蔡偉萍，鄭路平，曹玉蕤，夏菁

績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的核心內(nèi)容之一。醫(yī)院績效考核體系的目標(biāo)方向是充分調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性，提升工作效率和工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展［1-3］。軍隊護(hù)理人員的使命任務(wù)不同于地方醫(yī)院，不僅承擔(dān)著保障官兵健康的職責(zé)，還要擔(dān)負(fù)備戰(zhàn)練兵、醫(yī)學(xué)救援、護(hù)理科研、護(hù)理教育等任務(wù)，因此，對其工作的績效評價也要從多個方面考量實施。作為軍隊護(hù)理管理者，如何應(yīng)用績效考核手段實現(xiàn)績效評價的公平公正，從而有效調(diào)動護(hù)理人員的主觀能動性，更好地促進(jìn)組織目標(biāo)的實現(xiàn)，是管理者始終關(guān)注和探索的問題。平衡計分卡是一種較新型的績效管理工具，目前已較廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理［4-7］，但在軍隊醫(yī)院護(hù)理單元中應(yīng)用的研究較少。本研究基于平衡計分卡理論，結(jié)合軍隊醫(yī)院護(hù)理崗位職責(zé)，探索構(gòu)建與軍隊醫(yī)院護(hù)理戰(zhàn)略目標(biāo)相匹配的績效考核指標(biāo)體系，以期為軍隊醫(yī)院護(hù)理單元績效管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 編制函詢問卷

選擇某軍隊醫(yī)院的5 個干部病房護(hù)理單元為研究對象，課題組通過文獻(xiàn)查閱、數(shù)據(jù)調(diào)研，基于平衡計分卡理論框架，從軍隊醫(yī)院護(hù)理戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，討論擬定初步的軍隊護(hù)理單元績效考核指標(biāo)體系，形成問卷后，在軍隊三甲醫(yī)院中遴選護(hù)理專家20 名，通過2 輪問卷發(fā)放的形式咨詢專家的意見，運用德爾菲專家咨詢法確定最終的二、三級指標(biāo)體系。

1.2 基于平衡計分卡理論的各維度指標(biāo)設(shè)計

1.2.1 財務(wù)維度指標(biāo)的設(shè)計 軍隊醫(yī)院的根本任務(wù)是為軍服務(wù)，因此對護(hù)理人員績效評價重點關(guān)注的是社會效益和服務(wù)效能，而不是經(jīng)濟(jì)效益，但同時也要控制不必要的成本支出。因此，經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確定財務(wù)維度指標(biāo)主要從護(hù)理效益和護(hù)理效率2 個方面進(jìn)行設(shè)計。護(hù)理效益指標(biāo)主要包括患者占床率、護(hù)理成本控制；護(hù)理效率指標(biāo)主要包括患者平均住院天數(shù)和危重患者搶救成功率。

1.2.2 顧客維度指標(biāo)的設(shè)計 護(hù)理服務(wù)的最終目標(biāo)是使患者滿意，而患者對護(hù)理服務(wù)的客觀評價是衡量患者是否滿意的重要依據(jù)。因此，顧客維度指標(biāo)主要從患者綜合滿意度及服務(wù)性投訴2 個方面設(shè)計，既有來自醫(yī)院風(fēng)險管理部門的滿意度調(diào)查和服務(wù)投訴反饋，也有科室自身對患者的滿意度調(diào)查，以全面反映患者對服務(wù)的客觀評價情況。

1.2.3 內(nèi)部流程維度指標(biāo)的設(shè)計 內(nèi)部流程維度強(qiáng)調(diào)的是核心競爭力。護(hù)理質(zhì)量和安全是護(hù)理工作的重要基石，也是核心競爭力的主要體現(xiàn)。因此，內(nèi)部流程維度是管理層進(jìn)行績效考核重點關(guān)注的部分。經(jīng)過2 輪專家函詢，該維度設(shè)計最終確定護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理工作量和患者安全3 個二級指標(biāo)，對護(hù)理單元內(nèi)部流程運營進(jìn)行綜合評價。

1.2.4 學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)的設(shè)計 學(xué)習(xí)與成長是提高護(hù)理隊伍專業(yè)素質(zhì)、促進(jìn)護(hù)理單元持續(xù)發(fā)展的重要舉措［8-9］。對護(hù)理人員來說，護(hù)、教、研能力是其綜合素質(zhì)的具體體現(xiàn)，因此，學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)設(shè)計主要從臨床業(yè)務(wù)能力、教學(xué)能力、科技創(chuàng)新能力對護(hù)理人員進(jìn)行評價。

1.3 德爾菲法確定指標(biāo)體系

1.3.1 專家入選標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用立意抽樣方法，于2019 年6-10 月在全軍范圍內(nèi)選取20 名專家進(jìn)行2 輪問卷的發(fā)放和回收。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有中、高級以上護(hù)理技術(shù)專業(yè)職稱；（2）從事護(hù)理管理工作5 年以上；（3）參與醫(yī)院、科室獎金分配人員；（4）具有本科以上學(xué)歷。函詢專家的基本情況見表1。

