柯毅萍 董麗娟 林海濤

糖尿病是臨床比較常見的慢性病之一,其中T2DM是最主要的一種類型,多見于中老年人群。T2DM 患者出現(xiàn)大動脈心血管事件風(fēng)險升高5.9 倍,其中下肢血管疾病患病率較高,屬于動脈粥樣硬化一類最常見表現(xiàn),能嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量［1］。臨床早期診斷及評估T2DM 患者的動脈粥樣硬化狀態(tài)同時盡早采用有效干預(yù)措施,能減少心腦血管事件出現(xiàn)［2］。下肢動脈病變和冠狀動脈病變以及心腦血管病變等在病理上具備共性,因此,臨床上幾種病變常同時存在。下肢動脈病變對于冠狀動脈病變以及心腦血管病變存在預(yù)測價值,且下肢動脈病變患者主要死因?yàn)樾哪X血管事件［3］。因此,盡早對下肢動脈病變做出診斷十分必要。本文通過對2020 年1～10 月本院收治的T2DM 伴CHD 患者90 例開展研究,并和同期90 例健康體檢者比較,分析T2DM 患者下肢血管粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)和作為阻塞性冠狀動脈疾病及心血管事件有關(guān)預(yù)測因子的臨床價值,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～10 月本院收治的T2DM 伴CHD 患者90 例設(shè)為CHD 組,結(jié)合冠狀動脈造影結(jié)果分為單支組、雙支組、三支組,各30 例；另選取同期90 例健康體檢者設(shè)為對照組。本研究得到院內(nèi)倫理委員會通過,同時取得患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①CHD 組與《中國2 型糖尿病防治指南》［4］中有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)吻合,且經(jīng)冠狀動脈造影確診為CHD；對照組均為體檢無任何異常者。②年齡≥18 歲。③冠狀動脈無支架及手術(shù)損傷。④能獲取足夠質(zhì)量的超聲及造影結(jié)果。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝腎肺等其他主要臟器存在功能受損者；②凝血功能存在疾病者；③存在風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病或者惡性腫瘤者；④存在認(rèn)知障礙或精神病者；⑤拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 入院后取空腹靜脈血開展常規(guī)以及生化檢查,包含心肌酶譜以及甘油三酯含量,進(jìn)行常規(guī)心電圖以及運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)。采取飛利浦心悅IE33 型彩超設(shè)備(探頭頻率5.0 MHz)開展下肢動脈超聲檢查,腘動脈掃查期間采用俯臥體位,足背動脈掃查期間采用坐位,測量下肢血管IMT,開展3 次檢測后取平均值,并評定管壁有無斑塊和粥樣硬化程度。

1.3.2 冠狀動脈病變程度及范圍評估方法 采取Gensini 法評定冠狀動脈病變程度及范圍,Gensini 法是結(jié)合冠狀動脈造影的結(jié)果進(jìn)行計(jì)算,25%管腔狹窄、50%管腔狹窄、75%管腔狹窄、90%管腔狹窄、99%管腔狹窄以及完全閉塞對應(yīng)的積分依次是1、2、4、8、16、32 分。單支血管結(jié)合其支配心肌重要性依次乘以1 個參數(shù)：如左主干病變,最終得分×5；回旋支的近端得分×2.5,中段得分×1.5,遠(yuǎn)端得分×1；前降支的近端得分×2.5,中段得分×5,遠(yuǎn)端得分×5；右冠近端、中段、遠(yuǎn)端和后降支得分×1；第1 對角得分×1；第2 對角得分×0.5。最終得分為各分支的積分總和［5］。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較四組基線資料；②觀察下肢動脈超聲分級結(jié)果；③比較四組下肢I(xiàn)MT及下肢動脈超聲分級結(jié)果；④分析T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的影響因素。對T2DM 伴CHD 患者進(jìn)行2 年隨訪,統(tǒng)計(jì)其心血管事件發(fā)生情況。心血管事件判定標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠心病史、心肌梗死病史、行冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄>50%、冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,符合其中任意一項(xiàng)為陽性［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組比較采用t檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較 四組的性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；四組的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、甘油三酯水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三支組的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、甘油三酯水平高于雙支組、單支組、對照組,雙支組高于單支組、對照組,單支組高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 四組基線資料比較［n(%),］

表1 四組基線資料比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP<0.05；與單支組比較,bP<0.05；與雙支組比較,cP<0.05

2.2 下肢動脈超聲分級結(jié)果 CHD 組下肢血管超聲顯示無粥樣硬化19 例,27 例存在下肢動脈硬化,19 例下肢動脈狹窄<50%/斑塊、25 例下肢動脈狹窄≥50%/閉塞。

