李書原，季力強(qiáng)，劉鵬，樓征

島礁在維護(hù)我國海洋權(quán)益方面具有重大意義［1］。某院為島礁衛(wèi)勤保障而建立，擔(dān)負(fù)著島礁及其附近海域民眾的保障救援和維護(hù)健康的重要任務(wù)［2-3］。目前該院外科醫(yī)師絕大多數(shù)為近年畢業(yè)的本科生，在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，還要根據(jù)島礁的醫(yī)療需求，定期前往島礁進(jìn)行醫(yī)療保障。駐礁人群長期在高溫、高濕、高鹽、強(qiáng)輻射、封閉的條件下進(jìn)行工作和訓(xùn)練，其衛(wèi)生需求具有明顯的地域特征。而規(guī)范化培訓(xùn)的主要受眾群體為地方醫(yī)院基層住院醫(yī)師，地方患者的疾病譜與駐礁人群存在較大差異［4-5］，導(dǎo)致住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在一定程度上難以滿足島礁的實(shí)際需要。因此，本研究調(diào)查了某島礁醫(yī)院自2018 年7 月至2021 年10 月手術(shù)情況、分析其分布特點(diǎn)，并結(jié)合自身實(shí)際體會(huì)，從需求側(cè)著手，針對島礁外科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式提出相關(guān)對策，進(jìn)一步提高島礁醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年7 月至2021 年10 月某島礁醫(yī)院所有手術(shù)患者病歷資料。共納入手術(shù)75 例次，均為男性，年齡（27.83 ± 8.49）歲。

1.2 分類方法

手術(shù)患者系統(tǒng)疾病、單病種分析參照國際疾病分類法（ICD-10）進(jìn)行分類、整理、排序，對?？品植记闆r、手術(shù)情況等進(jìn)行分類、排序。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)患者系統(tǒng)疾病分布情況

本研究共納入手術(shù)75 例次，其中共6 類系統(tǒng)疾病，根據(jù)構(gòu)成比由高到低排序依次為：消化系統(tǒng)疾病46.7%（35/75）；損傷、中毒和外因的某些其他后果36.0%（27/75）；良性腫瘤6.7%（5/75）；皮膚和皮下組織疾病5.3%（4/75）；泌尿生殖系統(tǒng)疾病4.0%（3/75）；眼及附器疾病1.3%（1/75），其中74.7%為急診手術(shù)。

2.2 手術(shù)患者收治?？品植记闆r

納入本研究的75 例次手術(shù)共涉及9 個(gè)?？?，占比前3 位依次為普通外科46.7%（35/75）、創(chuàng)傷骨科28.0%（21/75）、整形外科13.3%（10/75）。見表1。

表1 某島礁醫(yī)院2018 年7 月至2021 年10 月手術(shù)收治?？魄闆r（n=75）

2.3 手術(shù)類型及主要手術(shù)方式分布情況

從手術(shù)類型來看，主要為急診手術(shù)（74.7%），擇期手術(shù)較少，沒有限期手術(shù)。共涉及15 種手術(shù)方式，占比前3 位的依次為：闌尾切除術(shù)36.0%（27/75）、清創(chuàng)縫合術(shù)14.7%（11/75）、肌腱修補(bǔ)術(shù)9.3%（7/75）。見表2。

表2 某島礁醫(yī)院2018 年7 月至2021 年10 月手術(shù)類型及主要手術(shù)方式分布情況（n=75）

3 討論

3.1 主要系統(tǒng)疾病及單病種分析

根據(jù)系統(tǒng)疾病及單病種分布情況，系統(tǒng)疾病中構(gòu)成比前3 位為消化系統(tǒng)疾病，損傷、中毒和外因作用的某些其他結(jié)果，皮膚和皮下組織疾?。粏尾》N占比前3 位為急性闌尾炎、各類損傷、骨折，這與島礁患者絕大多數(shù)為青年男性有關(guān)，與其所處的特殊環(huán)境也有著密不可分的聯(lián)系，該院門急診疾病譜中也表現(xiàn)出了近似的疾病分布［6］。

