單國(guó)法，夏焱志，郭明仁

髖部骨折引起的圍術(shù)期疼痛，包括外傷致疼、炎癥疼、手術(shù)切口疼等，由急性延續(xù)為長(zhǎng)期慢性，伴隨整個(gè)康復(fù)期，對(duì)個(gè)人和經(jīng)濟(jì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。疼痛可以分為傷害性疼痛、神經(jīng)性疼痛，疼痛的生物-心理-社會(huì)模型將身體癥狀表現(xiàn)為生物、心理和社會(huì)因素之間動(dòng)態(tài)交互作用的結(jié)果。雖然疼痛會(huì)導(dǎo)致心理困擾和睡眠問(wèn)題，但許多醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有意識(shí)到這些作用是相互的［1］。髖部骨折術(shù)后疼痛嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，極大地挑戰(zhàn)“舒適化醫(yī)療”理念及“快速康復(fù)”醫(yī)療共識(shí)，給社會(huì)和家庭造成負(fù)擔(dān)。圍術(shù)期最理想的疼痛管理模式常采用多模式管理方法減少阿片類(lèi)藥物的使用，減少不良作用，利于術(shù)后康復(fù)、提高患者住院滿意度，目前超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分［2］。在一項(xiàng)對(duì)2 000 多名患者的Meta 分析中，在臂叢阻滯中加入右美托咪定可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，改善鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)嗎啡消耗量顯著減少［3］。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，廣泛應(yīng)用于臨床局部麻醉或神經(jīng)阻滯。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)嵤邦I(lǐng)結(jié)征”髂筋膜間隙阻滯對(duì)髖部骨折患者圍術(shù)期疼痛的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取阜寧縣人民醫(yī)院骨科2020年7 月至2021 年6 月單純髖部骨折老年患者60例，年齡≥70 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志不清；（2）術(shù)前存在認(rèn)知障礙/神經(jīng)精神類(lèi)疾??；（3）慢性疼痛病史；（4）進(jìn)行急診手術(shù)；（5）嚴(yán)重心律失常；（6）復(fù)合性損傷；（7）酒精濫用；（8）長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏；（9）拒絕參與。采用數(shù)字表法隨機(jī)進(jìn)行分組，其中Q 組實(shí)施“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯，阻滯藥物為羅哌卡因；QY 組實(shí)施“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯，阻滯藥物為羅哌卡因+右美托咪定；G 組實(shí)施超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，阻滯藥物為羅哌卡因，每組各20 例。

根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，Q 組、QY 組和G 組間差異較大，因此規(guī)定3 組間差異達(dá)到較大效應(yīng)量大小為差異具有臨床意義，取α=0.05，power=0.90，f=0.50，利用G*Power 軟件計(jì)算得到的樣本量為每組18 例，考慮到10% 的脫落率，每組在基線時(shí)需至少納入20 例，共計(jì)60 例。

Q 組、QY 組和G 組患者在性別、年齡、體重、ASA 分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。通過(guò)阜寧縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020 倫研批第011 號(hào)），并征求患者及家屬同意。

表1 Q 組、QY 組和G 組患者一般資料比較［例，± s，每組n=20］

表1 Q 組、QY 組和G 組患者一般資料比較［例，± s，每組n=20］

注：ASA 為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

組別Q 組QY 組G 組ASA 分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）10/10 9/11 11/9性別（男/女）11/9 13/7 8/12年齡（歲）74.70 ± 3.97 75.40 ± 3.55 76.90 ± 3.76體重（kg）65.65 ± 6.44 65.55 ± 7.36 68.40 ± 8.22

1.2 治療方法術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h、禁飲4 h，于麻醉開(kāi)始前40 min 進(jìn)入手術(shù)室。入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）。然后分別給Q 組、QY 組和G 組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。

