)，最終內(nèi)攻臟腑，危及生命?！绷硗?，根據(jù)疾病本質(zhì)特征的不同，可分為隆型、赤巴型、培根型?！栋酥Ь葬尅穂18]記載：“隆型的特征為傷處色暗黑，竇道形成后流淺黃色液體（黃水），疼痛變化頻繁，皮膚粗糙，面色蒼白，睡眠欠佳，發(fā)熱或畏寒，脈虛無力，舌苔發(fā)黑，尿液泡沫多等；赤巴型的特征為傷處色淺黃（尿色），疼痛難忍，壓痛明顯，竇道形成后流膿液，睡眠一般，舌苔和鞏膜發(fā)黃，尿液色黃等；培根型的特征為傷處色灰白、瘙癢，發(fā)冷，竇道形成后流水樣液體，疼痛較輕，舌苔發(fā)白而潤，尿液色淺等?！?/p>

2 骨髓炎的治療

慢性骨髓炎為骨傷科臨床常見疑難病，是骨組織的慢性感染化膿性疾病，此病伴發(fā)有骨組織的破壞，形成骨的死腔、竇道、膿腫，且具有病情復(fù)雜、病程遷延、纏綿難愈的特點(diǎn)，俗稱“不死的癌癥”[19]。藏醫(yī)根據(jù)“日擦貢布乃”（骨髓炎）的3個治療時期，有著不同的治則治法。出血期：發(fā)病初期由外傷等引起局部破損而出血，此期發(fā)病急、局部皮溫升高伴有全身發(fā)熱或發(fā)冷、局部疼痛較明顯，一般采用清熱解毒、消腫止痛的治法。黃水期：發(fā)病中期隨著出血點(diǎn)的控制和組織間液的不斷滲出，局部出現(xiàn)紅腫熱痛，采用消腫止痛、化濕散瘀、扶正接骨的治法。出膿期：發(fā)病后期隨著組織間液化膿穿破從皮膚坡口滲出，常會出現(xiàn)膿腔、竇道、發(fā)臭等表現(xiàn)，采用排毒拔膿、祛腐生肌、收濕斂瘡的治法，同時采用維護(hù)三胃火、調(diào)節(jié)三因、補(bǔ)益肝腎、改善營養(yǎng)等療法。從黃水期開始，為消退局部炎癥、拔膿排毒、修復(fù)破損骨、愈合創(chuàng)面和竇道，可應(yīng)用外敷藏藥膏劑治療。3個時期均通過飲食、起居、藥物、外治4種療法兼施。（見表1）

表1 “日擦貢布乃”（骨髓炎）的藏醫(yī)3 個時期治療對比

2.1 出血期 此期為發(fā)病初期。（1）飲食療法?！端牟酷t(yī)典》[5]記載：“飲食以溫開水、牛奶、糌粑湯、清淡飲食或空腹為主，忌牛羊肉、陳舊酥油、紅糖、蒜、蔥、鹽類、酒類、蛋黃、魚肉、變質(zhì)食物、油膩食物、海鮮類、動物內(nèi)臟、生冷食物及辛辣等刺激性食物。”（2）起居療法。《醫(yī)學(xué)利樂新月》[7]記載：“心理干預(yù)緩解焦慮情緒，陰涼安詳之處臥床平躺，保持身心靜養(yǎng)，辟邪；忌曬太陽、烤火、房事、騎馬、憤怒、訪客、活動?！保?）藥物療法?！毒е楸静荨穂20]記載：“邦納、獨(dú)一味、麥吊云杉、香薷、小纈草、藏菖蒲、沒藥、紅花、牛黃、熊膽粉、打箭菊、多刺綠絨蒿等單味藥?！薄恫蒯t(yī)秘訣》[21]記載：“成方制劑由人工牛黃、牛黃、檀香、竺黃、紅花、藏茵陳、鴨嘴花、兔耳草、唐古特烏頭制成的八味主藥散；由冰片、竺黃、檀香、紅花、兔耳草、鴨嘴花、藏茵陳制成的七味冰片散；由訶子、川木香、藏菖蒲、邦納、麝香制成的五味麝香丸；由紅花、竺黃、藏茵陳、訶子、藏麻黃、藏馬兜鈴、毛瓣綠絨蒿制成的七味紅花殊勝丸；由冰片、肉豆蔻、白豆蔻、草果、竺黃、藏紅花、丁香、黑沉香、檀香、紫檀香、藍(lán)花綠絨蒿、木棉花、木棉種子、蓮子、藏茵陳、孜然芹、川木香、藏馬兜鈴、甘草、甘松、螺厴、石斛、擬石黃衣、花苜蓿制成的二十五味冰片散等清熱解毒和消腫止痛方劑。”（4）外治療法。《四部醫(yī)典》[5]記載：“出血期一般為三天，主要用酒糟制劑、檀香制劑、冰片制劑冷敷于患處，就近鼓起穴位處放血治療，同時采用藏醫(yī)藥浴、瀉脈及灌腸療法進(jìn)行治療?！?/p>