3.2 主要手術(shù)情況分析

該院所開展的手術(shù)以急診為主，其中不乏斷指再植、骨折內(nèi)固定等較為復(fù)雜的手術(shù)。這說明醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員擁有較強(qiáng)的專業(yè)救治能力，使部分既往無法就近治療、必須后送的傷病員得到及時(shí)有效的診治，可以滿足絕大多數(shù)傷員的醫(yī)療保障需求。在手術(shù)患者收治?？浦?，普通外科、創(chuàng)傷骨科、整形外科占據(jù)主體地位。主要是由于上述3 種?？频氖中g(shù)，如闌尾切除術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、淺表腫物切除術(shù)等對手術(shù)器械或醫(yī)療設(shè)備需求較低。在面對駐礁人群發(fā)病率較高的泌尿系結(jié)石或是海員、漁民常發(fā)生的顱內(nèi)出血等疾病時(shí)，常由于專科設(shè)備或器械的缺乏而使得手術(shù)無法順利開展，只能予以保守治療并盡快后送［7］。

4 手術(shù)情況對島礁醫(yī)院外科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式的啟示

4.1 島礁實(shí)際醫(yī)療需求分析

島礁實(shí)際醫(yī)療需求與駐礁人群、所處特殊環(huán)境、周邊國際局勢及戰(zhàn)備狀態(tài)有關(guān)。駐礁人群以青壯年男性為主，且每年接受健康體檢，所患疾病多為良性病或各類損傷，極少有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。島礁為典型的熱帶海洋氣候，具有高溫、高濕、高鹽、強(qiáng)紫外線、強(qiáng)輻射、強(qiáng)風(fēng)等特點(diǎn)，戶外活動(dòng)時(shí)間受限。加之各類訓(xùn)練出汗較多、難以及時(shí)補(bǔ)充足夠水分，易導(dǎo)致勞累、胃腸功能紊亂、免疫力下降等問題，進(jìn)而誘發(fā)闌尾炎、肛周膿腫等消化系統(tǒng)疾?。?］。并且島礁遠(yuǎn)離大陸，主要依靠船只進(jìn)行物資補(bǔ)給，裝卸物資及施工建設(shè)等任務(wù)較為頻繁，在在操作各類機(jī)械設(shè)備及施工作業(yè)過程中，由于地面濕滑、物品重、攀爬多等不利因素，容易出現(xiàn)全身各部位的損傷、骨折，甚至燒傷、電擊傷、炸傷等［4］。

4.2 地方規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與島礁實(shí)際需求的差異

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自施行以來取得了顯著成效，培育了一大批醫(yī)學(xué)人才［9］。目前該島礁醫(yī)院外科住院醫(yī)師均在某大型綜合性三甲醫(yī)院進(jìn)行過規(guī)培輪轉(zhuǎn)，主要參與住院患者管理、手術(shù)等工作，臨床能力得到了明顯提升。但由于三級醫(yī)院外科高度專科化、專病化，病種較為單一，周轉(zhuǎn)快，強(qiáng)度大，導(dǎo)致規(guī)培過程中很少接觸外科常見病、多發(fā)病和急癥。并且三級醫(yī)院所開展的多為惡性腫瘤相關(guān)的限期手術(shù)以及較為復(fù)雜的急診或擇期手術(shù)［10］，在手術(shù)過程中規(guī)培醫(yī)師的參與程度十分有限，多為負(fù)責(zé)核對、消毒鋪單、拉鉤等簡單工作，難以熟練地作為主刀或一助進(jìn)行各類急診手術(shù)。而該島礁醫(yī)院外科住院醫(yī)師在執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)時(shí)，需要在島礁一線獨(dú)立承擔(dān)日常門急診工作、伴隨保障、戰(zhàn)備拉動(dòng)等，服務(wù)對象以青壯年官兵為主。并且由于遠(yuǎn)離陸地，后送成本較高，島礁外科住院醫(yī)師必須盡可能地利用現(xiàn)有條件，就近處理各類傷病員，避免非必要后送［11］。在面對較為復(fù)雜的各類傷情或病情時(shí)，與地方醫(yī)院可以方便地申請相關(guān)專家會(huì)診或轉(zhuǎn)科不同，島礁外科醫(yī)師往往需要在相對獨(dú)立或有限的會(huì)診條件下處理傷病員，這對其急診急救能力、損傷控制能力、臨床綜合能力等都提出了更高的要求。

