張倩，陸小英，翁艷秋，陳文瑤，張玲娟

醫(yī)院船是我軍現(xiàn)代海戰(zhàn)的主要衛(wèi)勤機(jī)動(dòng)力量，醫(yī)院船保障成為海戰(zhàn)主要保障模式［1］。傷員分類是戰(zhàn)時(shí)實(shí)施醫(yī)療救治和護(hù)理的重要基礎(chǔ)和依據(jù)，而目前尚無戰(zhàn)時(shí)傷員護(hù)理分類的測(cè)評(píng)工具。護(hù)理依賴性是指患者對(duì)護(hù)理人員在生活上的幫助的依賴性程度，通過護(hù)理依賴性量表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理需求評(píng)估，可為制訂精準(zhǔn)化護(hù)理方案、預(yù)測(cè)不良事件、優(yōu)化資源配置等提供依據(jù)［2-3］。當(dāng)前已有護(hù)理依賴性量表中，其病種特點(diǎn)、應(yīng)用環(huán)境等均不適合應(yīng)用在醫(yī)院船批量傷員護(hù)理工作中。本研究旨在編制醫(yī)院船批量創(chuàng)傷傷員護(hù)理依賴性量表，為醫(yī)院船傷員護(hù)理分類提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣方法，共選取上海市某海軍三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷科、燒傷監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷骨科、急診留觀室、重癥監(jiān)護(hù)病房6 個(gè)科室的537例患者作為研究對(duì)象，其中，驗(yàn)證性因子分析納入279 例研究對(duì)象，項(xiàng)目分析、探索性因子分析、信效度檢驗(yàn)納入258 例研究對(duì)象。537 例調(diào)查對(duì)象一般資料和臨床資料見表1。

表1 537 例調(diào)查對(duì)象一般資料和臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合醫(yī)院船收治范圍，臨床上已確診的符合現(xiàn)代海戰(zhàn)傷主要傷類的住院患者，包括離斷傷、燒炸傷、腦震蕩、骨折、多發(fā)傷、扭傷、溺水、窒息等；（2）患者或家屬同意參加測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院確診時(shí)合并其他海戰(zhàn)傷傷類之外的危重疾病；（2）不同意參加研究。

本測(cè)量工具共有15 個(gè)條目，根據(jù)因子分析的樣本量要求，需要對(duì)150 例患者進(jìn)行因子分析，根據(jù)調(diào)查過程中樣本量20%的預(yù)計(jì)丟失量，預(yù)計(jì)需要收集不少于180 例患者?？紤]到本研究采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，預(yù)計(jì)樣本總量應(yīng)不少于360 例。

1.2 量表編制

1.2.1 條目池的構(gòu)建 本研究以生存要素模型［4］作為量表構(gòu)建的理論指導(dǎo)。該模型以護(hù)理的4 個(gè)核心概念為宗旨，建構(gòu)了急救創(chuàng)傷護(hù)理的6 個(gè)核心要素，包括溝通；氣道、呼吸與循環(huán)；活動(dòng)性；自我護(hù)理；飲食和排泄；環(huán)境安全和社會(huì)適應(yīng)。基于該模型指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)人物訪談、臨床工作實(shí)踐和2 次演習(xí)現(xiàn)場(chǎng)觀察建立量表?xiàng)l目池，共獲得條目36 條，由課題組成員討論，合并含義一致的條目，修改語義模糊難以理解的術(shù)語，刪除重復(fù)或難以評(píng)估的條目，最終形成了包含16 個(gè)條目的條目池。

1.2.2 專家函詢 邀請(qǐng)全軍14 位專家開展2 輪函詢。14 位專家中，5 位是軍隊(duì)衛(wèi)勤和野戰(zhàn)急救護(hù)理領(lǐng)域工作20 年以上的專家，9 位是戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理方面工作10 年以上的臨床護(hù)理管理專家。所有專家均具備衛(wèi)勤任務(wù)保障的經(jīng)歷，其中5 名專家執(zhí)行醫(yī)院船任務(wù)次數(shù)達(dá)3 次及以上。專家年齡（46.36 ±7.59）歲；該領(lǐng)域工作年限（20.57 ± 10.01）年；博士學(xué)歷5 名，副高以上職稱5 名。