表1 20 位專家基本情況

1.3.2 專家函詢 2019 年6 月對20 名專家進(jìn)行首輪專家函詢，課題組將研究問卷分發(fā)到每一名專家手中，并在2 周之內(nèi)收回。首輪問卷回收后進(jìn)行意見匯總和問卷修訂，進(jìn)行第2 輪專家函詢，意見一致后，進(jìn)一步統(tǒng)計分析。第1 輪函詢后采納專家意見，剔除了“人均創(chuàng)收”反映護(hù)理效益的指標(biāo)，在第2 輪函詢時增加了“床位使用率”“護(hù)理成本控制”2 個三級指標(biāo)作為護(hù)理效益指標(biāo)，在內(nèi)部流程維度二級指標(biāo)“護(hù)理工作量”方面，增加了“多樣化衛(wèi)勤任務(wù)”三級指標(biāo)項目，并獲得專家的一致認(rèn)同。

1.4 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

研究分為3 個步驟［10］：（1）建立層次模型。目標(biāo)層為軍隊醫(yī)院護(hù)理單元績效考核核心指標(biāo)體系，準(zhǔn)則層為一、二級指標(biāo)，方案層為三級指標(biāo)。（2）構(gòu)造判斷矩陣。2 輪專家函詢后，利用專家對各級評價指標(biāo)評分均值，構(gòu)造判斷矩陣。（3）確定各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及一致性檢驗，要求一致性比率（consistent ratio，CR）＜0.10。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EpiData 3.1、SPSS 20.0、yaahp 10.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)采用±s、變異系數(shù)等進(jìn)行描述；計算專家權(quán)威系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)及權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威性與協(xié)調(diào)性

本研究問卷回收率為100%，2 輪專家熟悉程度系數(shù)（Ca）分別為0.850、0.836 ；判斷系數(shù)（Cs）分別為0.840、0.847 ；權(quán)威系數(shù)（Cr）取兩者之和的均值，分別為0.833、0.843。專家意見協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’sW表示，2 輪專家協(xié)調(diào)性及顯著性檢驗見表2，結(jié)果顯示專家意見較為集中，結(jié)果可信度強(qiáng)。

表2 2 輪專家肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗

2.2 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型

根據(jù)專家咨詢結(jié)果，運用層次分析法構(gòu)建軍隊護(hù)理單元績效考核指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)模型，一共有3 層。目標(biāo)層（A）是軍隊護(hù)理單元績效考核指標(biāo)體系，準(zhǔn)則層包含4 個一級指標(biāo)，即財務(wù)維度（B1）、顧客維度（B2）、內(nèi)部流程維度（B3）和學(xué)習(xí)與成長維度（B4），對4 個一級指標(biāo)做進(jìn)一步細(xì)分，得到11 個二級指標(biāo)，39 個三級指標(biāo)。

2.3 建立判斷矩陣和指標(biāo)體系權(quán)重

首先，由20 名專家針對每一層次的指標(biāo)進(jìn)行兩兩指標(biāo)間重要程度比較并做出評分賦值，評分賦值根據(jù)指標(biāo)的相對重要程度進(jìn)行打分，為了對任意2 個指標(biāo)進(jìn)行定量比較，引入1～9 的標(biāo)度［11］。見表3。其次，綜合各專家的賦值結(jié)果構(gòu)建判斷矩陣，從而獲得合理、可信的數(shù)據(jù)；再次，計算各判斷矩陣的特征值、特征向量及一致性檢驗指標(biāo)，CR=CI/RI。CI 為一致性指標(biāo)，CI=（λmax-n）/（n-1），其中λmax為矩陣的最大特征根，n為矩陣階數(shù)；RI 為平均隨機(jī)一致性指標(biāo)，其與矩陣階數(shù)有關(guān)，階數(shù)越大，RI 越大，RI 值通過查表可得。CR 為一致性比率，用來評判矩陣的一致性指標(biāo)，CR＜0.1 才能通過一致性檢驗。本研究采用yaahp 軟件計算各判斷矩陣的CR 值及一級指標(biāo)權(quán)重，最后，得到二、三級指標(biāo)的權(quán)重。權(quán)重依次為：內(nèi)部流程0.266、學(xué)習(xí)與成長0.248、顧客0.244、財務(wù)0.242。見表4。

表3 重要性標(biāo)尺

表4 指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1 研究的可靠性分析

本研究中20 位專家主要來自軍隊醫(yī)院，均有5 年以上的護(hù)理管理經(jīng)歷，具有豐富的軍隊臨床管理及臨床護(hù)理經(jīng)驗，且有多年的科室績效考核和薪酬分配經(jīng)歷，具有很好的代表性。專家問卷回收率為100%。Cr 由Cs 和Ca 決定，2 輪專家Ca 分別為0.850、0.836；Cs 分別為0.840、0.847；Cr 取兩者之和的均值，分別為0.833、0.843，均大于權(quán)威系數(shù)基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)0.700，說明專家權(quán)威性高，結(jié)果科學(xué)可信。

