徐芳芳，張燕

譫妄是一種急性發(fā)作的復(fù)雜的神經(jīng)精神疾病，被認(rèn)為是急性腦衰竭、需要緊急醫(yī)療救治的一種疾患［1］。譫妄會導(dǎo)致大腦永久性損傷、機(jī)械通氣時間延長、病死率增加、住院日延長。有研究表明，在譫妄發(fā)生中，老年患者尤其是60 歲后每增加1 歲譫妄的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2%［2］。機(jī)械通氣在臨床上已成為治療危重癥患者的重要支持手段，其中譫妄在機(jī)械通氣過程中時有發(fā)生，而老年患者譫妄的發(fā)生率則更高。如何防止老年患者機(jī)械通氣時發(fā)生譫妄，已成為亟需解決的問題。Vincent 等［3］提出的以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念，注重早期干預(yù)、鎮(zhèn)痛優(yōu)先、最少劑量鎮(zhèn)靜和關(guān)注人文關(guān)懷從而保證患者的舒適狀態(tài)，已在臨床中取得了滿意的治療效果。本研究將eCASH 理念應(yīng)用于老年患者機(jī)械通氣中，觀察其預(yù)防譫妄的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇無錫市第五人民醫(yī)院急診科2018 年1 月至2021年7 月收治的90 例60 歲以上行機(jī)械通氣患者為研究對象，并按1∶1 比例隨機(jī)分組，每組各45 例，分別為行常規(guī)護(hù)理的對照組和行eCASH 理念護(hù)理的試驗(yàn)組。其中，對照組男性28 例，女性17 例，年齡為（76.65 ± 8.09）歲；急性生理與慢性健康評估（acute physiology and chronic heslth evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）評分14～22 分［（17.98 ± 3.24）分］；試驗(yàn)組男性30 例，女性15 例，年齡為（75.20 ± 6.61）歲，APACHE Ⅱ評分13～20 分［（17.03 ± 2.47）分］。2 組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：入住急診的患者，年齡60 歲以上，機(jī)械通氣時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重腦血管疾病導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高者，進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療者，有精神性疾病、精神活性物質(zhì)濫用史，機(jī)械通氣時間＜24 h。

1.2 對照組干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)處置及護(hù)理，由靜脈泵入阿片類鎮(zhèn)痛藥物，煩躁的患者可使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚等藥物，使治療、護(hù)理順利進(jìn)行。另給予口腔、會陰、給藥等常規(guī)護(hù)理，每2 h 為患者翻身拍背，定時為患者吸痰，濕化氣道，每班次運(yùn)用中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）［4］評估患者疼痛狀態(tài)，止痛的目標(biāo)為0～3 分，當(dāng)CPOT 評分≥3 分時，調(diào)整止痛藥物劑量。

1.3 試驗(yàn)組干預(yù)方法

試驗(yàn)組實(shí)施eCASH 理念護(hù)理，成立eCASH 理念小組，由護(hù)士長作為組長。主管護(hù)師參與執(zhí)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，早期活動，以及約束、氣道及舒適管理工作，時間為4 周；護(hù)士長監(jiān)督執(zhí)行情況，并及時反饋及改進(jìn)。

1.3.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 根據(jù)eCASH 理念調(diào)整試驗(yàn)組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的劑量，優(yōu)先鎮(zhèn)痛，靜脈微泵芬太尼、舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物。對于清醒、有定向力的患者，鼓勵其表達(dá)身體及內(nèi)心的不適，以采取相應(yīng)的措施。對于氣管插管患者采用CPOT 評分，評分包括面部表情、身體活動、肌張力及對機(jī)械通氣的順應(yīng)性等4 個條目［5］。滴定式調(diào)節(jié)藥物劑量，使疼痛評分控制在1 分以下，實(shí)現(xiàn)患者基本無痛目標(biāo)。如果CPOT≥3 分，表示疼痛明顯，應(yīng)加大靜脈微泵的藥物劑量，緩解患者疼痛，使CPOT 評分維持在0 分水平。在無痛基礎(chǔ)上，使用右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜，開始使用1 支，并反復(fù)評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，后改為半支維持，使患者保持安靜、舒適、合作狀態(tài)。對于清醒及有定向力的患者采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。