4.3 加強(qiáng)島礁外科住院醫(yī)師培訓(xùn)的對策與建議

4.3.1 聚焦島礁外科手術(shù)需求進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn) 應(yīng)在規(guī)培輪轉(zhuǎn)計(jì)劃基礎(chǔ)上、增加普通外科、創(chuàng)傷骨科、急診、燒傷科、神經(jīng)外科等科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間，強(qiáng)化生命支持、休克、感染、燒傷救治、急腹癥救治、顱腦損傷、損傷控制性手術(shù)等培訓(xùn)內(nèi)容，這也與海軍全科醫(yī)師規(guī)培的需求存在部分契合［12］。例如可定期安排島礁醫(yī)院外科住院醫(yī)師前往創(chuàng)傷急診學(xué)習(xí)，了解并掌握各部位常見急性創(chuàng)面的處理；前往上述各科室主診或主治醫(yī)師門診，學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病診斷及治療方式；通過此類方式，使其可獨(dú)立開展例如清創(chuàng)縫合、闌尾切除、切開引流等島礁常見急診手術(shù)，熟練掌握肌腱修補(bǔ)、睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定、骨折內(nèi)固定等手術(shù)方式、手術(shù)步驟、術(shù)后處理等，配合上級醫(yī)師開展手術(shù)，提高平時(shí)衛(wèi)勤保障能力。

4.3.2 突出戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)內(nèi)容與特色 島礁醫(yī)院外科住院醫(yī)師處于戰(zhàn)傷救治前沿，需熟練掌握各類戰(zhàn)場急救技術(shù)、損傷控制性手術(shù)，確保戰(zhàn)時(shí)急危重癥傷員能夠得到迅速有效的救治?？啥ㄆ诎才艒u礁外科住院醫(yī)師以現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、創(chuàng)傷病例分析為主要內(nèi)容，采用“基于案例式”教學(xué)（case-based learning，CBL）和“基于問題式”教學(xué)（problembased learning，PBL）方式［13］，針對某種特定戰(zhàn)場環(huán)境或具體致傷因素進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并解決問題，在提高閱讀外文文獻(xiàn)能力的同時(shí)，研究和借鑒外軍在信息化高技術(shù)局部戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗(yàn)［14-15］。此外，鼓勵(lì)島礁外科住院醫(yī)師積極參加軍事醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，在學(xué)術(shù)交流中熟悉戰(zhàn)傷外科新理念、新技術(shù)。還應(yīng)重視各類事故中出現(xiàn)的炸傷、離斷傷、擠壓傷、海水浸泡傷等，通過參與此類傷情的處理，吸取救治經(jīng)驗(yàn)，有助于提高戰(zhàn)傷救治水平。

4.3.3 借助仿真模擬促進(jìn)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練 近年來，各類模擬手術(shù)系統(tǒng)在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，在臨床技能培訓(xùn)方面卓有成效［16-17］?？苫诖笮途C合醫(yī)院臨床教學(xué)中心，靈活采用多種模擬系統(tǒng)。既可進(jìn)行基本技能訓(xùn)練，也可進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬手術(shù)訓(xùn)練。根據(jù)島礁外科住院醫(yī)師對各項(xiàng)操作的掌握情況，可針對薄弱的科目進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，彌補(bǔ)不足。此外，還可制作并利用如顱腦、胸腹部及四肢等各部位戰(zhàn)傷及多發(fā)傷、復(fù)合傷的動(dòng)物模型［18-19］，積極提升戰(zhàn)傷救治能力。

本研究從島礁醫(yī)院手術(shù)情況落腳，從島礁衛(wèi)勤保障的需求側(cè)入手，分析島礁醫(yī)院手術(shù)特點(diǎn)，針對目前島礁醫(yī)院外科住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中存在的困難及不足，提出切實(shí)有效的解決方案，以期能夠提高島礁醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量和島礁軍事衛(wèi)勤保障能力。