Q 組患者實(shí)施“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜間隙阻滯，穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置后注射0.375% 羅哌卡因20 ml。QY 組患者同樣實(shí)施“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯，穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置后注射0.375% 羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg 混合液20 ml。G 組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置后注射0.375%羅哌卡因20 ml。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg，充分給氧去氮以后，經(jīng)口插入ID 7.0#氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣。設(shè)置呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）10～12 次/min，吸呼比（I∶E）1∶1.5，維 持 呼 末 二 氧 化 碳（PetCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25～0.75 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨按需靜脈注射，七氟醚1%～2%持續(xù)吸入。所有患者按照“4-2-1”法則及手術(shù)和失血情況，使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液及6% 羥乙基淀粉進(jìn)行容量管理，失血量超過(guò)血容量20% 時(shí)輸血。維持心率和血壓在基礎(chǔ)值20% 以內(nèi)波動(dòng)，必要時(shí)使用阿托品、麻黃堿或去氧腎上腺素等血管活性藥物?；颊咝g(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。鎮(zhèn)痛藥配方：舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊20 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。手術(shù)結(jié)束即開(kāi)始連接鎮(zhèn)痛泵，無(wú)負(fù)荷量，自動(dòng)輸注速率為2 ml/h，單次按壓劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)分別記錄Q 組、QY 組和G 組患者阻滯前、誘導(dǎo)前、術(shù)后1、6、12、24 h 的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛泵使用情況及不良反應(yīng)，如頭暈惡心、穿刺位置血腫、藥物中毒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Q 組、QY 組和G 組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較QY 組與Q 組和G 組患者在靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間點(diǎn)阻滯前、術(shù)后24 h 時(shí)VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但QY 組患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間點(diǎn)誘導(dǎo)前、術(shù)后1、6、12 h 時(shí)VAS 評(píng)分與Q 組、G 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 Q 組、QY 組和G 組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分的比較（分，± s，每組n=20）

注：與Q 組、G 組比較aP＜0.05。VAS 為視覺(jué)模擬量表

組別Q 組QY 組G 組術(shù)后24 h 4.50 ± 0.61 4.95 ± 0.22 4.35 ± 0.67 4.85 ± 0.37 4.65 ± 0.49 5.10 ± 0.45時(shí)間點(diǎn)靜息運(yùn)動(dòng)靜息運(yùn)動(dòng)靜息運(yùn)動(dòng)阻滯前6.15 ± 1.04 7.90 ± 0.85 6.35 ± 0.88 7.75 ± 0.85 6.30 ± 1.03 7.95 ± 0.76誘導(dǎo)前3.20 ± 0.89 5.90 ± 0.85 2.70 ± 0.47a 4.65 ± 0.81a 4.40 ± 0.50 6.00 ± 0.73術(shù)后1 h 4.15 ± 0.59 6.15 ± 0.75 2.85 ± 0.59a 4.95 ± 0.69a 4.30 ± 0.73 6.30 ± 0.92術(shù)后6 h 5.05 ± 0.76 6.30 ± 0.57 3.70 ± 0.57a 5.10 ± 0.72a 5.10 ± 0.45 6.40 ± 0.94術(shù)后12 h 5.10 ± 0.72 6.55 ± 0.76 3.85 ± 0.67a 5.35 ± 0.59a 5.25 ± 0.64 6.80 ± 1.15

2.2 Q組、QY 組和G 組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量情況的比較QY 組患者術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼使用量低于Q 組、G 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 Q 組、QY 組和G 組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量的比較（mg，± s，每組n=20）

注：與Q 組、G 組比較aP＜0.05

組別Q 組QY 組G 組瑞芬太尼0.78 ± 0.03 0.64 ± 0.04a 0.96 ± 0.04芬太尼0.42 ± 0.02 0.36 ± 0.02a 0.54 ± 0.05

2.3 Q組、QY 組和G 組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較 Q 組、QY 組和G 組患者在術(shù)后1 h 內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但QY 組患者，在術(shù)后6、12、24 h 時(shí)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與Q 組、G 組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 Q 組、QY 組和G 組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較（次，± s，每組n=20）

表4 Q 組、QY 組和G 組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較（次，± s，每組n=20）

注：與Q 組、G 組比較aP＜0.05

組別Q 組QY 組G 組術(shù)后24 h 6.05 ± 0.22 4.75 ± 0.72a 6.50 ± 0.51術(shù)后1 h 1.50 ± 0.69 1.15 ± 0.59 1.55 ± 0.69術(shù)后6 h 1.85 ± 0.37 1.25 ± 0.44a 3.75 ± 0.44術(shù)后12 h 2.75 ± 0.44 1.95 ± 0.22a 3.75 ± 0.44