1.3.2 早期活動 在早期階段，指導(dǎo)清醒的患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即患者仰臥，下肢伸直，大腿放松，腳尖緩慢上抬，當(dāng)腳尖抬高到最大程度時，維持3～5 s，然后將腳尖輕輕向下彎曲到最大程度，維持3～5 s，再放松下肢。同時指導(dǎo)腳趾進(jìn)行彎曲、旋前、背屈和外翻的環(huán)繞動作，整個過程4～6 s［6］。每日評估患者肌力情況，結(jié)合患者病情確定早期活動級別：在護(hù)士協(xié)助下從床上坐起、床旁座椅、床旁站立到獨(dú)立下床行走，共4 個運(yùn)動級別［7］，按照循序漸進(jìn)的原則，在患者能耐受且生命體征無明顯波動的前提下，逐漸提高活動級別。

1.3.3 約束管理 對于同時需要約束帶和約束手套的氣管插管患者，每班次應(yīng)用約束決策輪及等級［8］的約束護(hù)理方法，評估約束的必要性，約束期間盡量保持約束肢體處于功能位。護(hù)士定期巡視，每2 h 釋放一次約束帶，并密切觀察患者肢體的血液循環(huán)，防止并發(fā)癥發(fā)生。動態(tài)評估受約束的患者，如果患者病情好轉(zhuǎn)，縮短評估時間，及時釋放約束帶。

1.3.4 氣道管理 對于經(jīng)口氣管插管患者，每班次評估氣囊壓力，保證氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。此外，將橡膠手套制成氣球，將其支撐在呼吸機(jī)管道的Y 形接頭下方，防止氣道黏膜被重力擠壓；在床邊用螺紋帶固定呼吸機(jī)管道，防止管道牽拉引起患者的不適。氣管插管患者每日需更換牙墊，每班次調(diào)整固定帶位置，觀察口腔黏膜及嘴唇皮膚情況，防止長時間壓迫導(dǎo)致口腔黏膜損傷。及時處理呼吸機(jī)報(bào)警，每天監(jiān)測呼吸機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，根據(jù)患者病情及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑量，防止出現(xiàn)人機(jī)對抗等不良反應(yīng)。

1.3.5 舒適管理 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，改進(jìn)護(hù)理工作模式，更加注重將人文關(guān)懷理念應(yīng)用于危重患者。在患者入住急診時，及時與家屬溝通，收集完善患者的各種病史，了解患者的基本信息、睡眠史及心理情況等，熟悉患者的生活習(xí)慣和性格特點(diǎn)，并做好交接班；每班次交接時，向患者介紹自己，注意非語言交流，保持微笑，并經(jīng)常與患者握手，豎起大拇指稱贊和鼓勵患者的堅(jiān)持；在任何操作前都要向患者及家屬反復(fù)解釋操作的目的，鼓勵清醒的患者用紙、筆來表達(dá)自己的需求；夜間降低各種監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲音，護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，及時關(guān)閉燈光，提醒患者戴耳塞、戴眼罩，促進(jìn)患者睡眠，協(xié)助患者規(guī)律作息。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較2 組患者譫妄發(fā)生人數(shù)、持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間和住院時間；（2）比較2 組患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況及轉(zhuǎn)歸情況；（3）比較2 組患者護(hù)理舒適度，采用Kolcaba 舒適量表評估2 組患者舒適度，該量表分為生理、心理、精神及社會和環(huán)境領(lǐng)域4 個維度，共28 個問題，每個問題按照1 分（非常不同意）至4 分（非常同意）等不同等級評分，評分越高表示舒適度越高。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.863［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher’s 精確概率法檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對照組患者治療效果比較

試驗(yàn)組患者譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，其中試驗(yàn)組譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間和住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組患者治療效果比較

2.2 試驗(yàn)組與對照組患者治療后PaO2、PaCO2 及轉(zhuǎn)歸情況比較

2 組患者PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者治療后轉(zhuǎn)回普通病房35 例，死亡1 例；對照組患者治療后轉(zhuǎn)回普通病房25 例，死亡8 例。試驗(yàn)組患者轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組患者PaO2、PaO2及轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 試驗(yàn)組與對照組患者治療后護(hù)理舒適度比較

試驗(yàn)組患者護(hù)理舒適度中的4 個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組與照組患者護(hù)理舒適度比較（分，± s）

表3 試驗(yàn)組與照組患者護(hù)理舒適度比較（分，± s）

組別試驗(yàn)組對照組t 值P 值例數(shù)45 45生理領(lǐng)域38.43 ± 5.79 32.43 ± 5.41 5.079＜0.001心理領(lǐng)域27.81 ± 4.49 21.27 ± 4.22 7.120＜0.001精神領(lǐng)域16.39 ± 3.76 12.22 ± 3.08 5.755＜0.001社會和環(huán)境領(lǐng)域16.09 ± 3.81 12.31 ± 3.04 5.202＜0.001總分94.81 ± 14.24 75.86 ± 11.27 6.999＜0.001

