徐利亞 ，劉如秀 ，李林光 ，蔡松 ，王秀娟

1.北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學，北京 100069

近年來，我國冠心病的發(fā)病率逐年增高[1]，尤其老年患者更為明顯，常規(guī)治療以降壓、擴血管為主，導致其伴隨疾病也增多。體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）常作為冠心病的并發(fā)癥出現(xiàn)[2]，初期可無任何臨床癥狀，在體位改變時可出現(xiàn)眩暈、心悸、氣短癥狀，進一步加重病情和治療難度。有研究顯示，OH與老年冠心病患者的病死率等密切相關[3]。目前，西醫(yī)對于本病尚無有效的治療方案，鹽酸米多君治療本病有一定效果，但并不能改善患者生活質量，且常引起臥位高血壓。隨著治療方式的豐富，中醫(yī)學治療本病發(fā)揮了重要作用。根據(jù)OH臨床表現(xiàn)，認為其主要與氣陰兩虛有關，主要治法為益氣活血通脈。生脈散出自《醫(yī)學起源》，四物湯出自《太平惠民和劑局方》，二者為治療心血管疾病的常用方劑。生脈散主益氣養(yǎng)陰，四物湯主活血補血，聯(lián)合應用正符合OH合并冠心病的基本病機特點。北京市隆福醫(yī)院為中西醫(yī)結合老年病醫(yī)院，患者以老年為主。本研究選擇北京市隆福醫(yī)院老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者，探討生脈散合四物湯加減的治療作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月－2022年4月北京市隆福醫(yī)院心內科老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者160例，采用雙色球法按1∶1比例隨機分組，盒子內有白球與紅球，患者抓到白球者分入對照組，另一患者自動分入觀察組，反之抓到紅球分入觀察組，另一患者自動分入對照組。本研究經(jīng)北京市隆福醫(yī)院倫理委員會審批（LFYYLL-2021-20）。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者一般資料2組比較

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照2013年美國血液學會標準[4]診斷為OH，即平臥位變?yōu)檎玖⑽? min 后收縮壓差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒張壓差≥10 mm Hg。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)診斷學》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定氣虛血瘀證標準。主癥：頭暈，倦怠乏力，氣短懶言；次癥：面色萎黃，或目眩，或胸部悶痛，舌黯紅或淡紫，苔白，脈弱。主癥必備，同時滿足次癥或舌脈2項及以上即可明確辨證。

1.4 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②冠心病老年（年齡61～74歲）患者，性別不限；③冠心病病程2～8年，收縮壓差20～32 mm Hg，舒張壓差10～23 mm Hg；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①伴尿毒癥、急性心力衰竭、肝硬化及急性腦血管病者；②因脊髓損傷、多系統(tǒng)萎縮致OH者；③合并惡性腫瘤及精神病患者；④對中藥制品及其成分過敏者。

1.6 剔除與脫落標準

①嚴重不良事件/不良反應；②患者主動要求退出、未能按時服藥或失訪者；③依從性差，未按計劃服藥，中途停藥。

1.7 治療方法

對2組進行健康教育，干預生活方式，合理飲食，規(guī)律作息，戒煙戒酒，避免勞累；癥狀明顯者可穿彈力長襪和緊身腰帶，根據(jù)冠心病治療原則予常規(guī)抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、擴冠治療。對照組通過改變生活方式，平時交叉雙腿站立或坐、改變體位時保持頭低位，階段性直立，出現(xiàn)癥狀時迅速蹲、坐或躺下、穿彈力襪等，避免日間臥位，日間休息可下肢下垂性坐位，夜間睡眠床頭抬高10°，緩慢起床。觀察組在對照組基礎上予生脈散合四物湯加減：人參15 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地黃12 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎6 g；氣虛重者加黃芪15 g，脾胃虛弱、便溏者加麩炒白術15 g、茯苓10 g，血虛重者加當歸15 g，伴痰濕、舌苔厚重者加法半夏9 g、香櫞10 g，夜不寐、眠差者加制遠志10 g、首烏藤15 g。飲片購自北京太洋樹康藥業(yè)有限責任公司，每日1劑，水煎，分早晚2次口服，每次200 mL。2組均1周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。記錄患者胃腸道不適、皮疹等反應，必要時輔助其他藥物或停止研究。