2.4 Q 組、QY 組和G 組患者不良反應(yīng)比較Q組、QY 組和G 組患者無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制、局麻藥中毒、穿刺部位出血血腫等情況，Q 組、QY 組和G組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率方面，QY 組較Q 組、G組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 Q 組、QY 組和G 組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較［例（%），每組n=20］

3 討論

髖部手術(shù)區(qū)域涉及神經(jīng)支配較為復(fù)雜，包括臀上皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)（T12 前支）的外側(cè)皮支、髂腹下神經(jīng)的外側(cè)皮支支配切口的上段皮區(qū)；股外側(cè)皮神經(jīng)的后支支配切口中下段皮區(qū)；臀下神經(jīng)支配臀大?。煌紊仙窠?jīng)支配闊筋膜張肌、臀中?。还缮窠?jīng)支配髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)及前外側(cè)；閉孔神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)；坐骨神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)；臀上神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)。由此可見(jiàn)，髖部區(qū)域主要受股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配，而這3 支神經(jīng)均通過(guò)髂筋膜間隙［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在各項(xiàng)對(duì)比中，Q 組都比G 組要略低，進(jìn)一步也表明髖部骨折的術(shù)后疼痛，“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜間隙比股外側(cè)皮神經(jīng)更能有效阻滯髖部骨折手術(shù)疼痛。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)QY 組患者術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼使用量低于Q 組、G 組。QY 組患者在誘導(dǎo)前、術(shù)后1、6、12 h 的VAS 評(píng)分以及在術(shù)后6、12、24 h 的鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)與Q 組、G 組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QY 組局麻藥配伍了0.5 μg/kg 的右美托咪定，右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2-受體最密集的區(qū)域——腦干藍(lán)斑（負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用［5］。研究提示，右美托咪定可抑制Na+通道α 亞單位Nav1.5，使細(xì)胞超級(jí)化［6］；而Nav1.5 作為門(mén)控鈉離子通道，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生電位差，調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)［7］。臨床研究又提示，使用該藥能降低toll 樣受體4 和核因子κB的表達(dá)及活化［8］。toll 樣受體4 和核因子κB 能夠介導(dǎo)炎癥細(xì)胞合成分泌大量腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6 及IL-1β，導(dǎo)致全身炎癥且局部炎癥疼痛［9］。此外，右旋美托咪定抑制氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷作用，可以通過(guò)p38 蛋白激酶/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號(hào)通路，增加Bcl-2 水平，降低Bax 和caspase-3 水平，增加細(xì)胞存活率，減少細(xì)胞凋亡［10］。p38 蛋白激酶/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號(hào)通路能夠通過(guò)影響疼痛因子，如神經(jīng)激肽-1 和強(qiáng)啡肽，對(duì)疼痛產(chǎn)生作用［11］。推論右美托咪定可作用于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜的Na+通道受體、toll 樣受體4等，進(jìn)一步抑制細(xì)胞內(nèi)核因子κB、p38 蛋白激酶/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶等通路作用，抑制炎癥因子、疼痛因子的合成與分泌，對(duì)疼痛產(chǎn)生作用。另外有研究表明，右美托咪定有導(dǎo)致血管收縮，延遲并延長(zhǎng)局部麻醉的效果［12］。同樣也正是由于QY 組的鎮(zhèn)痛效果較好，頭暈嗜睡、惡心嘔吐的總體不良反應(yīng)發(fā)生率也遠(yuǎn)低于Q 組、G 組。課題研究中與局麻藥配伍的右美托咪定量并不多，鎮(zhèn)靜量未達(dá)到嗜睡的程度，而課題組未能統(tǒng)計(jì)減慢心率的情況，是本研究的局限處，將在以后的研究中改正。本研究中其他2 組術(shù)后鎮(zhèn)痛不如QY 組完善，增加了鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，阿片類(lèi)藥物使用量相對(duì)大，造成總不良反應(yīng)多于QY 組。綜上所述，羅哌卡因配伍0.5 μg/kg 右美托咪定實(shí)施“領(lǐng)結(jié)征”骼筋膜阻滯用于髖部骨折患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，具有有效鎮(zhèn)痛且安全的優(yōu)點(diǎn)，因此可以推廣。