3 討論

年齡是機(jī)械通氣中發(fā)生譫妄的一個高危因素［10］，集中表現(xiàn)為急性改變的精神狀態(tài)、注意力不集中、思維混亂和意識水平下降。創(chuàng)傷應(yīng)激、陌生環(huán)境、醫(yī)療護(hù)理環(huán)境、藥物等都是急診譫妄的危險(xiǎn)因素［11］，譫妄同樣會延長患者機(jī)械通氣和住院時間、增加病死率等［12］。如何預(yù)防譫妄的發(fā)生，始終是急診醫(yī)療護(hù)理工作中的一個難題［13］。

3.1 eCASH 理念護(hù)理降低急診老年患者機(jī)械通氣譫妄的發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)時間

eCASH 理念護(hù)理可以降低急診老年患者機(jī)械通氣的譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間。首先，通過對急診機(jī)械通氣老年患者這一高危群體進(jìn)行早期識別、干預(yù)，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的eCASH 策略，從根源上降低譫妄的發(fā)生率。其次，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的基于eCASH 理念護(hù)理，消除患者對急診治療和環(huán)境的抵觸心理。針對急診的嘈雜環(huán)境、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用不規(guī)范、自身焦慮與恐懼等誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素［14-15］，針對性地優(yōu)先鎮(zhèn)痛與最小化應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，并把人文關(guān)懷融入其中，降低急診譫妄的發(fā)生率和縮短譫妄持續(xù)時間［16］。再次，護(hù)理人員通過監(jiān)測呼吸機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，根據(jù)病情及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并根據(jù)患者的意識狀態(tài)，調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑量，降低譫妄發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)時間。

3.2 eCASH 理念護(hù)理縮短機(jī)械通氣時間及住院時間

急診患者大多病情重，治療時間長，需要機(jī)械通氣，為保證治療效果，會使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療，但由于缺乏規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估流程［17］，加上老年患者由于溝通能力和認(rèn)知水平下降，護(hù)士害怕非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，通?；颊呱杂性陝?，就會增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，從而抑制呼吸，增強(qiáng)對呼吸機(jī)的依賴，延長機(jī)械通氣時間。實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的基于eCASH 理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案，護(hù)士得到很大程度的賦權(quán)，可早期鎮(zhèn)痛，在無痛基礎(chǔ)上，使用右美托咪定注射液進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜，并不斷評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時調(diào)節(jié)藥物用量，減少對呼吸機(jī)的依賴［18］。此外，在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，實(shí)施eCASH理念護(hù)理，使患者保持個體化睡眠習(xí)慣，減少不良刺激，加強(qiáng)溝通交流、早期活動、情感支持等人文關(guān)懷，鍛煉患者呼吸功能，減少對呼吸機(jī)的依賴，有助于患者早期脫機(jī)拔管及轉(zhuǎn)入普通病房，從而縮短住院時間。

3.3 eCASH 理念護(hù)理提高護(hù)理舒適度

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理人員在臨床工作中也越來越注重人文關(guān)懷［19-20］。在人文關(guān)懷方面，及時解答患者問題，強(qiáng)調(diào)舒適性，夜間及時關(guān)閉燈光，給患者樹立晝夜分明的時間觀念，保證安靜舒適的睡眠環(huán)境，增強(qiáng)患者的安全感，使患者身心舒適，提高護(hù)理舒適度，以及予以患者氣道護(hù)理及舒適護(hù)理，減少氣道受壓及口腔黏膜損傷，提高舒適度。試驗(yàn)組患者通過實(shí)施eCASH 理念護(hù)理，早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，建立正常的睡眠周期，由醫(yī)護(hù)人員和家屬共同創(chuàng)造的良好治療和護(hù)理環(huán)境，有利于患者情緒穩(wěn)定。試驗(yàn)組患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、精神領(lǐng)域及社會和環(huán)境領(lǐng)域評分均高于對照組，減少患者的負(fù)性情緒，也提高了患者的舒適度。

4 小結(jié)

綜上所述，針對老年患者機(jī)械通氣，實(shí)施以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，在治療及護(hù)理過程中融入人文關(guān)懷，可使譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間明顯減少，有助于降低對呼吸機(jī)的依賴，早日脫機(jī)拔管，同時縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，降低病死率，提高護(hù)理舒適度，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧，值得臨床借鑒使用。