1.8 觀察指標

1.8.1 臨床觀察指標

于治療前后記錄2組患者血壓差，包括收縮壓差和舒張壓差。采用臂式血壓計，于平臥位3 min時和站立位3 min時分別測量血壓，計算2個體位血壓差。

于治療前后記錄2組患者心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間。

1.8.2 臨床敏感指標

于治療前后應用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者心功能指標，包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVDD），由B超室人員操作。

采集2組患者血液樣本，常規(guī)處理后送檢驗科。采用熒光免疫層析法（廣州萬孚生物科技有限公司試劑盒）測定血漿腦鈉肽（BNP），采用免疫比濁法（邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司試劑盒）測定血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

1.8.3 安全性監(jiān)測

對2組患者進行安全性監(jiān)測，包括一般體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及相關實驗室檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能）。及時處理、記錄治療期間患者出現(xiàn)的局部或全身不良反應。

1.9 療效標準

參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]制定療效標準?；局斡汗谛牟⌒貝?、心悸癥狀基本消失，心絞痛未發(fā)作，基本無血壓差。顯效：冠心病胸悶、心悸癥狀明顯好轉，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間明顯降低，收縮壓差＜10 mm Hg且舒張壓差＜5 mm Hg。有效：冠心病胸悶、心悸癥狀好轉，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間降低，收縮壓差＜10 mm Hg或舒張壓差值＜5 mm Hg，任意一項符合即可。無效：冠心病胸悶、心悸癥狀無明顯變化，心絞痛仍發(fā)作，收縮壓差≥10 mm Hg且舒張壓差值≥5 mm Hg?？傆行剩?）=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.10 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以-±s表示，采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.75%（75/80），對照組為81.25%（65/80），2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 2組治療前后臨床觀察指標比較

與本組治療前比較，2 組治療后收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間降低（P＜0.05）；2組治療后比較，觀察組收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床觀察指標比較（-±s）

表3 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床觀察指標比較（-±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

心絞痛持續(xù)時間/（min/d）8.69±4.58 3.12±1.31*9.01±5.02 1.76±1.14*#組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)80 80 80 80收縮壓差/mm Hg 26.15±4.83 13.35±6.21*26.27±4.75 7.02±6.13*#舒張壓差/mm Hg 15.02±3.78 8.34±4.56*15.24±3.67 5.12±3.27*#心絞痛發(fā)作頻率/（次/周）4.12±1.09 1.53±0.54*4.06±1.17 0.75±0.37*#

2.3 2組治療前后臨床敏感指標比較

與本組治療前比較，2 組治療后LVEF 升高，LVDD及血漿BNP、血清hs-CRP降低；2組治療后比較，觀察組LVEF 高于對照組，LVDD 及血漿BNP、血清hs-CRP低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床敏感指標比較（-±s）

表4 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床敏感指標比較（-±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對照組治療后比較，#P＜0.05

hs-CRP/（mg/L）17.24±5.15 10.32±4.10*17.03±4.86 6.24±3.8*#組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)80 80 80 80 LVEF/%39.62±4.12 46.43±6.10*40.05±4.27 52.86±6.34*#LVDD/mm 57.42±5.38 52.03±4.86*57.18±5.12 47.57±4.50*#BNP/（pg/mL）315.62±57.84 178.82±51.46*316.80±58.11 112.31±45.79*#

2.4 2組安全性評價

本次無脫落病例，治療中無因嚴重不良反應退出研究病例。對照組2例一過性低血壓、3例頭暈，觀察組4例腹瀉、2例惡心嘔吐、1例皮疹，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，對研究過程無影響。

