周麗思 黎春盛 張余兵 劉儒岳 劉佳靖

血流感染是指由細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),血培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果［1］。血培養(yǎng)能明確血流感染的病原菌及其藥敏譜,指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。但血培養(yǎng)本身存在許多不足,如存在污染率、檢測(cè)周期長(zhǎng),且陰性也不能排除感染,如何快速診斷血流感染成為研究焦點(diǎn)［2］,本研究通過(guò)PCT、CRP、WBC 及NEU%等常用炎癥性指標(biāo)對(duì)血流感染進(jìn)行診斷分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年12 月本院290 例血培養(yǎng)陽(yáng)性和陰性者進(jìn)行PCT、CRP、WBC、NEU%檢測(cè)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院接受血菌培養(yǎng)；結(jié)果經(jīng)實(shí)驗(yàn)室審核準(zhǔn)確無(wú)誤。排除標(biāo)準(zhǔn)：因某些因素造成污染無(wú)法獲得準(zhǔn)確結(jié)果者；各項(xiàng)目送檢時(shí)間相差≤24 h 者。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),將血培養(yǎng)結(jié)果分為致病菌組(68 例)、污染組(12 例)和血培養(yǎng)陰性組(210 例)。患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意,并在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 標(biāo)本采集 用紫色的乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管采集2 ml 靜脈血,上下顛倒混勻7～8 次。用綠色免疫管采集4～5 ml 靜脈血,以3500 r/min離心10 min,離心半徑為10 cm。所有標(biāo)本采集后均在2 h 內(nèi)完成WBC、CRP、NEU%和PCT 檢測(cè)。

1.2.2 血培養(yǎng)檢測(cè) 采用法國(guó)梅里埃BacT/ALERT 3D自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶,培養(yǎng)5 d 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)為陰性,儀器報(bào)警有細(xì)菌生長(zhǎng)者為培養(yǎng)陽(yáng)性,并立即轉(zhuǎn)種血平板和其他相應(yīng)培養(yǎng)基,菌落形成后用美國(guó)BD Phoenix100 細(xì)菌鑒定藥敏儀做出細(xì)菌鑒定結(jié)果。

1.3 致病菌和污染菌判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 致病菌主要判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床應(yīng)當(dāng)符合以下1 個(gè)或1 個(gè)以上條件：①初次血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本采集的當(dāng)日體溫≥38℃；②膿毒性休克［3］；③白細(xì)胞升高或其分類(lèi)具有核左移的中性粒細(xì)胞減少；④具有播散性的血管內(nèi)凝血病變；⑤具有由皮膚菌群引起感染的危險(xiǎn)因素,包括長(zhǎng)期靜脈插管或異體移植物；⑥抗生素(包括萬(wàn)古霉素或菌株敏感的抗生素)治療有效,或拔掉導(dǎo)管或外來(lái)物感染得到控制［4］。實(shí)驗(yàn)室判定標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)符合以下1 個(gè)或1 個(gè)以上條件：①?gòu)钠渌腥静课换驅(qū)Ч芴幏蛛x到相同的菌,且耐藥譜基本相同(1～2 種藥敏結(jié)果不同)；②多次血培養(yǎng)為同一種菌［5,6］。

1.3.2 致病菌輔助判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合SIRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn),SIRS 為符合下列2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上者：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸頻率>20 次/min或二氧化碳分壓(PCO2)<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④WBC>12×109/L 或<4×109/L,或未成熟(桿狀核)細(xì)胞>10%［6,7］。

1.3.3 污染菌判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下至少1 項(xiàng)條件：①無(wú)明顯發(fā)熱及危險(xiǎn)因素(如免疫功能低下或侵襲性操作)；②雖有上述危險(xiǎn)因素但隨后多次血培養(yǎng)證明為其他病原菌；③使用敏感抗生素治療無(wú)效；④發(fā)熱可由其他腫瘤免疫等原因解釋,且無(wú)明顯感染征象。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)后陽(yáng)性［8,9］；②連續(xù)多次多日培養(yǎng),僅1 次為凝固酶陰性葡萄球菌；③一次血培養(yǎng)分離出2 種以上的皮膚菌群；④收集凝固酶陰性葡萄球菌陽(yáng)性標(biāo)本的72 h 內(nèi)又分離出另一種細(xì)菌或真菌,卻沒(méi)有再分離到凝固酶陰性葡萄球菌［10］。