2.2 黃水期 此期為發(fā)病中期。（1）飲食療法?！端牟酷t(yī)典》[5]記載：“食用牛羊肉、牛奶、酸奶、奶酪、奶渣、新鮮酥油、魚肉、兔肉、雞肉、豬肉、蜂蜜、旱地陳舊谷物為主，忌陳舊酥油、白糖、鹽類、酒類、變質(zhì)食物、油膩食物、海鮮類、動物內(nèi)臟、生冷食物及辛辣等刺激性食物。”（2）起居療法?！夺t(yī)學(xué)利樂新月》[7]記載：“心理干預(yù)緩解焦慮情緒，寒熱適中或涼爽地臥床平躺休養(yǎng)，辟邪；忌下水、房事、騎馬、憤怒、訪客、活動?！保?）藥物療法?！毒е楸静荨穂20]記載：“邦納、麥吊云杉、香薷、小纈草、藏菖蒲、沒藥、紅花、牛黃、獨(dú)一味、白貝齒、銅灰、熊膽粉、打箭菊、多刺綠絨蒿、沙棘、青金石、瘤狀硅灰石、寒水石、豬首石、方形褐鐵礦等單味藥?！薄恫蒯t(yī)秘訣》[21]記載：“成方制劑由川木香、小米辣、唐古特烏頭、牦牛膽汁制成的四味木香丸；琥珀、決明子、黃葵、川木香、寬筋藤、鴨嘴花、訶子、毛訶子、余甘子、渣馴制成的十味乳香散；由琥珀、決明子、黃葵、川木香、鴨嘴花、訶子、毛訶子、余甘子、寬筋藤、渣馴、沒藥、邦納、藏菖蒲、麝香、多脈貓乳膏制成的十五味乳鵬丸；由翼首草、唐古特烏頭、角茴香、竺黃、棘豆、紅花、檀香、沒藥、邦納、渣馴、牛黃、麝香制成的十二味翼首散；由訶子、川木香、藏菖蒲、邦納、麝香制成的五味麝香丸；由辰砂、寒水石、洼瓣花制成的三味接骨丸?！薄端牟酷t(yī)典》[5]秘訣部、《藏醫(yī)成方制劑-現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》[22]兩本醫(yī)書均有記載：“由秦皮、野草莓、寒水石、辰砂、朱砂、多刺綠絨蒿、獨(dú)一味、麝香制成的八味秦皮丸；由冰片、竺黃、紅花、熊膽、牛黃、檀香、紫檀香、鴨嘴花、兔耳草、訶子、毛訶子、余甘子制成的十二味熊膽丸等消腫止痛、化濕散瘀、扶正接骨制劑，同時黎明時口服仁青常覺?！保?）外治療法。《四部醫(yī)典》[5]記載：“主要采用發(fā)病部位就近鼓起穴位進(jìn)行放血治療，同時可采用瀉脈療法及灌腸療法施治。”以上能收斂黃水，治瘡中黏液，清除血熱和赤巴熱，同時能修復(fù)骨缺損。

2.3 出膿期 此期為發(fā)病后期。（1）飲食療法?！端牟酷t(yī)典》[5]記載：“食用新鮮牛羊肉、鮮奶、新鮮酥油、紅糖、白糖、蜂蜜、低度鮮酒等新鮮富有營養(yǎng)飲食為主，忌陳舊酥油、鹽類、油膩食物、動物內(nèi)臟、海鮮類、生冷食物及辛辣等刺激性食物?！保?）起居療法?！肚f舍利子》[16]記載：“心理干預(yù)緩解焦慮情緒，寒熱適中地休養(yǎng)，辟邪，忌騎馬、憤怒、運(yùn)動?！保?）藥物療法。《晶珠本草》[20]記載：“沙棘、川木香、犀牛角、瓦韋、寒水石、硫黃、熊膽、冰片、多刺綠絨蒿、白貝齒、銅灰、天門冬、黃精、西藏凹乳芹、喜馬拉雅紫茉莉、蒺藜、秦皮、打箭菊、尼泊爾黃堇、骨碎補(bǔ)、鴿糞、針鐵礦等單味藥?！薄恫蒯t(yī)秘訣》[21]記載：“成方制劑主要由訶子、川木香、藏菖蒲、邦納、麝香制成的五味麝香丸；辰砂、寒水石、洼瓣花制成的三味接骨丸；由秦皮、野草莓、寒水石、辰砂、朱砂、多刺綠絨蒿、獨(dú)一味、麝香制成的八味秦皮丸；由棘豆、兔耳草、迭裂黃堇、獨(dú)一味、毛球蕕、川西合耳菊、瓦韋、洼瓣花、野草莓制成的八味棘豆丸；由棘豆、兔耳草、迭裂黃堇、獨(dú)一味、毛球蕕、川西合耳菊、瓦韋、洼瓣花、野草莓、麝香、熊膽制成的九味草藥散；由訶子、毛訶子、余甘子制成的三果湯散等拔膿祛腐，生肌斂瘡制劑。同時結(jié)合病癥口服仁青常覺、仁青芒覺、如意珍寶丸+五味麝香丸、二十五味桑太丸等制劑?！保?）外治療法?！端牟酷t(yī)典》[5]記載：“主要采用穿刺、拔膿、骨缺損修復(fù)法施治?！?/p>

3 小結(jié)

骨髓炎具有早期診斷困難、復(fù)發(fā)率高、治療時間長等特征。根據(jù)藏醫(yī)古籍文獻(xiàn)，該病的治療需結(jié)合患者的體質(zhì)、發(fā)病部位、疾病特征，通過內(nèi)治與外治并舉，局部與全身兼治，糾正和調(diào)節(jié)組織和細(xì)胞因子間的隆、赤巴、培根的失衡狀態(tài)，即通過內(nèi)治把炎癥和膿液排出體外，外治使從體外拔除里面的炎癥和膿液，以上治療方法具有清熱解毒、扶正護(hù)陰、生肌排膿之功效。按前述的治療思路，才可總體改善患者機(jī)體的免疫功能和整體狀況，進(jìn)而控制和修復(fù)骨組織，降低其破壞程度，促進(jìn)骨組織病灶的修復(fù)及康復(fù)，提高生活質(zhì)量。后期課題組將收集藏醫(yī)臨床治療骨髓炎的病例進(jìn)行臨床分析，進(jìn)一步研究藏醫(yī)臨床治療骨髓炎的優(yōu)勢和經(jīng)驗。