3 討論

老年患者基礎體質和代謝能力明顯降低，血管順應性和彈性變差，罹患心腦血管疾病的高危因素也隨之增多。OH是老年患者易患的疾病之一，隨著年齡增長，其發(fā)病率呈升高趨勢[8]。有研究報道，年齡＞65歲人群OH發(fā)病率約20%，年齡＞75歲人群為30%。本病初期癥狀不明顯，患者僅輕微頭暈、目眩及視物模糊，易與其他疾病混淆，隨著病情持續(xù)進展，可出現(xiàn)暈厥，累及心腦血管系統(tǒng)。長期的血壓隨體位變化降低會導致心血管供應組織器官灌注不足，心臟靶器官受損，增加缺血性心肌病的發(fā)病率及危險性[9]。另外，冠心病患者長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，加之長期應用降壓及擴血管藥物，進一步增加了OH發(fā)病率[10]。因此二者臨床上往往同時出現(xiàn)，在冠心病常規(guī)治療基礎上，需將血壓控制在合理目標內，提高患者生活質量。OH病理機制不明，根據(jù)體位改變可誘發(fā)血壓變化及老年人發(fā)病特點，分析發(fā)病機制可能包括：壓力感受器功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙及老年動脈硬化血管順應性降低（動脈硬化）、動脈彈性降低導致其順應性降低，由于體位的改變使血液重新分布于腹盆腔和下肢動靜脈，回心血流量銳減、大腦供血不足，以上因素均可導致血壓無法維持正常水平而發(fā)生OH。因此，臨床一般通過調整體位抑制心臟輸出量增加，調節(jié)血管張力及血壓水平。但單純應用物理療法僅能短暫控制血壓變化，遠期效果不甚顯著，部分病情嚴重患者仍需要進一步配合其他有效治療手段[11]。

冠心病屬中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”等范疇，醫(yī)家多認為本病的發(fā)生與氣虛、血瘀相關[12]，患者久病體虛，氣血運行不暢，阻滯心脈，發(fā)為心痛。在疾病進展過程中可累及其他臟腑，出現(xiàn)一系列與氣虛血瘀相關的低血壓癥狀[13]，在體位改變時更為嚴重。心主神明，眩暈、心悸、汗出均屬于心，多見于老年患者，由氣虛陽虛所致，氣虛陽虛則心脈鼓動無力，氣機升降失調，清陽不升，心脈失養(yǎng)，或由清陽不升而致頭暈、眼花甚至暈厥[14]。因此，老年OH合并冠心病氣虛血瘀證較多，治療應益氣活血通脈。生脈散和四物湯是心系疾病常用方劑。生脈散中人參大補元氣，麥冬潤肺養(yǎng)心陰，佐以五味子酸收，三藥相伍有益氣復脈、養(yǎng)陰生津之功，現(xiàn)代醫(yī)學中常用生脈散治療心血管疾病[15]。四物湯中川芎味辛，氣香竄，性溫，其力上升、外達，能引人體清氣上升，又能使重濁之氣下降，還可活血通絡、防止血液瘀滯，熟地黃、白芍偏于滋陰，川芎、當歸偏于活血，全方活血化瘀而不傷正，汪昂《醫(yī)方集解·理血之劑》有“凡血證通宜四物湯”。因此，以四物湯和生脈散為基礎，根據(jù)臨床癥狀酌情加減，對本病有重要的治療價值。

由于老年人血管逐漸硬化，大血管彈性纖維減少，交感神經(jīng)興奮性增強，使老年人收縮期血壓升高[16]。長期高血壓狀態(tài)使壓力感受器敏感度受損。當體位突然發(fā)生變化或服降壓藥后，血壓下降同時，部分活動少或長期臥床患者站立后均易出現(xiàn)OH，增加了此類患者缺血的危險性。冠心病與OH均涉及血管的改變，機體內存在BNP、hs-CRP等損傷因子水平變化[17]。OH患者在變換體位時會出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、心悸等，日常生活能力明顯降低，并可一定程度加重冠心病患者心功能下降的嚴重程度，導致患者喪失部分勞動能力。冠心病患者以動脈粥樣硬化和炎癥反應為病變基礎，BNP、hs-CRP是預測冠心病患者治療及預后的常用敏感指標[18]。本研究顯示，2組治療后LVEF升高，LVDD及血漿BNP、血清hs-CRP降低，且收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間降低，說明患者臨床癥狀及敏感指標均有明顯好轉，心功能和生活質量明顯改善，觀察組效果更佳。對照組總有效率為81.25%，低于觀察組的93.75%，說明生脈散合四物湯加減可提高老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者的療效。