1.4 PCT、CRP、WBC 和NEU%檢測(cè)儀器試劑和方法 PCT 采用廣東萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的FS-205 干式熒光免疫分析儀及其配套試劑,方法學(xué)為熒光免疫層析法,檢測(cè)范圍為0.1～100.0 ng/ml［11,12］。CRP、WBC 和NEU%采用深圳邁瑞生物醫(yī)藥電子股份有限公司生產(chǎn)的邁瑞5390 CRP 血球儀及配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。所有檢測(cè)均嚴(yán)格根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行［13,14］。

1.5 串聯(lián)試驗(yàn)結(jié)果判定方法 多個(gè)診斷試驗(yàn)串聯(lián)時(shí),只有全部試驗(yàn)陽(yáng)性才判定為串聯(lián)試驗(yàn)陽(yáng)性,任何一個(gè)試驗(yàn)為陰性即判定為串聯(lián)試驗(yàn)陰性。

1.6 觀察指標(biāo) 分析血培養(yǎng)陽(yáng)性病原學(xué)情況,比較致病菌組、污染組、血培養(yǎng)陰性組的PCT、CRP、WBC及NEU%；分析致病菌組革蘭陽(yáng)性菌組與革蘭陰性菌組PCT、CRP 水平；并根據(jù)ROC 曲線計(jì)算AUC 并得出最佳診斷截點(diǎn)下的敏感度、特異度及約登指數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)性分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；繪制PCT、CRP 的ROC 曲線并計(jì)算最大曲線下AUC并得出最佳診斷截點(diǎn)下的敏感度、特異度及約登指數(shù)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽(yáng)性病原學(xué)結(jié)果分析 血培養(yǎng)陽(yáng)性中,致病菌組以革蘭陰性菌為主,占73.53%(50/68),革蘭陽(yáng)性菌占26.47%(18/68)。見(jiàn)表1。污染組主要為凝固酶陰性葡萄球菌6 例(50.00%)、草綠色鏈球菌2 例(16.67%)、腸球菌2 例(16.67%)、非發(fā)酵菌1 例(8.33%)、棒狀桿菌1 例(8.33%)。

2.2 致病菌組、污染組、血培養(yǎng)陰性組的PCT、CRP、WBC 及NEU%水平比較 致病菌組PCT、CRP水平均高于污染組和血培養(yǎng)陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；污染組和血培養(yǎng)陰性組PCT、CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；致病菌組和污染組的WBC、NEU%水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2,表3。

表2 致病菌組、污染組、血培養(yǎng)陰性組PCT、CRP、WBC 及NEU%水平比較［M(P25,P75)］

表3 不同組間Mann-Whitney U 檢驗(yàn)結(jié)果分析

2.3 革蘭陰性菌組和革蘭陽(yáng)性菌組PCT、CRP 水平比較 革蘭陰性菌組PCT、CRP 水平均高于革蘭陽(yáng)性菌菌組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 革蘭陰性菌組和革蘭陽(yáng)性菌組PCT、CRP 水平比較［M(P25,P75)］

2.4 診斷效能評(píng)估 通過(guò)ROC 曲線得出PCT、CRP的AUC 最大值分別為0.827、0.629,PCT 的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP。以AUC 最大值為最佳診斷截點(diǎn),求出PCT、CRP 在該截點(diǎn)下對(duì)血培養(yǎng)污染的診斷敏感度、特異度,并將PCT、CRP 串聯(lián)分析,兩項(xiàng)指標(biāo)串聯(lián)分析時(shí)特異度最高(87%)；PCT 單項(xiàng)分析時(shí)敏感度最高(80%)。見(jiàn)表5,圖1。