2.3 四組下肢I(xiàn)MT 及下肢動脈超聲分級結(jié)果比較四組下肢I(xiàn)MT 及下肢動脈超聲分級比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。三支組的下肢I(xiàn)MT 大于雙支組、單支組、對照組,雙支組大于單支組、對照組,單支組大于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。伴隨冠狀動脈病變支數(shù)增多,下肢動脈超聲分級相應(yīng)升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 四組下肢I(xiàn)MT 及下肢動脈超聲分級結(jié)果比較(,n)

表2 四組下肢I(xiàn)MT 及下肢動脈超聲分級結(jié)果比較(,n)

注：與對照組比較,aP<0.05；與單支組比較,bP<0.05；與雙支組比較,cP<0.05

2.4 T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的單因素分析 T2DM 伴CHD 患者發(fā)心血管事件12 例(發(fā)生組),未發(fā)心血管事件78 例(未發(fā)生組)。發(fā)生組的下肢I(xiàn)MT、Gensini 積分大于未發(fā)生組,下肢動脈超聲分級差于未發(fā)生組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的單因素分析［ ,n(%)］

表3 T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的單因素分析［ ,n(%)］

注：兩組比較,P<0.05

2.5 T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的多因素分析 Logistic 回歸分析顯示,高下肢I(xiàn)MT、高Gensini 積分、高下肢動脈超聲分級是T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 T2DM 伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的多因素分析

3 討論

下肢血管粥樣硬化斑塊屬于T2DM 患者一類常見并發(fā)癥,暫無其發(fā)生的確切病理機(jī)制。T2DM 患者產(chǎn)生下肢血管粥樣硬化斑塊后會使其管腔變得更為狹窄,引發(fā)繼發(fā)性血栓甚至血管閉塞,檢測IMT 有明顯增厚,斑塊往內(nèi)腔突出,引起程度不一甚至阻塞性的動脈狹窄［7-9］。狹窄位置血流顯著減弱,形態(tài)缺乏規(guī)則性,頻譜變寬充滿,同時未發(fā)現(xiàn)正常三相波。阻塞血管壁增厚且管腔消失［10-12］。血流頻譜不佳,遠(yuǎn)端狹窄位置血流信號變?nèi)?脈搏多普勒顯示峰值收縮速度處在較低水平［13,14］。

據(jù)有關(guān)研究顯示［15-17］,T2DM 患者的下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)斑塊生成對提示冠狀動脈粥樣硬化具備一定的預(yù)警意義。本次研究發(fā)現(xiàn)：三支組的下肢I(xiàn)MT 大于雙支組、單支組、對照組,雙支組大于單支組、對照組,單支組大于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。伴隨冠狀動脈病變支數(shù)增多,下肢動脈超聲分級相應(yīng)升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。說明T2DM 伴CHD患者冠狀動脈病變分支越多,其下肢I(xiàn)MT 越高,血管粥樣硬化斑塊越為嚴(yán)重,下肢I(xiàn)MT 及血管粥樣硬化斑塊能為預(yù)測阻塞性冠狀動脈疾病提供一定價值。IMT能用于CHD 早期病情評定,當(dāng)該項(xiàng)指標(biāo)厚度>1.05 mm時,代表患者存在冠狀動脈血管病變風(fēng)險,同時伴隨冠狀動脈血管支數(shù)不斷增加而逐漸增厚。據(jù)有關(guān)研究顯示［18-22］,下肢血管粥樣硬化斑塊和CHD 均是血管硬化性疾病,存在相同病理基礎(chǔ),伴隨下肢的動脈硬化程度加重,CHD 患者的冠狀動脈病變程度也越高,這和本次研究結(jié)果一致。Logistic 回歸分析顯示,高下肢I(xiàn)MT、高Gensini 積分、高下肢動脈超聲分級是T2DM伴CHD 患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。說明下肢I(xiàn)MT、Gensini 積分及下肢動脈超聲分級越高的T2DM 伴CHD 患者,越易出現(xiàn)心血管事件,也側(cè)面反映出下肢動脈粥樣硬化、冠狀動脈病變和心血管事件發(fā)生有關(guān)。因此,需要臨床重視對糖尿病患者的下肢血管硬化以及冠狀動脈病變情況的評估,盡早采取有效干預(yù)措施,以減少心血管事件發(fā)生［23-28］。

總之,T2DM 患者冠狀動脈病變分支越多,下肢血管彩超檢查顯示的IMT 及下肢血管硬化程度越高；T2DM 伴CHD 患者下肢血管粥樣硬化、冠狀動脈病變越嚴(yán)重,越易發(fā)生心血管事件。結(jié)合T2DM 患者下肢血管粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)能對阻塞性冠狀動脈疾病及心血管事件發(fā)揮一定的預(yù)測價值。