確定條目的納入標(biāo)準(zhǔn)為：變異系數(shù)小于0.25，均數(shù)大于3.5，專家認(rèn)可率大于80%，條目的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity indexes for individual items，ICVI）≥0.80，量表內(nèi)容效度指數(shù)（content validity indexes for scale，S-CVI）為0.80～0.90［5］。2 輪函詢刪除6 個(gè)條目，新增5 個(gè)條目，并結(jié)合專家意見對(duì)選項(xiàng)編制、描述及評(píng)分方法進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整。2 輪函詢有效問卷回收率均為100%；專家權(quán)威系數(shù)范圍在0.77～0.98，群體權(quán)威系數(shù)為0.87。形成15 個(gè)條目的醫(yī)院船海戰(zhàn)傷傷員護(hù)理依賴性量表初稿。

1.2.3 可行性檢驗(yàn) 在某次醫(yī)院船演習(xí)任務(wù)中，選取27 名護(hù)士運(yùn)用該量表對(duì)傷員進(jìn)行評(píng)估，對(duì)量表的可操作性進(jìn)行評(píng)分，并報(bào)告完成每份量表所需的時(shí)間。量表回收合格率為99.60%，27 名護(hù)士均認(rèn)為該量表內(nèi)容易于理解和臨床評(píng)分，量表完成的平均時(shí)間為64.57 s（34～109 s），可行性高。根據(jù)護(hù)士提供的建議，經(jīng)課題組討論，將量表中1 個(gè)條目的選項(xiàng)描述進(jìn)行了完善。

1.3 調(diào)查工具

（1）傷員護(hù)理依賴性量表。（2）醫(yī)院船護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目時(shí)間測(cè)量表：本研究在文獻(xiàn)研究、臨床護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)觀察基礎(chǔ)上，通過2 輪Delphi 專家論證，構(gòu)建了醫(yī)院船護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目體系，共包含88 個(gè)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目，并在此基礎(chǔ)上制定了護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目時(shí)間測(cè)量表，用以測(cè)量每名患者24 h 所需護(hù)理時(shí)間，作為傷員護(hù)理依賴性量表的預(yù)測(cè)效標(biāo)。（3）Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)定量表［6］：該量表當(dāng)前被廣泛用于評(píng)估醫(yī)院住院患者的日常生活能力（activity of daily living，ADL）水平，包括10 個(gè)條目，各條目采用等級(jí)評(píng)分，根據(jù)患者所需幫助程度不同分別記為0、5、10、15 分，得分越高說明患者獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小，總分為0～100 分。

調(diào)查之前對(duì)參與調(diào)查科室的護(hù)士長(zhǎng)及調(diào)查員進(jìn)行動(dòng)員及培訓(xùn)。由各科室調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象分別進(jìn)行傷員護(hù)理依賴性量表和BI 評(píng)估，并于量表評(píng)估后4 h 內(nèi)由時(shí)間測(cè)量員開始對(duì)該患者進(jìn)行24 h 護(hù)理操作時(shí)間測(cè)量。在調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)抽取84 位調(diào)查對(duì)象，由其他2 位評(píng)估員對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 和Amos 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）項(xiàng)目分析：綜合采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach’s α 系數(shù)法、因子分析法評(píng)價(jià)條目適切性［7-9］，條目納入標(biāo)準(zhǔn)見表2。（2）結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。比較變量間簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)用KMO 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，KMO＞0.5 表示因子分析可進(jìn)行。探索性因子分析中，提取因素特征值＞1、因子載荷＞0.5 且不少于3 個(gè)條目的因子為公因子，并通過碎石圖驗(yàn)證［10］。驗(yàn)證性因子分析采用5 個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)模型擬合度：卡方（χ2）／自由度（df）比值；近似均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA）；擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI）；比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）；Tucker-Lewis 指數(shù)（TLI）［10］。通過計(jì)算平均方差萃取值（average variance extracted，AVE）及其平方根、組合信度（composite reliability，CR）和因子相關(guān)性來評(píng)價(jià)量表的收斂效度和判別效度。（3）同時(shí)效度和預(yù)測(cè)效度：采用Pearson 相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)量表的同時(shí)效度和預(yù)測(cè)效度，r＞0.40 被認(rèn)為可以接受［11］。（4）信度：采用Cronbach’s α 系數(shù)和評(píng)判者間信度檢驗(yàn)量表信度。

表2 項(xiàng)目分析結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析結(jié)果

通過項(xiàng)目分析共刪除2 個(gè)條目，剩余13 個(gè)條目，各條目結(jié)果見表2，第3 個(gè)條目與第8 個(gè)條目為未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，作刪除處理。