圖1 PCT、CRP 的ROC 曲線

表5 PCT、CRP 診斷效能分析

3 討論

對(duì)本研究病原菌進(jìn)行流行病原學(xué)分析,致病菌組檢出率最高的大腸埃希菌感染者主要來(lái)自膽道疾病(結(jié)石、梗阻、膽囊炎等)、腎臟疾病(腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石感染等)或其他腹腔疾病(腫瘤、闌尾炎、腹膜炎、肝硬化腹水等)；肺炎克雷伯菌感染者多為膽囊炎、肝膿腫、肝硬化腹水等疾?。涣鞲惺妊獥U菌感染者則為鼻竇炎、肺炎疾?。唤瘘S色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌感染者主要為靜脈置管、肺部感染、腫瘤放化療后、腎病等有一定基礎(chǔ)性疾病免疫力較差患者［15］；腸球菌感染者多為膽道疾病、腎臟疾病(結(jié)石積水、腎盂腎炎)。這與相關(guān)研究所述基本相符［16］。

近年來(lái),PCT 成為判斷是否存在細(xì)菌感染的良好指標(biāo),因生理情況下健康人群血中的PCT 濃度極低［17］。在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT 早期即可升高,經(jīng)抗生素治療使感染控制后,血PCT 下降［18］。在病毒性感染及局部細(xì)菌感染而無(wú)全身表現(xiàn)的患者PCT 不高或僅輕度升高。PCT 已被用作全身嚴(yán)重感染或敗血癥時(shí)的重要觀察指標(biāo)［3］。本研究結(jié)果可知,血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)致病菌組PCT、CRP 水平明顯高于污染組和血培養(yǎng)陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；污染組和血培養(yǎng)陰性組的PCT、CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明可以依據(jù)PCT、CRP 水平的高低篩查患者是否存在血流感染,若都為高值,血流感染的可能性極大；若都為低值,則基本可以排除血流感染［19］。通過(guò)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌的PCT、CRP 水平比較可知,革蘭陰性菌感染時(shí)這兩項(xiàng)水平將明顯高于革蘭陽(yáng)性菌,這對(duì)在血培養(yǎng)鑒定結(jié)果出來(lái)前,抗生素的選用有一定指導(dǎo)作用,而造成這種差異的原因推測(cè)可能與感染細(xì)菌產(chǎn)生的毒素類(lèi)型不同有關(guān)［20］,或與細(xì)菌的細(xì)胞壁成分不同有關(guān)。

通過(guò)ROC 曲線分析可知,PCT 的ACU 大于CRP,能更好地預(yù)測(cè)血培養(yǎng)結(jié)果；CRP 作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在創(chuàng)傷、腫瘤等非感染性疾病中也會(huì)升高,在本研究中其在篩查血流感染時(shí)敏感度、特異度、診斷價(jià)值均不如PCT。但大量研究顯示,CRP>100 mg/L 時(shí)通常為細(xì)菌感染(病毒感染通常≤50 mg/L)［4］,該值與本研究中CRP 的ROC 最佳診斷截點(diǎn)值≥106.69 mg/L相吻合；本研究中當(dāng)PCT≥0.77 ng/ml 時(shí),篩查出血流感染患者的敏感度達(dá)80%,特異度達(dá)73%,表明該值能篩出大部分的血流感染者；將這兩項(xiàng)串聯(lián)分析時(shí)可獲得更高的特異度(87%),誤診率較低,表明當(dāng)PCT≥0.77 ng/ml 且CRP≥106.69 mg/L 時(shí),血流感染可能性大,血培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)為真陽(yáng)性,污染可能性低。

綜上所述,以PCT、CRP 水平的高低可提前預(yù)測(cè)出部分血流感染患者,再根據(jù)原發(fā)疾病的部位預(yù)測(cè)出可能是何種細(xì)菌導(dǎo)致的血流感染,同時(shí)根據(jù)PCT、CRP水平的高低初步判斷是革蘭陽(yáng)性菌還是革蘭陰性菌感染。最后血培養(yǎng)若為陽(yáng)性,結(jié)合患者的PCT、CRP 水平及檢出菌的種類(lèi)可大致區(qū)分出部分的污染菌。考慮到由于本研究中所納入血培養(yǎng)陽(yáng)性的樣本中并未檢測(cè)出念珠菌,由此得出結(jié)論可能存在局限性。