3.2 績效考核指標(biāo)的篩查與確定

本研究基于平衡計分卡理論模式，通過層次分析最終確定護(hù)理單元績效考核4 個維度一級指標(biāo)的權(quán)重依次為：內(nèi)部流程0.266、學(xué)習(xí)與成長0.248、顧客0.244、財務(wù)0.242。其中內(nèi)部流程維度、學(xué)習(xí)與成長維度、顧客維度指標(biāo)權(quán)重占比大，這與軍隊醫(yī)院的服務(wù)宗旨和發(fā)展要求是高度統(tǒng)一的。3.2.1 財務(wù)維度 軍隊醫(yī)院干部病房直接面向部隊官兵，重點關(guān)注的是為軍服務(wù)質(zhì)量，而不是經(jīng)濟(jì)效益。因此，結(jié)合專家意見，首輪函詢后剔除了反映科室經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)，增加了體現(xiàn)護(hù)理效率的2 個三級指標(biāo)，從指標(biāo)導(dǎo)向促進(jìn)護(hù)理人員為軍服務(wù)意識和服務(wù)效率的提升，同時通過成本管理控制不合理的支出。

3.2.2 顧客維度 患者滿意是醫(yī)院管理也是護(hù)理工作的重要目標(biāo)，體現(xiàn)了患者對醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力、就醫(yī)環(huán)境的客觀反饋，因此“患者滿意度”是重要的顧客維度指標(biāo)，可以從表揚與投訴2 個方面、院級和科室2 個級別，綜合考量患者的反饋情況，使評價更加全面。

3.2.3 內(nèi)部流程維度 該維度展現(xiàn)的是內(nèi)部的服務(wù)流程和管理質(zhì)量，是績效考核的重要組成部分。參考三甲醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和軍隊服務(wù)內(nèi)涵，內(nèi)部流程維度共確定3 個二級指標(biāo)，11 個三級指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)主要包括病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理文書、急救物品管理、責(zé)任制整體護(hù)理落實以及?？谱o(hù)理質(zhì)量，且按照不同的質(zhì)控級別（院級、片區(qū)、科級、值班護(hù)士長）進(jìn)行分層級評價；患者安全指標(biāo)重點關(guān)注與患者安全相關(guān)的護(hù)理不良事件的發(fā)生情況，以及是否主動上報；護(hù)理工作量指標(biāo)著重關(guān)注基礎(chǔ)護(hù)理、?？萍寄艿幕A(chǔ)，突出多樣化衛(wèi)勤任務(wù)的執(zhí)行情況，充分體現(xiàn)軍隊護(hù)理人員的職責(zé)使命特點。最終,通過指標(biāo)牽引不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平和核心競爭力。

3.2.4 學(xué)習(xí)與成長維度 學(xué)習(xí)與成長層面主要體現(xiàn)了人的發(fā)展因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賴以支撐的基礎(chǔ)，歸根結(jié)底是人的知識和技術(shù)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)和護(hù)理隊伍素質(zhì)建設(shè)，注重內(nèi)部人員的學(xué)習(xí)和深造，通過績效指標(biāo)的杠桿作用，正面引導(dǎo)護(hù)理人員，自覺增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動性和積極性，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和崗位練兵，不斷提高業(yè)務(wù)能力、教學(xué)能力和科技創(chuàng)新能力，以扎實的知識、精湛的技術(shù)，更好地為官兵服務(wù)。研究表明，將學(xué)習(xí)與成長指標(biāo)納入績效考核，能有效促進(jìn)護(hù)士的成長與發(fā)展，促進(jìn)護(hù)士為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，提升醫(yī)院整體護(hù)理工作水平［12］。

平衡計分卡作為一種新型的績效管理方法，通過4 個維度之間的相互驅(qū)動，將組織目標(biāo)轉(zhuǎn)化為便于操作和控制的關(guān)鍵績效指標(biāo)，從而實現(xiàn)績效考評，為績效考核工作提供了新思路。由于軍隊醫(yī)院服務(wù)宗旨不同于地方公立醫(yī)院，尤其是干部病房，直接面向部隊官兵，構(gòu)建績效考核指標(biāo)體系的重點是評價工作質(zhì)量和服務(wù)水平，因此，本研究緊密結(jié)合軍隊醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，對4 個維度評價指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，使之更好地與醫(yī)院發(fā)展需要相匹配。另外，在具體實施時，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，讓護(hù)理人員充分認(rèn)識績效考核的重要性，主動參與，及時反饋，適時調(diào)整，并將績效考核結(jié)果與個人績效分配緊密掛鉤，做到獎罰分明，才能推動績效考核工作的開展，進(jìn)而有效調(diào)動護(hù)理人員工作的積極性和主動性，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。