2.2 結(jié)構(gòu)效度結(jié)果

2.2.1 探索性因子分析 用探索性因子分析檢驗(yàn)保留的13 個(gè)條目能否反映量表理論結(jié)構(gòu)。Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=2276.79，P＜0.01，表示總體的相關(guān)矩陣間有共同因素存在，KMO=0.83，表示變量間具有共同因素存在，適合做因素分析。采用主成分分析，進(jìn)行最大變異法直交轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn)4 次迭代后，萃取特征值大于1 的因子，共獲得3 個(gè)因子，3 個(gè)因子累積方差解釋量為74.88%。碎石圖亦顯示，第4個(gè)因子之后坡度線平坦，表示無特殊因素值得提取，因而證實(shí)了保留3 個(gè)因子較為適宜。轉(zhuǎn)軸后成分矩陣顯示，因子1 包含條目7、9、10、11、12、13；因子2 包含條目1、4、5、6；因子3 包含條目2、14、15。將因子1 命名為日常生活能力，因子2 命名為生理指標(biāo)，因子3 命名為心理及安全。見圖1、表3。

圖1 量表碎石圖

表3 量表因子轉(zhuǎn)軸后矩陣

2.2.2 驗(yàn)證性因子分析 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示整體模型適配度好，模型擬合度佳。見表4。

表4 模型整體擬合系數(shù)（n＝279）

提取出的3 個(gè)因子對(duì)應(yīng)各個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷均大于0.6，說明3 個(gè)因子所含條目具有較高的代表性。另外，3 個(gè)因子AVE 均大于0.6，且CR 均大于0.7，說明聚斂效度理想。見表5。

表5 模型因子荷載

提取出的3 個(gè)因子之間均具有顯著的相關(guān)性（P＜0.01），另外相關(guān)性系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5，且均小于所對(duì)應(yīng)的AVE 的平方根，即說明各個(gè)潛變量之間具有一定的相關(guān)性，且彼此之間又具有一定的區(qū)分度，即量表數(shù)據(jù)的區(qū)分效度理想。見表6。

表6 模型區(qū)分效度

2.3 內(nèi)容效度

量表的13 個(gè)條目I-CVI 均為1.0，量表內(nèi)容效度指數(shù)為1.0。此外，通過條目與量表總分相關(guān)分析，顯示13 個(gè)條目與量表總分之間具有相關(guān)性（P＜0.05）。2 種統(tǒng)計(jì)分析方法均顯示量表具有良好的內(nèi)容效度。

2.4 同時(shí)效度與預(yù)測(cè)效度

以BI 總分與量表的日常生活能力維度做Pearson 相關(guān)分析，檢測(cè)量表的同時(shí)效度與預(yù)測(cè)效度，二者呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.80。量表總分及其他2 個(gè)維度與BI 總分相關(guān)系數(shù)分別為：總分（-0.69）、生理指標(biāo)（-0.32）、心理及安全（-0.43）。

量表總分及各維度與患者24 h 所需護(hù)理時(shí)間均呈正相關(guān)（P＜0.01），預(yù)測(cè)效度依次為：量表總分（0.64）、生理維度（0.56）、功能維度（0.51）、心理適應(yīng)（0.57）。

此外，將調(diào)查對(duì)象的護(hù)理等級(jí)與患者24 h 所需護(hù)理時(shí)間進(jìn)行相關(guān)分析，呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.43。

2.5 量表信度結(jié)果

結(jié) 果 顯 示，量 表 的 總Cronbach’s α 系 數(shù) 為0.92，3 個(gè)維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.83、0.93、0.75，各維度內(nèi)部一致性信度高。量表總信度為0.87（P＜0.01），3 個(gè)維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.89、0.81、0.73，表明3 個(gè)維度的評(píng)分一致性高。

3 討論

3.1 醫(yī)院船批量創(chuàng)傷傷員護(hù)理依賴性量表的科學(xué)性和實(shí)用性

本研究構(gòu)建的醫(yī)院船批量創(chuàng)傷傷員護(hù)理依賴性量表的特點(diǎn)在于，從護(hù)理角度捕捉海上創(chuàng)傷傷員分類的含義，在護(hù)士操作情境下確定分類評(píng)估的指標(biāo)。量表編制階段，本研究在理論指導(dǎo)和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，密切結(jié)合焦點(diǎn)人物訪談和演習(xí)現(xiàn)場(chǎng)觀察，確定了量表的條目池，并通過專家函詢和嚴(yán)格的項(xiàng)目分析形成正式量表。通過在某次醫(yī)院船演習(xí)任務(wù)中對(duì)該量表的實(shí)際應(yīng)用，量表回收合格率為99.60%，護(hù)士反饋量表內(nèi)容表達(dá)明確，易于評(píng)分，每次評(píng)估平均時(shí)間為64.57 s，表明該量表在戰(zhàn)爭(zhēng)情境和災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援下醫(yī)院船救護(hù)環(huán)境中的實(shí)用性和可行性均較高。

3.2 醫(yī)院船批量創(chuàng)傷傷員護(hù)理依賴性量表具有良好的信效度

條目分析保留的13 個(gè)條目，均具備較好的敏感性、代表性和內(nèi)部一致性。通過探索性因子分析，提取了日常生活能力、生理指標(biāo)和心理及安全3 個(gè)維度，累積方差解釋量為74.88%，且量表的3 個(gè)因子模型通過驗(yàn)證性因子分析得到了證實(shí)。量表日常生活能力維度與BI 得分具有強(qiáng)相關(guān)性（r＝-0.80），生理指標(biāo)和心理及安全維度與BI 得分相關(guān)度較低（r=-0.32；r=-0.43），也進(jìn)一步反映出量表較好的結(jié)構(gòu)效度。創(chuàng)傷和戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)中，綜合、快速、準(zhǔn)確評(píng)估傷員的生理、心理、功能和精神至關(guān)重要［12］?，F(xiàn)有戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)傷員分類工具聚焦于通過傷員生理指標(biāo)評(píng)估進(jìn)行傷情判斷，無法獲取傷員對(duì)護(hù)理依賴的全面內(nèi)涵。本量表采用多維度方法，綜合生理、功能和心理應(yīng)激指標(biāo)來評(píng)估傷員的護(hù)理依賴程度。本研究中量表Cronbach’s α 系數(shù)和評(píng)判者間一致性程度均較好，表明該量表信度較好。

3.3 醫(yī)院船批量創(chuàng)傷傷員護(hù)理依賴性量表具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)效能

護(hù)理依賴性的定義表明其與患者的護(hù)理需求量相對(duì)等，而護(hù)理需求量可通過護(hù)士為患者提供的護(hù)理總時(shí)間來反映，護(hù)理依賴性當(dāng)前已成為患者所需護(hù)理時(shí)間和護(hù)理工作量的重要評(píng)估指標(biāo)［3,9,13-14］。本研究首次嘗試以24 h 所需護(hù)理時(shí)間作為護(hù)理依賴性量表的預(yù)測(cè)效度，結(jié)果顯示，傷員量表得分與24 h 所需護(hù)理時(shí)間的相關(guān)系數(shù)為0.64，表明具有較強(qiáng)的相關(guān)性，這對(duì)評(píng)估護(hù)理依賴性量表的預(yù)測(cè)效度具有重要意義?！夺t(yī)院船醫(yī)療衛(wèi)生勤務(wù)手冊(cè)》規(guī)定，對(duì)醫(yī)院船病房傷員的分類采用平時(shí)醫(yī)院使用的分級(jí)護(hù)理制度。本研究結(jié)果顯示，等級(jí)護(hù)理與24 h 所需護(hù)理時(shí)間也有相關(guān)性（r=-0.43），但預(yù)測(cè)效能明顯低于該量表。

3.4 醫(yī)院船批量創(chuàng)傷傷員護(hù)理依賴性量表的應(yīng)用意義

目前我軍對(duì)傷員收容分類、后送分類和醫(yī)療救治分類的研究較為成熟。在醫(yī)療救治分類領(lǐng)域中，相關(guān)研究聚焦于傷情、傷勢(shì)和傷類的判斷，對(duì)傷員護(hù)理需求的研究仍處于起步階段，且對(duì)傷員護(hù)理分類工具的研究尚處空白。本研究編制的護(hù)理依賴性量表既可用于護(hù)士對(duì)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)院船傷員護(hù)理需求的評(píng)估，又可用于災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的護(hù)理評(píng)估，有助于護(hù)理人員更全面、更精準(zhǔn)地了解傷員護(hù)理需求現(xiàn)狀，為大批量傷員情境下快速、高效制訂傷員護(hù)理方案、優(yōu)化資源配置提供依據(jù)。

3.5 量表研制的局限性和未來研究方向

因時(shí)間和精力限制，本研究尚未進(jìn)行量表重測(cè)信度、時(shí)間反應(yīng)度的檢驗(yàn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，將成為下一步研究的方向。此外，本研究雖然基于海戰(zhàn)傷傷類進(jìn)行調(diào)查對(duì)象的選擇，但仍具有一定的局限性，未來將在醫(yī)院船保障及演習(xí)任務(wù)中進(jìn)一步對(duì)該量表進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證。